Ендоскопічна хірургія - загальні питання

Ендоскопічна хірургія - новий і специфічний розділ хірургії, в якому є безліч нюансів.

Підбір хворих для ендохірургіческіх операцій надзвичайно важливий, особливо в період освоєння лікарем нової технології. Не менше значення має ретельність передопераційного обстеження, так як на цьому етапі можна запобігти багатьом ускладнення.

кожен хірург повинен розуміти, що протипоказання до відеоендоскопічної операції відносні. В першу чергу від рівня підготовки фахівця, його особистого досвіду у виконанні таких операцій і оснащеності операційної. Наприклад, ожиріння III-IV ступеня у хворого з гострим холециститом не прислужиться протипоказанням, якщо хірург виконав понад 100 лапароскопічних холецистектомій. Якщо той же хірург для своєї першої лапароскопічної геміколектомії підготує хвору з ожирінням, то лапароскопічний варіант буде абсолютно протипоказаний.

Ендоскопічна хірургія пред`являє жорсткі вимоги до обстеження і точності діагнозу. Це пов`язано з такими об`єктивними особливостями ендохірургіі, як двомірне зображення, обмежений огляд і неможливість мануальної пальпації органів. Наприклад, при підготовці до відкритої холецистектомії підозра на холедохолітіаз не вважають абсолютним показанням до дооперационной ретроградної олангіопанкреатографіі, так як під час операції холангиография, мануальное обстеження і ревізія ОЖП дозволять уточнити діагноз. При підготовці до лапароскопічної холецистектомії стан ВЖП до операції повинно бути вивчено досконально, так як лапароскопічна холедохолітотомія - Складна і тривала процедура, що вимагає спеціальної підготовки. Те ж можна сказати про підготовку до геміколектомії (наприклад, при раку спадного відділу товстої кишки). При відкритій операції локалізацію пухлини можна уточнити пальпаторно. Під час лапароскопічної геміколектомії для точного вибору рівня резекції та обсягу лімфаденектомії хірург повинен точно представляти локалізацію пухлини. Тому доопераційне обстеження на відміну від підготовки до відкритої операції не може обмежитися колоноскопією, а має бути доповнене ірігоскопії.

Супутні захворювання серцево-судинної і дихальної систем повинні бути виявлені та обговорені спільно з терапевтом і анестезіологом. Мала травматичність ендохірургіі може обернутися великим ризиком для пацієнта, наприклад через небажаних наслідків пневмоперитонеума.

Хірург завжди, особливо при освоєнні нових методик, повинен критично оцінювати свої можливості, співвідносячи їх з потенційною небезпекою для пацієнта і ризиком ускладнень.

СТРУКТУРА ОПЕРАЦІЙНОЇ ДЛЯ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ХІРУРГІЇ

Розташування пацієнта на операційному столі залежить від виду втручання і способу його виконання (відкритого або ендохірургіческого). Неправильне розташування хворого може перетворити просту операцію в складну процедуру, болісну для хірурга і небезпечну для пацієнта. Тому операційний стіл повинен бути мобільний і легко керований.

Потреба в зміні положення тіла нерідко виникає під час самої операції, тому хворий повинен бути надійно фіксований до операційного столу. Кінцівки слід закріпити, але так, щоб це не заважало роботі операційної бригади.

Основна мета зміни положення хворого - додання об`єкту операції верхнього положення в просторі, тоді сила тяжіння відводить суміжні органи в сторону. Більшість лапароскопічних операцій виконують в положенні хворого на спині з опущеним або піднятим головним кінцем. Першу позицію зазвичай застосовують при операціях на нижньому поверсі черевної порожнини і органах малого тазу, другу - при операціях на верхньому поверсі черевної порожнини. Нерідко необхідно нахилити хворого на лівий або правий бік на 20-30 °. Наприклад, при лапароскопічної апендектомії для того, щоб полегшити доступ до сліпій кишці, хворому надають положення Тренделенбурга і повертають стіл на лівий бік. Великий сальник і петлі кишечника зміщуються вниз, а сліпа кишка, фіксована в клубової ямці, займає верхнє положення в черевній порожнині.

Освітленість в операційній надзвичайно важлива для успішного виконання операції. Прямий і навіть відбитий сонячне світло істотно погіршує якість зображення на моніторі і може звести нанівець переваги будь-який, навіть самої досконалої відеосистеми. Тому вікна слід затемнити, використовуючи жалюзі або темну плівку.

Відео: Загальні питання торакальної хірургії

Операційна бригада складається з хірурга, одного-двох асистентів (один з них - оператор камери), операційної сестри і анестезіолога з помічником. Постійний склад бригади дозволяє скоротити час операції і підвищити її безпеку.

Оператор камери. Координація між хірургом і оператором камери має стратегічне значення для успішного результату втручання і профілактики ускладнень. Будь-які маніпуляції в порожнині виконують під візуальним контролем: введення всіх троакаров, крім першого, введення і витяг інструментів, фіксація і звільнення органів, тракція і протівотракція, розсічення і коагуляція тканин, накладення кліпс і прошивання апаратом, туалет, санація порожнини і установка дренажів.

Операційна сестра. Повинна розбиратися в пристрої обладнання, починаючи з правил включення відеосистеми і закінчуючи збігом номерів на деталях інструментів. У операційній сестри повинна бути повна готовність до негайного переходу до відкритої операції, включаючи набір інструментів, ретрактори і шовний матеріал. Така ситуація виникає при неможливості виконати операцію закритим способом через вираженого передаються статевим шляхом або перифокальною інфільтрації тканин або при виникненні інтраопераційних ускладнень (наприклад, кровотечі або пошкодженні полого органу).

СТВОРЕННЯ ПОВ`ЯЗАНІ З ПРОСТОРУ ДЛЯ ЕНДОСКОПІЧНОЇ ОПЕРАЦІЇ

Операції роблять в обмеженому замкнутому просторі - черевної або плевральної порожнини. Це простір хірург створює одним із таких способів: накладення пневмоперитонеума або підняття черевної стінки.

Вибір газу для створення пневмоперитонеума

У черевну порожнину вводять вуглекислий газ, закис азоту, повітря операційної, інертні гази - гелій, аргон. Кисень не використовують через небезпеку вибуху під час роботи з високочастотної електроенергією.

Вуглекислий газ. Перевагу віддають вуглекислого газу, який недорогий, доступний, швидко всмоктується очеревиною, не підтримує горіння, нешкідливий для персонажа, швидко розчиняється при попаданні в кровоносне русло. Його недолік - здатність викликати серцеву аритмію та ацидоз у пацієнтів із серцево-легеневими захворюваннями.

Закис азоту широко використовували в епоху діагностичної лапароскопії. Вона дає аналгезуючий ефект, менше всмоктується очеревиною, ніж вуглекислий газ, доступна і недорога. Однак цей газ підтримує горіння, тому непридатний при операціях, що вимагають електрохірургічного або лазерного впливу.

Повітря операційної в порівнянні з вуглекислим газом дає велику задимленість і гірше розчиняється в крові, що збільшує потенційну небезпеку газової емболії. Повітря завжди містить вологу, яка конденсується на клапанах інсуффлятора, знижуючи надійність, електробезпека і довговічність приладу.

Відео: Кругова ендоскопічна підтяжка обличчя. Ельчин Мамедов (+18)

Інертні гази позбавлені багатьох з перерахованих вище недоліків, однак дороги і важкодоступні.

анестезія

Певні моменти початку операції безпосередньо пов`язані з видом анестезії, від якої багато в чому залежить безпека введення голки Вереша та першого троакара. У лапароскопічної хірургії використовують як місцеву, так і загальну анестезію.

а. Місцева інфільтраційна анестезія розчином новокаїну з традиційною премедикацией допустима тільки для виконання діагностичної лапароскопії тривалістю 5-10 хв. У момент накладення пневмоперитонеума хворий знаходиться в свідомості. Напружуючи на прохання лікаря черевну стінку, пацієнт допомагає безпечно ввести голку Вереша і троакар. Зазвичай пацієнти задовільно переносять роздування черевної порожнини. При розширенні обсягу втручання необхідне загальне знеболювання.

Відео: Чи потрібна операція при тиреотоксикозі?

б. Загальна внутрішньовенне знеболювання застосовують при діагностичної та оперативної лапароскопії, частіше в гінекології, при невеликих за обсягом і тривалості (20-30 хв) операціях у молодих пацієнтів (наприклад, для виконання лапароскопічної стерилізації або адгезіолізіса). Ці операції слід починати під місцевою анестезією при збереженій свідомості хворого. Внутрішньовенний наркоз додають після накладення пневмоперитонеума і введення першого троакара. В іншому випадку без допомоги пацієнта і при відсутності релаксації, що дозволяє безперешкодно підняти черевну стінку, сліпа пункція може бути складною і небезпечною.

в. Інтубаційний наркоз зі штучною вентиляцією легень найбільш зручний для управління глибиною анестезії та контролю за станом життєво важливих функцій пацієнта. Миорелаксация дозволяє вільно пунктировать черевну стінку і робити операцію при невисокому внутрибрюшном тиску. Цей вид анестезії найбільш поширений в ендохірургіі.

Механічне підняття черевної стінки

Альтернативний пневмоперитонеуму спосіб створення простору - механічне підняття черевної стінки за допомогою різних пристроїв (лапароліфтінг). Цей метод отримав не зовсім точне, але усталене назва безгазової лапароскопії.

Недоліки пневмоперитонеума не залучали уваги хірургів в епоху діагностичної лапароскопії, коли операція тривала не більше 15-20 хв. Радикальні лапароскопічні операції вимагають більшого часу, при цьому стає неможливо ігнорувати гемодинамічні, дихальні та інші наслідки напруженого пневмоперитонеума.

У міру розвитку ендохірургіі показання до малотравматичним операціями були розширені: їх стали застосовувати у пацієнтів похилого віку, які страждають захворюваннями серцево-судинної, дихальної систем. Саме для цієї категорії хворих надзвичайно важлива рання активізація і швидка реабілітація в післяопераційному періоді. Однак саме у них напружений пневмоперитонеум небезпечний розвитком важких ускладнень: інфаркту міокарда, серцево-судинної і дихальної недостатності, ішемії внутрішніх органів, флеботромбоза і емболії легеневої артерії. Ризик ускладнень зростає у пацієнтів зі зниженим кардіопульмональний резервом і при тривалості операції більше 2 ч. Тому саме цієї категорії хворих показані лапароскопічні операції без накладення пневмоперитонеума.

Першим механічне підняття черевної стінки для огляду внутрішніх органів застосував Дмитро Отт в 1901 р Черевну стінку піднімали кульовими щипцями. Органи малого тазу оглядали через кольпотоміческое отвір. За наступні 7 років Отт і його учні - Г.П. Серёжніков і В.Л. Якобсон - виконали близько 2000 таких процедур, названих автором вентроскопіей.

Існує два принципово різняться варіанти підйомника:

підйомник, що вводиться в товщу передньої черевної стінки;
підйомник, що вводиться під очеревину.

У США найбільш популярний механічний підйомник, що складається з двох пластин, розсовує у вигляді кута після введення в черевну порожнину. Тракцию створюють «механічною рукою», фіксованої до операційного столу.

У Росії перший підйомник черевної стінки розроблений і апробований в 1995 р НПФ «Ендомедіум».

а. Переваги безгазової лапароскопії:

Відсутність гемодинамічних, дихальних і метаболічних розладів, пов`язаних з пневмоперитонеума і адсорбцією вуглекислого газу.
Відсутність прямих ускладнень пневмоперитонеума (газова емболія, пневмоторакс, пневмомедиастинум, підшкірна емфізема, біль у плечі).
Відсутність необхідності в інсуфлятор.
Відсутність незручностей, пов`язаних з підтриманням герметичності черевної порожнини.
Можливість використання більш простих, надійних і дешевих інструментів для відкритої хірургії.

б. Недоліки безгазової лапароскопії:

Форма простору нагадує усічену піраміду, на відміну від простору у вигляді небесного купола, який формується при накладенні пневмоперитонеума.
Пристрій для безгазової лапароскопії піднімає один або два з чотирьох квадрантів черевної стінки.
Експозиція у огрядних хворих утруднена.

в. Показання до безгазової лапароскопії включають супутні захворювання серцево-судинної, дихальної систем:

Серцево-судинна недостатність.
ІХС і гіпертонічна хвороба 2-3 ступеня.
Інфаркт міокарда в анамнезі.
Порок серця.
Перенесені операції на серці.
Обструктивні захворювання легенів.

м Техніка безгазової лапароскопії:

При використанні підйомника тракцию створюють за рахунок двох металевих пластин дугоподібної форми, введених підшкірно. Пластини фіксують до кронштейну, укріпленого на операційному столі.

Черговість дій:

(1) Намічають точки введення дуг на відстані 12-14 см одна від одної в передбачуваній зоні операції.

(2) В намічених точках надсекают шкіру на 5-6 мм.

(3) Через розрізи підшкірно до упору вводять металеві пластини, фіксують їх до підйомника.

(4) Черевну стінку піднімають вгору на 5-6 см так, щоб вона утворила своєрідний конус, простір усередині якого дозволить виконати операцію.

(5) Параумбілікально розсікають черевну стінку і вводять перший троакар з відкритим краном газоподачі. Після вирівнювання внутрішньочеревного і атмосферного тиску через троакар вводять лапароскоп і оцінюють простір, що утворився. При його недостатні розміри черевну стінку піднімають вище до отримання бажаної панорами.

(6) Наступні троакари вводять в типових точках. Операції при мінімальному тиску

Лапароскопічні операції, що виконуються під мінімальним тиском в черевній порожнині, поєднують переваги і недоліки традиційної і безгазової техніки. Тиск підтримують на рівні 3-5 мм рт.ст. Оператор камери злегка піднімає черевну стінку за перший троакар. Таке низький тиск практично не впливає на дихання і гемодинаміку. Поєднання механічного підйомника черевної стінки з мінімальним внутрішньочеревним тиском дозволяє розправити діафрагму, оглянути бічні канали черевної порожнини і поліпшити огляд. При виконанні лапароскопічної холецистектомії при мінімальному тиску іноді необхідно через додаткові доступи ввести два 5-міліметрових ретрактора для відведення дванадцятипалої кишки і лівої частки печінки. Лапароскопічні операції при мінімальному тиску в Росії розробляє Л.Н. Чугунов.

Відеопанорами І ВСТУП ІНСТРУМЕНТІВ

Через перший троакар в черевну порожнину вводять лапароскоп. Перед цим для видалення слідів дезінфікуючих речовин оптику (лінзу і окуляр) слід ретельно протерти вологою і сухою серветками. Відразу після введення в черевну порожнину лапароскоп пітніє. Замість чіткого контрастного зображення хірург бачить розпливчасті, невизначені контури органів. Чи не витягуючи інструмент назовні, м`яким фарбує рухом необхідно протерти оптику про великий сальник, стінку кишки або печінку. Через 30-40 с оптика зігрівається до температури тіла. Запотівання можна запобігти, попередньо зігрів лапароскоп, помістивши його на 20-30 с в банку з фізіологічним розчином при температурі 50-60 ° С.

Хірург може пересувати оптику в трьох напрямках.

По колу підстави уявного конуса, вершина якого - точка проколу. На діагностичному етапі лапароскопії таким чином оглядають все 6 секторів черевної порожнини.
Вперед і назад в просвіті троакара. Це рух наближає і видаляє об`єкт від лапароскопа, відповідно змінюючи його розміри на екрані монітора.
Навколо поздовжньої осі лапароскопа, що важливо при використанні бічній оптики.

Комбінуючи руху оптики в трьох напрямках, хірург оглядає необхідні відділи черевної порожнини. Повноцінної ревізії допомагає також зміна положення тіла хворого.

До операції вибирають розміри необхідних троакаров з урахуванням того, що діаметр 10 мм залишає хірурга велику свободу у виборі інструментів.

Перед введенням другого і наступних троакаров, пальпіруя черевну стінку зовні, вибирають місце для пункції. Уникають зони розташування спайок і внутрішніх органів. Для профілактики пошкодження судин підшкірної жирової клітковини в точках введення наступних троакаров проводять діафаноскопію - черевну стінку зсередини висвітлюють лапароскопом. Все троакари, крім першого, вводять в черевну порожнину під візуальним контролем. Тканини черевної стінки проколюють в косому напрямку до об`єкта операції. Відеозображення місця пункції очеревини, переміщаючи лапароскоп, мають у своєму розпорядженні в верхньому кутку монітора. Напрямок руху троакара, видиме на моніторі, має збігатися з діагоналлю екрану. Це створює велику перспективу для руху інструменту в момент проколу черевної стінки. Так само, під контролем зору, вводять ендохірургічні інструменти, що не перекрещивая їх в операційному полі по ходу операції. Описана техніка прямого проколу черевної стінки інструментом без використання троакара. Будь-які переміщення інструментів (тракція, протівотракція) і маніпуляції з ними (захоплення стінки органу або звільнення його, перетин або кліпування структур) виробляють строго під контролем зору. Так само встановлюють дренажі, витягають інструменти і троакари в кінці операції.

Безпека і потенційні можливості ендохірургіі були розширені з появою 30 ° лапароскопа. Цей інструмент дозволяє хірургу частково подолати обмеження двомірного простору, оглядаючи об`єкт операції.

Більшість хірургів віддають перевагу «дворучний» техніці, коли в правій руці тримають основний (ножиці, диссектор, аплікатор), а в лівій - допоміжний (зажим, ретрактор) інструмент. В цьому випадку камеру і лапароскоп довіряють асистенту.

ТЕХНІКА РОЗТИНУ, З`ЄДНАННЯ ТКАНИН І ГЕМОСТАЗ У ЕНДОСКОПІЧНОЇ ХІРУРГІЇ

Успішне виконання будь-якої, в тому числі і ендохірургіческой, операції вимагає послідовності дій. Основні з них - експозиція, тракція, розсічення тканин, гемостаз і з`єднання тканин.

Експозиція - створення сприятливого доступу до тканин, що дозволяє виконувати на них ті чи інші хірургічні маніпуляції: розсічення, гемостаз і накладення шва. У відкритій хірургії для цього застосовують Ранорозширювачі, дзеркала, гачки, ретрактори або мануально відводять прилеглі органи від об`єкта операції.

Тракция і протівотракція. Препаровка, розсічення, ушивання і гецостаз в хірургії ефективні і безпечні лише в тому випадку, якщо тканини фіксовані між двома точками, розтягнуті і знаходяться в нерухомому стані.

Цього досягають створенням тракції і протівотракціі, тобто тяги і протівотягі. Можливі три варіанти.

Перетинаються тканини фіксовані в двох протилежних точках і натягнуті природним чином (наприклад, площинні спайки між печінкою і діафрагмою). Печінка під дією сили тяжіння прилягає до задньої черевної стінки (тракція), а діафрагма піднята вгору за рахунок напруженого пневмоперитонеума (протівотракція). Хірурга залишається ножицями розсікти натягнуті тканини.

Перетинаються тканини фіксовані лише в одній точці. Для їх розтину необхідно створити натягнення (наприклад, великий сальник, припаяний до стінки жовчного міхура). Затиск, накладений на пасмо сальника, створює тракцию в каудальному напрямку. Жовчний міхур і нерухома печінку забезпечують протівотракцію в краніальному напрямку. Пасмо сальника перетинають електрохірургічним гачком або дисектор.

Орган вільно переміщається в порожнині, не маючи жорсткої фіксації. Для препарування тканини необхідно розтягнути між двома зажимами. Приклад - вилущування серозної Параоваріальні кісти яєчника на тонкій ніжці.

Роз`єднують тканини гостро (ножиці, ендохірургічним скальпель), тупо (диссектор, тупфером), за допомогою високочастотного (ВЧ) електричного струму або лазера і зшивачів, одночасно прошиваються і перетинають тканини.

Гемостаз. Більшість тканин містить судини, кровотеча з яких у відкритій хірургії зупиняють притисненням, накладенням затиску і лігатури. У ендохірургіі будь-яку кровотечу простіше запобігти, ніж зупинити. Тому гостро розсікають тільки тканини, що містять дрібні судини (очеревина, площинні спайки), або попередньо здійснюють гемостаз (кліпування, перев`язку, коагуляцію).

а. Найбільш простий, популярний і цілком надійний ендохірургічним спосіб одночасного розтину і гемостазу - монополярное електрохірургічне різання і коагуляція. Електрохірургічний інструментами, що знаходяться під напругою, не слід «розмахувати» в порожнині. Більш того, в момент подачі енергії інструмент повинен бути нерухомий. Тканина, підхоплена електродом або браншей диссектора, після подачі струму сама «сповзає» з інструменту.

б. Більш безпечний, але менш ефективний варіант електрохірургічного впливу - біполярна коагуляція. Метод дозволяє безкровно перетинати судини діаметром до 2 мм. При більшому діаметрі судини необхідні попередня перев`язка, кліпування або накладення зшиває апарату.

З`єднання тканин виробляють накладенням ендохірургіческой лігатури, ручного або механічного ниткового шва, дужок, кліпс або зшиває апарату.

а. Ендолігатура служить для перев`язки будь-яких структур усередині черевної порожнини. Її застосовують у вигляді нитки або заздалегідь сформованої ендопетлі. У першому випадку один кінець лігатури опускають в черевну порожнину, обводять навколо будь-якої структури, витягають назовні, зав`язують екстракорпоральний вузол і зводять його. У другому випадку ендопетлю накидають на лігіруемое освіту і затягують петлю. Для опускання вузла використовують спеціальну паличку або «вилку».

б. Ендохірургічним шов застосовують для з`єднання тканин, перев`язки судин і інших структур всередині порожнини. У ендохірургіі є два способи формування вузла - екстракорпоральний і інтракорпорального.

в. Накладення кліпс - простий і надійний спосіб забезпечення гемостазу і з`єднання тканин, що вимагає дотримання ряду правил.

м ендохірургіческіх механічний нитковий шов накладають за допомогою інструменту «Ендостіч». Спеціальну голку з ниткою переміщують між двома браншамі інструменту, що мають фіксатор для голки. Човниковий принцип її руху дозволяє накладати вузловий або безперервний шов (наприклад, для ушивання очеревини після видаленням грижі або на етапі формування «муфти» при фундопликации).

д. Зшиваючі апарати відкрили можливість виконання ендохірургіческіх операцій з перетином органів і накладенням соустий. Ніжний трьохрядний скреперні шов не викликає ішемії і роздавлювання тканин, тому не вимагає додаткової перитонизации. Інструмент необхідний для виконання резекції шлунка і кишечника, прошивання і перетину великих судин в торакоскопічної хірургії.

ВИТЯГ ПРЕПАРАТУ

Особливості вилучення видаляються тканин в ендохірургіі.

Розміри препарату, як правило, не відповідають діаметру троакарние отвори.
Видаляється орган нерідко інфікований, тому його контакт з покривами загрожує розвитком гнійних ускладнень.

Дотримання принципів абластики при видаленні злоякісних новоутворень не допускає «протягування» пухлини через тканини покривів. Невідповідність діаметру препарату і троакарние отвори в момент вилучення органу може призвести до його дегерметізацію (розриву кісти, стінки жовчного міхура). Тоді вміст виливається в порожнину. Можлива «втрата» органу подовжує операцію, іноді вимагає виконання чревосечения.

Прийоми, розроблені для вилучення органів.

Розширення рани - найбільш простий, але травматичний спосіб. Тканини розсікають з обережністю, враховуючи топографію внутрішніх органів і судин.
Ранові розширювачі (трипелюсткова розширювач, перехідна гільза 10/20 мм).
Задня кольпотомія запропонована не тільки в лапароскопічної гінекології, а й для видалення інших органів (наприклад, жовчного міхура).
Контейнер (поліетиленовий мішечок, гумова рукавичка і т.п.) з поміщеним в нього органом підтягують до черевній стінці, після чого орган всередині резервуара подрібнюють або відразу витягують закінчать зажимом.
Морцеллятора - механічний пристрій, схоже на м`ясорубку, що дозволяє подрібнювати і подавати назовні тканину паренхіматозних органів.

Необхідна критична оцінка будь-яких нових методів діагностики і лікування можлива лише при використанні певних критеріїв. Найбільш інформативні для оцінки результатів чутливість, специфічність і загальна точність, детально описані в роботі Г.Г. Кармазановского.

Чутливість - здатність виявляти захворювання. Вона відображає ставлення правильних висновків до загальної кількості остаточних діагнозів в цій групі хворих.

Специфічність - здатність методу виключати захворювання, констатувати його відсутність там, де його дійсно немає.