Ендоскопічні шов

поява у хірургів можливості оперувати за допомогою лапароскопічних технологій поставило перед ними питання про те, як же тепер лігувати судини і тканини, як їх прошивати і зшивати? На перший погляд питання звучить досить безглуздо, але, тим не менш, в умовах нової оперативної техніки він представляє серйозні труднощі. У чому ж проблема?

По-перше, перев`язати судину за звичною хірургам методикою в лапароскопічних умовах просто неможливо! Відповідно довелося шукати нові альтернативи. З одного боку, це усувається значно ширшим застосуванням електрокоагуляції, до якості якої пред`являються все більші й більші вимоги. З іншого боку, при значному діаметрі судини доводиться застосовувати клипирование.

По-друге, прошити структуру або зшити щось разом представляється в лапароскопічної хірургії вельми скрутним Хоча технічно цього відносно легко навчитися і обмежень для накладення шва в порівнянні зі звичайними операціями майже немає, ця процедура потребує значно більше часу В зв`язку з цим виникає досить несподівана проблема: зшити можна все так же, як і при рутинній техніці, але це займає необгрунтовано тривалий проміжок часу Найпростіша операція розтягується на багато годин, стаючи просто небезпечною для хворого і стомлюючої для хірурга.

Який же з усього цього був знайдений вихід?

• Перш за все застосування ручного шва тільки при відсутності або небажаності альтернативних методів.
• Обмеження кількості накладених за одну операцію швів до декількох штук.
• Максимальне використання безперервного шва.
• Застосування механічного ниткового або скреперні шва.
• Використання зшивачів, особливо для накладення анастомозів.

Перш, ніж приступити до розгляду варіантів ручного шва, розглянемо альтернативні варіанти, які застосовуються в ендоскопічної хірургії

кліпування

У хірургічній практиці протягом багатьох років застосовуються інструменти, які накладають в срібні, сталеві, танталові і титанові кліпи. Зараз перші три матеріали для кліпсів практично не застосовуються, зберігши лише історичне значення, так як титан має переваги і добре зарекомендував себе в практиці. Спочатку кліпапплікатори випускалися однозарядними сталевими інструментами, за формою нагадують затискачі. У вісімдесяті роки фірми "Auto Suture", "Ethicon" та інші почали випускати одноразові багатозарядні кліпапплікатори - автомати, які істотно полегшили і прискорили роботу ними і, відповідно, розширили сферу їх застосування. Форма кліпів і характер їх внутрішнього рельєфу (насічки поперечні і поздовжні смуги) значно підвищили надійність фіксації їх в тканинах і надійність гемостазу.

Відео: УЦІМТ Тренінг Лапароскопия верхніх сечових шляхів

Крім того, останнім часом з`явилися автоматичні кліпапплікатори, які накладають кліпи з розсмоктується синтетичного матеріалу "полисорб".

Розвиток ендоскопічної хірургії не привело до розвитку нової групи інструментів, були просто модифіковані вже добре відомі і перевірені практикою аплікатори для використання в умовах запровадження додаткових мит в троакар при ендоскопічних операціях. Першими кліпапплікаторамі, виготовленими для ендоскопічних операцій, були сталеві однозарядні інструменти. Вони знайшли широке застосування, особливо на ранніх етапах розвитку телехірургії. Однак вони мають недоліки - подовження часу операції при перезарядці, втрата кліпів і багато іншого. Це стимулювало розробку одноразових автоматичних кліпапплікаторов з зарядом до 20 кліпів в кожному ( "Auto Suture", "Ethicon"). Ці інструменти дозволили полегшити і прискорити роботу хірурга, а при появі більш складних втручань, де необхідно серійне і багаторазове накладення кліпів, виявилися просто незамінні. Останнім часом з`явилася інформація про розробку нового покоління сталевих кліпапплікаторов-автоматів зі змінними касетами ( "Ендомедіум", "Auto Suture").

Застосування кліпапплікаторов має деякі особливості в порівнянні зі звичайним лігуванням. Перш за все це необхідність накладення, як мінімум, двох кліпів на ті структури, які зазвичай перев`язуються однією лігатурою (наприклад, міхуреві артерія і проток). Крім того, треба уникати накладання одного кліпу на інший і з обережністю користуватися електрокоагуляцией в зоні накладення кліпу.

Механічний односкобочний шов. Розвиток ендоскопічної хірургії зажадало розробки принципово нового класу зшивачів, здатних фіксувати сітчасті трансплантат до м`язово-апоневротическим і надкостнічние утворень. Спочатку вони призначалися для герніопластики сіткою, надалі діапазон їх застосування розширився фіксацією органів (наприклад, ректопексія), ушиванием рани очеревини і, нарешті, зшиванням органів і ушиванням ран порожнистих органів (закриття рани труби матки при ектопічної вагітності, ушивання отвори в анастомозі при апаратному шві).

Відео: Студентська олімпіада з техніки хірургічного шва

зшиваючі апарати

Сам по собі механічний шов в хірургії відомий досить давно Перші зшиваючі апарати були винайдені ще на початку століття, але широке застосування в нашій країні знайшли тільки в 50-і роки в зв`язку з розробкою цілої серії вельми практичних вітчизняних моделей. Однак в подальшому розвиток нових хірургічних технологій застосування механічного шва загальмувалося, в той час як на Заході вони пережили друге народження. На початку 60-х років фірма "Auto Suture" закупила радянські патенти на всі види зшивачів і на їх основі створила принципово нове покоління зшивачів, які зробили переворот в ідеології практичного застосування механічного шва. Аналогічні апарати випускаються фірмою "Ethicon", США На жаль, зміни, що відбулися в західній хірургії в області використання механічного шва за останні десятиліття, недостатньо застосовувалися вітчизняними хірургами і тільки останнім часом починають ставати предметом використання в обмеженому числі лікувальних установ. Перш за все це апарати іншого класу надійності: вони нетравматичность (НЕ розчавлюють тканини) і всі їхні функції автоматизовані. Апарати забезпечені спеціальними знімними касетами, заряджає на заводі під суворим контролем скріпками з самого прогресивного матеріалу - титану. Всі касети розраховані на накладення дворядного шва, навіть касети до циркулярним і лінійним апаратів для накладення анастомозів (типу НЖК). Апаратами зручно працювати однією рукою, що підвищує точність аплікації. Ці та багато інших закладені в апаратах технічні новинки і автоматичні функції дозволяють принципово змінити техніку операції. Найбільш простий для сприйняття тезу - це можливість надійного накладення анастомозів дворядним швом, що не вимагає додаткового зміцнення ручним швом. Другий, більш складний для сприйняття тезу - теорія відкритого механічного шва. Конструктивні особливості апаратів дозволяють перетнути (відсікти) орган без подальшої перитонизации механічного шва. Наприклад, у традиційній хірургії після відсікання шлунка від дванадцятипалої кишки слід занурення механічного шва в кисетний або полукісетние шви, тобто так зване формування кукси дванадцятипалої кишки. Застосування сучасних апаратів з усіма їх автоматичними функціями і надійністю дозволяє відмовитися від проведення цього етапу застосування відкритого механічного шва дозволило в рутинній хірургії істотно скоротити час оперативного втручання та уникнути зайвої деформації органів, в ендоскопічної же хірургії значення цього прийому важливіше, так як це єдина можливість проводити операції з перетином органів

До початку 90-х були неможливі ніякі ендоскопічні операції з резекцією органів і накладенням анастомозів. Однак вже до 1990 року фірмою "Auto Suture" був розроблений апарат Endo-GIA-30, який послужив родоначальником арсеналу ендоскопічних зшивачів.

Відео: Шов після кесарева розтину. Нитки в матці. видалення

Однією з важливих особливостей ендоскопічних зшивачів виявилася необхідність накладення НЕ дворядного, а трирядного шва - для більшої надійності в зв`язку з труднощами візуального контролю за швом під час ендоскопічних операцій. Крім того, дуже важливим для ендоскопічної хірургії виявилося властивість зшивачів перетинати раніше накладену лінію механічного шва.

Це властивість дозволило у відкритій хірургії прискорити і спростити втручання, а в ендоскопічної хірургії виявилося незамінним прийомом при виконанні найскладніших етапів операції.

шовний матеріал

Ми цілеспрямовано почали аналізувати використання шовного матеріалу в ендоскопічної хірургії в останню чергу, не дивлячись на те, що у відкритій хірургії він займає поки, безсумнівно, лідируюче місце. Розвиток спеціальних інструментів і зшивачів для ендоскопічної хірургії знижує потребу у використанні шовного матеріалу все більше і більше. В ендоскопії використовується різний шовний матеріал (шовк, кетгут, сучасні розсмоктуються синтетичні матеріали типу "полисорб"), але особливе значення набувають голки і "системи доставки" їх.

Відео: Корлі. Ендоскопічна хірургія (артроскопія плечового суглоба)

Голки для ендоскопічної хірургії відрізняються від загальноприйнятих. Голки розміром більше 16 мм і кривизною 1/2 кола не проходять через троакар діаметром 10 мм. Звичайні голки дають виражені відблиски, порушуючи хід теле- операційного втручання, і для уникнення цього негативного ефекту вони мають покриття антивідблиску - чорніння. За формою голки бувають напівкруглі (невеликого розміру), прямі і лижеобразние, що знайшли найбільше поширення в даний час. Необхідно відзначити, що в умовах двовимірного телезображення користування напівкруглої голкою утруднено через порушення просторового сприйняття хірурга і незручностей роботи з голкотримачі, прямі і лижеобразние голки мають в цій ситуації істотні переваги.

Системи доставки є спеціальні пристосування, поява яких пов`язана зі специфікою ендоскопічних втручань - необхідністю проводити їх через троакар, зберігаючи при цьому герметичність черевної порожнини Система доставки виготовлений зі спеціального трубчастого перехідника, в який може вводитися петля або голка і який одночасно адаптує діаметр штовхача до діаметру троакара Сам же штовхач вдає із себе порожній циліндр, в надпіленний хвостовий кінець якого упаяний кінець шовного матеріалу.

Системи доставки застосовуються тільки для екстракорпорального шва, будучи більш зручними, ніж різні штовхачі, лопатки.

Системи доставки також є невід`ємною частиною спеціальних, попередньо зав`язаних в заводських умовах петель (хірургічний краватку), які знайшли широке застосування для лігування і перев`язки анатомічних структур під час ендоскопічних операцій.

Екстракорпоральний шов застосовується найчастіше при зшиванні анатомічно досить міцних структур при найменшої імовірності се прорізання в момент затягування вузла Застосовується зазвичай довга нитка на атравматической голці. Стандартна довжина - 120 см. Бажано мати шовний матеріал на системі доставки, при відсутності останньої можна користуватися різними варіантами штовхачів. Вузол зав`язується зовні по типу змінного "рибальського" вузла і різних його варіантів. При відсутності системи доставки можна накладати і звичайний квадратний вузол в два прийоми, затягуючи його штовхачем.

При наявності більш ніжних анатомічних структур або при неможливості використовувати екстракорпоральний шов можна застосовувати внутрішній, так званий інтракорпорального шов. Шовний матеріал, спеціально випускається для цих цілей, має стандартну довжину 18 см. Існує безліч способів зав`язування такого вузла, треба тільки пам`ятати про те, що це повинен бути добре нам відомий аподактильної шов, найбільш проста і поширена методика. Якщо згадати тезу про те, що при необхідності накладення декількох швів треба максимально прагнути до використання безперервного шва, ми хочемо звернути особливу увагу на спеціальний шовний матеріал, що випускається для цієї мети. На його кінці, протилежному голці, він має заводським чином підготовлену петлю. Просмикуючи перший шов в цю петлю і потім її затягуючи, хірург отримує можливість максимально прискорити накладення безперервного шва, так як йому доводиться зав`язувати вузол всього один раз в кінці шва одним із способів.

І на закінчення опишемо новітню методику ручного механічного шва, буквально за останні місяці перевернула уявлення не тільки про ендоскопічному шві, а й взагалі про шві в хірургії

Протягом багатьох століть хірурги в своїй роботі використовують ручний шов. Змінюються погляди, підходи, шовні матеріали, голки, інструменти. Але ніколи не змінювалася техніка прошивання тканини, затиснути голку в інструмент, проколоти тканина, знову перехопити інструментом, і знову затиснути в інструмент ... Ніхто ніколи не замислювався саме про цей етап роботи. Хоча останнім часом, особливо з розвитком лапароскопічної хірургії та появою техніки ручного шва при лапароскопічних операціях, ідея витала в повітрі. Саме цю ідею розвинула Хірургічна корпорація США: звести весь процес прошивання тканини, перехоплювання голки і її нової фіксації в голкотримач в один рух

Інструмент для накладання ендоскопічного шва Endo-Stitch (Ендо-стич), випущений "Auto Suture", це як би два голкотримача на одній рукоятці. Інструмент призначений для лапароскопічної хірургії, коли операційне иоле звужене до декількох сантиметрів, немає широкого доступу і хірург обмежений у свободі маніпуляцій в той час, як важливо економити кожен рух. Ідея, закладена в інструменті, настільки проста, що не вимагає складних описів і пояснень.

Робоча частина має вигляд звичайного затиску з тією лише різницею, що кожна з бранш є окремим иглодержатель. Перед початком роботи спеціальна голка поміщається в одну з бранш і фіксується в ній одним рухом важеля-покажчика. Далі інструмент поміщається на тканину, і бранши стискаються. При цьому голка перехоплюється з однієї бранші в іншу за допомогою знову ж одного руху важеля-покажчика, після чого бранши розпрямляються і голка простягається через тканину, протягуючи за собою нитку. Вузол зав`язується також в два рухи, адже є можливість взяти голку іншої браншей, попередньо перехрестивши кінці нитки.

Інструмент призначений як для вузлового, так і для безперервного шва, в тому числі з нахлестом, все залежить від довжини нитки, а вона буває двох розмірів - 18 або 120 см.

Інструмент Endo-Stitch, очевидно, знайде найширше застосування, адже він особливо зручний в важкодоступних місцях, наприклад, при лапароскопічної фундопликации, де особливо перші кілька швів представляють найбільшу складність. Хороший він і при ушивання очеревини, консервативної міомектомії, герніопластики, а також при лапароскопическом накладення анастомозів. Принцип накладеного цим апаратом шва теоретично відповідає принципам одиночного і безперервного інтракорпорального шва.

Техніка та ідеологія шва в лапароскопічної хірургії відрізняються від рутинної і знання деталей усього розмаїття застосувань різних швів і апаратів істотно розширюють лікувальні можливості хірурга, що виконує мініінвазивне втручання.