Лапароскопічні операції при періампулярной пухлинах (холецістоеюностомія, гастроеюностомія)

До періампулярной пухлин відносяться пухлини головки підшлункової залози, дистального відділу загальної жовчної протоки, дванадцятипалої кишки і фатерова ампули. Найбільш часто зустрічається аденокарцинома головки підшлункової залози (85%). Оскільки більшість цих пухлин виявляють на дуже пізніх стадіях і тільки 20-40% з них РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ, хірургічне втручання в таких випадках зазвичай буває паліативним. У 70% пацієнтів відзначається безболевая жовтяниця, у 25% є стеноз вихідного відділу шлунка, і оперативне втручання, проведене з приводу цих симптомів, може поліпшити якість життя пацієнтів в їх останні місяці життя. Обмежена очікувана тривалість життя у пацієнтів з періампулярной пухлинами вимагає проведення остаточної операції з коротким періодом госпіталізації, низькою частотою післяопераційних ускладнень і мінімальною потребою в повторних втручаннях при прогресуванні захворювання. При жовтяниці і обструкції виходу з шлунка можуть бути зроблені відповідно жовчний і шлунковий шунти. Обидві ці операції можна провести ла- пароскопіческі або традиційним відкритим шляхом. Внаслідок того що хірурги стають більш досвідченими в лапароскопічної хірургії, лапароскопічні операції в даних ситуаціях більш привабливі, так як вони супроводжуються меншою кількістю випадків смерті і частотою послеопераціооних ускладнень в порівнянні зі стандартними відкритими операціями. Однак нововведення ендолюмінальной терапії, наприклад стентування жовчних шляхів і дуоденальне стентування, також вважаються визнаними альтернативними ендоскопічними методами, що мають додаткові переваги. Ця глава присвячена лапароскопічного паліативному лікуванню періампулярной пухлин.

Найважливіша умова для успішного проведення лапароскопічних операцій на органах шлунково-кишкового тракту - знання анатомічних взаємовідносин шлунка і дванадцятипалої кишки зі структурами, що знаходяться в печінково дванадцятипалої зв`язці. Анатомічно шлунок розділений на п`ять відділів - кардіальний відділ, дно, тіло, антральний відділ і воротар. Примітно, що істинно функціональним з них є тільки воротар. Інші відділи можна назвати умовними, вони служать лише для планування і проведення різних резекцій шлунка. Шлунок багато васкуляризована. Основні артеріальні судини - ліва і права шлункові артерії, які постачають кров`ю малу кривизну. Велика кривизна забезпечується кров`ю з лівої і правої шлунково сальникових артерій. Короткі шлункові артерії постачають кров`ю дно, а гастродуоденальні артерії - область воротаря. Венозні судини шлунка проходять паралельно артеріальним, а більшість вен шлунка спорожняється в систему ворітної вени. Однак необхідно знати, що вени, що збирають кров від шлунково-стравохідного співустя і кардії, формують колатералі з системою нижньої порожнистої вени. Анатомічної кордоном, використовуваної для ідентифікації воротаря, служить препілоріческом вена Мейо.

Загальний жовчний протік утворюється при злитті правого і лівого печінкових проток. Потрібно відзначити, що права печінкова артерія зазвичай проходить ззаду від загальної жовчної протоки, але попереду від правої ворітної вени. Сполучення міхура і печінкового проток зазвичай вважають початком загальної жовчної протоки. Позапечінкові портальні тріади знаходяться в товщі печінково-дванадцятипалої зв`язки. Жовчні протоки зазвичай проходять праворуч від печінкових артерій і наперед від комірних вен. Загальний жовчний протік розділений на супрадуоденальной, ретродуоденальную і інтрапанкреатіческое відділи. Загальний жовчний протік забезпечується кров`ю з дрібних гілок міхурово, печінкової і гастродуоденальної артерій. Вони з`єднуються і формують коллатеральную судинну мережу, яка проходить в положенні від 3 до 9 год умовного циферблата.

Дванадцятипала кишка - перший відділ тонкого кишечника, який знаходиться в основному ретропе- рітонеально. Вона складається з чотирьох відділів, перший і четвертий з яких розташовані інтраперітоне- ально. У тілі людини вона має характерну конфігурацію у вигляді С-петлі, яка починається відразу ж дистальніше воротаря і триває до зв`язки Трейтца. Усередині С-петлі дванадцятипалої кишки розташована головка підшлункової залози. Загальний жовчний і панкреатичний протік зливаються один
з одним і впадають в травний тракт у другому відділі дванадцятипалої кишки у вигляді фатеро- виття ампули.

Протяжність тонкої кишки становить ²/₅ відстані від зв`язки Трейтца до ілеоцекального клапана. Судини брижі, які виходять із верхньої брижової артерії, постачають худу кишку кров`ю, а венозний відтік здійснюється через верхню брижових вену в портальну венозну систему.

Лапароскопічної ЖОВЧНИЙ шунт

Спробу хірургічного паліативного лікування обструктивної жовтяниці, викликаної злоякісною пухлиною, роблять у пацієнтів з нерезектабельними (що виявляють при лапароскопії) періампулярной пухлинами, які мають задовільний загальний стан і очікувану тривалість життя від 3-6 міс. Також ця операція показана пацієнтам, що передують спроби неоперативного паліативного лікування яких не привели до успіху [6, 7]. Жовчний шунт може бути проведено у вигляді холедохоеюностоміі (ХДЕ), холецістоеюностомія (Гес) або холедоходуоденостомии (ХДД). Як альтернативний варіант лікування можна провести паліативну операцію Уиппла (Whipple) (панкреатікодуоденектомію). Паліативна панкреатікодуоденектомія характеризується підвищеним ризиком розвитку післяопераційних ускладнень, не має переваг у виживанні і зазвичай не рекомендується в такій ситуації. З лапароскопічної точки зору технічно найбільш проста Гес - це тип лапароскопічного жовчного шунта, який застосовують найчастіше, хоча є обмежені повідомлення про успіх лапароскопічної ХДЕ. Для успішного проведення Гес відстань від пухлини до соустя міхура і печінкового проток має бути більше 1 см.

До того ж в жовчному міхурі не повинно бути каменів і сполучення міхура і печінкового проток має функціонувати. Якщо є які-небудь сумніви в прохідності соустя міхура і печінкового проток, необхідно провести інтраопераційну холангіограмму. Існують дані, що дозволяють припустити, що в більшості випадків злоякісної біліарної обструкції це сполучення уражено пухлиною. Беручи до уваги відповідність пацієнта критеріям, необхідним для проведення Гес, Гес стає лапароскопічної операцією вибору при паліативному лікуванні злоякісної обструкції жовчних шляхів. Значущим недоліком вважають збільшення частоти пізніх додаткових втручань на жовчних шляхах після Гес в порівнянні з ХДЕ.

Існує багато нововведень в області ендолюмінальной терапії злоякісної обструкції жовчних шляхів, і ці методи багато в чому замінили традиційні хірургічні втручання як основу паліативного лікування періампулярной пухлин. Широке застосування розширюються металевих стентів знизило частоту виникнення рецидивних желтух. Однак ендоскопічні втручання в цілому мають тенденцію до підвищення частоти розвитку пізніх ускладнень в порівнянні з хірургічним втручанням.

лапароскопічна холецістоеюностомія

Обстановка операційної для проведення втручання з формування лапароскопічного біліарного шунта нагадує застосовується для лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном. Після установки пупкового порту для камери в лівому верхньому квадранті по среднеключичной лінії на 5-10см нижче реберної дуги встановлюють 5-міліметровий порт. 10-міліметровий порт вводять в лівому верхньому квадранті живота по передній пахвовій лінії у краю реберної дуги. На закінчення в правому верхньому квадранті (по передній пахвовій лінії у краю реберної дуги) встановлюють 12-міліметровий порт. Через надпупочной 5-міліметровий порт вводять в черевну порожнину м`який затискач для повного візуального огляду живота. Мета огляду - встановити наявність можливих пошкоджень в результаті введення троакара, а також патологію, що не виявлену раніше. Особливу увагу приділяють області, яка знаходиться навколо головки підшлункової залози і дванадцятипалої кишки. Якщо вважають, що обсяг пухлини великий і вона поширюється на дванадцятипалу кишку, можна одночасно провести формування шлункового шунта. Після того як встановлено, що холецістоеюностомія в даному випадку провести можна, знаходять зв`язку Трейтца, простежують тонку кишку і вибирають її дільниця, який підводять до дну жовчного міхура наперед від ободової кишки. Другий граспером вводять через порт в лівому верхньому квадранті, дно жовчного міхура обережно захоплюють граспером. Худу кишку і жовчний міхур зіставляють таким чином, щоб уникнути зайвого натягу. Через 12-міліметровий порт в правому верхньому квадранті вводять 5-міліметровий коагуляційний гачок, яким роблять маленький отвір на протівобрижеечном краї худої кишки, через яке потім введуть війська кінчик ендоскопічного степлера. Ентеротоміческое отвір розширюють за допомогою граспером. Аналогічним чином в області дна жовчного міхура формують холецістотоміческое отвір. Ентеротоміческое і холецістотоміческое отвір зіставляють. Граспером не знімають до тих пір, поки не буде успішно встановлено степлер. У черевну порожнину через 12-міліметровий порт вводять ендоскопічний степлер. Одну браншу степлера вводять в холецістотоміческое отвір. Далі вільну браншу степлера вводять в худу кишку через ентеротоміческое отвір. Степлер обережно закривають. Акуратно проводять огляд, щоб переконатися у відсутності випадкового потрапляння інших структур в область анастомозу і в правильному положенні і зіставленні структур. Використовуючи 2 затиску в портах над пупком і лівому верхньому квадранті, оглядають головку степлера і вільну частина тонкої кишки, щоб переконатися, що кишечник, жовчний протік або ободова кишка не потрапили в бранши степлера. Тільки після цього степлер пускають у хід. Потім степлер з обережністю видаляють, щоб не пошкодити лінію дужок. Після видалення степлера анастомоз розкривають за допомогою затиску. Лінію дужок перевіряють на безперервність і гемостаз. Анастомоз завершують за допомогою поперечного накладення дужок на що залишився дефект.

Післяопераційний ведення пацієнта

Дієту в післяопераційному періоді призначають відразу ж після відновлення перистальтики кишечника. Післяопераційний больовий синдром зазвичай виражений незначно.

лапароскопічної гастроеюностоміі

Звичайні симптоми у пацієнтів з періампулярной пухлинами - відрижка і блювота. З прогресуванням захворювання приблизно у 25% пацієнтів розвивається справжня механічна обструкція дуоденальної петлі. Після проведення кількох великих досліджень було показано, що профілактична гастроеюностомія має мінімальну смертність і частоту післяопераційних ускладнень, і був зроблений висновок про необхідність її застосування у даної групи хворих. Однак інші автори заперечують це положення, кажучи, що більшість пацієнтів з нерезектабельними періампулярной пухлинами помирають до того, як з`являться симптоми злоякісної обструкції жовчних шляхів або шлунка.

Лапароскопічну гастроеюностомію проводять профілактично під час первинної лапароскопії пацієнтам з нерезектабельними пухлинами і очікуваною тривалістю життя від 3 до 6 міс, якщо вони підходять для проведення даної процедури по загальному стану, або пацієнтам, у яких розвинулася клінічна картина стенозу вихідного відділу шлунка. Як було показано при інших лапароскопічних операціях, до переваг лапароскопії відносяться зниження післяопераційного дискомфорту і нетривала госпіталізація, що дозволяє вважати цю операцію процедурою вибору у окремих пацієнтів в підготовлених клініках. Необхідно відзначити, що є певний прогрес у процедурі ендоскопічного дуоденального стентування, яке, за окремими даними, супроводжується навіть більш короткою тривалістю госпіталізації і зниженим часом до початку перорального прийому їжі в порівнянні з лапароскопічним операціями, проте широкого поширення цей метод поки не отримав.

Після загальної анестезії встановлюють назогастральний зонд і катетер Фолея для мінімізації ймовірності пошкодження шлунка і сечового міхура під час введення троакара. Порт для камери - 10-міліметровий, його можна ввести супра-, інтра- і інфраумбілікально. Після створення адекватного пневмоперитонеума проводять експлоратівной лапароскопію. Якщо не відображено операція Уиппла, можна провести лапароскопічну гастроеюностомію. Решта троакари встановлюють під візуальним контролем. 12- і 5-міліметровий порти встановлюють у правому верхньому квадранті у вигляді рівнобедреного трикутника з передбачуваним місцем гастроеюностоміі в області його верхівки. Другий 5-міліметровий порт для першого асистента вводять в лівому верхньому квадранті.

Вибирають сегмент тонкої кишки таким чином щоб уникнути перекручення брижі, щоб він діставав до передньої поверхні шлунка без натягу. Після вибору сегмента тонкої кишки орієнтацію тонкої кишки і шлунку підтримують за допомогою накладення якірних швів під візуальним контролем. Серозно-м`язові шви накладають на стінку шлунка і дванадцятипалої кишки і виводять з черевної порожнини назовні через передню черевну стінку. При цьому використовують пряму голку і затиск або провідник для голки. Ці навідні шви необхідно накласти, по крайней мере, на відстані 6 см в сторону, щоб можна було сформувати гастроеюностому з широким просвітом. Шви натягують таким чином, щоб розправити шлунок і дванадцятипалу кишку для їх адекватного зіставлення. За допомогою електрокоагулятора проводять гастротомію і ентеротомію. Кожен з цих розрізів повинен бути досить великим для введення бранши ендоскопічного степлера. Через 12-міліметровий порт проводять ендоскопічний степлер. Одну його браншу обережно вставляють в гастротомію, а іншу - в еюнотомію. Пристрій приводять в дію стільки раз, скільки виявиться необхідним, щоб отримати анастомоз довжиною 60-90 мм. Частину ентеротоміческое отвори можна закрити за допомогою ендоскопічного степлера або швів (ручного шва або автоматичного зшиває пристрої). В якості альтернативи можна сформувати весь анастомоз за допомогою ручного шва.

Післяопераційне ведення пацієнтів

Пацієнтам з ознаками значного парезу шлунка або значного його розширення внаслідок стенозу вихідного відділу, можливо, доведеться залишити назогастральний зонд до тих пір, поки функція шлунка не відновиться. Як при будь-лапароскопічної операції, післяопераційні болі зазвичай виражені помірно.

Лапароскопічна хірургія продовжує розвиватися, хірурги стають більш досвідченими, а технічні нововведення дозволяють досліджувати нові методики. Пацієнтам з обмеженою очікуваною тривалістю життя, наприклад з нерезектабельними періампулярной пухлинами, мінімально інвазивна хірургія дозволяє знизити пов`язані з втручанням смертність і частоту післяопераційних ускладнень в порівнянні з відкритими операціями. Для пацієнтів, тривалість життя яких вимірюється місяцями, ці переваги мають величезну важливість.