Загальні питання ендохірургіческой техніки

Положення тіла хворого під час проведення ендохірургічного втручання визначається необхідністю найкращою експозиції оперованого органу, при якій поряд розташовані органи були б максимально віддалені від нього, а сам орган розташований в найбільш високій точці.

операції на органах верхнього поверху черевної порожнини вимагають положення хворого на спині з піднятим головному кінцем (положення Фаулера). При операціях на органах нижнього поверху черевної порожнини використовується положення хворого на спині з опущеним головним кінцем (положення Тренделенбурга). Бічний нахил операційного столу на 20-30 ° використовується при роботі на органах, розташованих в бічних відділах черевної порожнини.

Комбіновані положення хворого на операційному столі (поєднання горизонтального і бічного нахилів) в лапароскопічної хірургії використовують при операції на жовчному міхурі, печінці (піднятий головний кінець і бічний нахил вліво), червоподібний відросток, сліпій кишці (опущений головний кінець і бічний нахил вліво), на сигмовидної кишці (опущений головний кінець і бічний нахил вправо), на селезінці, селезінковому кутку ободової кишки (піднятий головний кінець і бічний нахил вправо).

У ряді випадків в лапароскопічної хірургії використовуються бічні комбіновані положення тіла хворого, наприклад, при лапароскопічної андреналектоміі.

відеопанорами
Незалежно від того, яку операцію передбачається виконати, хірург зобов`язаний виконати повний системний огляд черевної порожнини, так як випадкові знахідки (наприклад, метастази злоякісних пухлин у печінці) можуть повністю змінити план оперативного втручання.

Функція асистента-телеоператора полягає в підтримці лінзи телескопа в чистому стані шляхом острожности протирання оптики про печінку, великий сальник або петлі кишечника, при неефективності цього оптична трубка витягується і г протирається стерильною серветкою. Крім цього, в процесі роботи асистент-телеоператор утримує зону оперативних дій в центрі монітора. Не слід забувати про необхідність правильного орієнтування зображення по так званій «лінії горизонту». Наближення і видалення телескопа від об`єкта повинні здійснюватися тільки по команді хірурга.

Витяг інструментів з черевної порожнини

Відео: АСП 1. Філософія науки для аспірантів. Загальні питання

Витяг інструментів з черевної порожнини бажано проводити під контролем зору, так як може відбуватися неконтрольований захоплення частини будь-якого органу (наприклад, кишки, пасма сальника).

Перед витяганням троакаров, через них в черевну порожнину слід ввести який-небудь інструмент з електроізоляції. Після цього гільза троакара витягується, і потім, при відсутності кровотечі, витягується і сам інструмент. При наявності кровотечі електрохірургічний інструмент використовують для гемостатической коагуляції стінки троакарние каналу.

Експозиція - створення доступу до тканин, що забезпечує проведення хірургічних маніпуляцій. Способи досягнення: накладення пневмоперитонеума, зміна положення тіла хворого, тракція і протівотракція тканин, дістанціоніраваніе прилеглих органів.

Тракция і протівотракція

Тракция і протівотракція тканин для створення необхідної для проведення хірургічних маніпуляцій експозиції. Можливі наступні варіанти:

-тканини фіксовані і натягнуті природним способом в двох протилежних точках;

-тканини фіксовані природним способом в одній точці;

-тканини мають вільної рухливістю в черевній порожнині.

поділ тканин

Ендохірургічне поділ тканин можна здійснювати декількома способами:

- Гостро, механічним шляхом - ножицями.
- Тупо - дисектор;

- Високочастотним електричним струмом за допомогою електроінструментів.

У ряді випадків для розсічення тканин доцільно використання інструментів із змінною кривизною стрижня.

Найбільш ефективний спосіб препарування тканин - використання бимануальной техніки.

Часто апарат, який зшиває містить ніж, який одночасно з прошиванням тканини виконує її розсічення. Прикладом такого пристрою є апарат EndoGIA-30. Даний апарат для ендоскопічної хірургії накладає 6 рядів титанових скріпок і між кожними трьома рядами розсікає прошиту тканину.

Застосування такого виду поділу тканин найдоцільніше в ендоскопічної хірургії порожнистих органів, легенів, а також при перетині великих тубулярних структур і стінок порожнистих органів, ручна обробка яких вкрай трудомістка і може бути ризикована.

з`єднання тканин

З`єднання тканин в ендоскопічної хірургії в цілому аналогічно відкритої хірургії, і може здійснюватися шляхом їх механічного зшивання і склеюванням тканин, наприклад застосування фібринового клею для з`єднання країв маткової труби після сальпінготомія з приводу трубної вагітності. Зведення до мінімуму труднощів лапароскопічного ушивання і лігування тканин можливо двома шляхами:

Відео: Конференція з армрестлінгу - загальні питання підготовки рукоборцев

1) розробка принципово нових спеціальних пристроїв;

2) адаптація ортодоксальних хірургічних прийомів.

При очевидності зручностей ендостейплеров, ручний шов і лігування мають монопольні області застосування. Тому еволюція лапароскопічної хірургії вимагає від фахівців перенавчання базовим хірургічним навичкам.

Голка проводиться в порожнину через троакар в редукторі, фіксується голкотримач, і виконується прошивання. Формування вузла на даній нитки можливо інтракорпоральним і екстракорпоральним шляхом.

На жаль, виконання лапароскопічної холецистектомії не сприяє набуттю навичок накладення ручних швів і формування вузлів - при поділі тканин використовуються кліпси і електрокоагуляція. До того ж розташування бригади відповідно до «американським» методом і наявність двох асистентів, не дають можливості освоїти координоване маніпулювання двома інструментами. Справді, однією рукою хірург працює інструментом, що поміщається через субксіфоідний операційний порт, а інший - стабілізує гільзу. Так дуже легко стати «одноруким хірургом».

Відпрацювання лапароскопічного шва і формування вузлів повинні проводитися на тренажерах, з використанням муляжів і нефіксованих тканин. У такому навчанні немає нічого поганого і для хірургів, які мають великий досвід лапароскопічної холецистектомії. Абсолютно справедливо вислів відомого американського хірурга N. Soper: «Це розчаровує і принизливий досвід для хірурга, коли вся операційна бригада спостерігає на відеомоніторі 15-хвилинне бій за один простий вузол!».

шовний матеріал

Крім загальних принципів підбору шовного матеріалу для різних тканин є деякі особливості. Зокрема, для екстракорпорального вузла Roeder потрібно нитка довжиною 70-90 см, № 0, монофіламентна або псевдомонофіламентная, тобто має менший коефіцієнт тертя і пиляє ефект. Для екстракорпорального хірургічного вузла потрібна нитка такої ж довжини і товщини, але з високим коефіцієнтом тертя, плетені, здатна тимчасово «тримати» одинарний простий вузол.

Відео: Масова висадка десанту і бойової техніки на новий майданчик приземлення в Рязанській області

Для інтракорпорального вузла потрібно коротка (8-15 см) лигатура, для мінімізації кількості нитки, простягаємо через тканину і окреслені асистентом. При приміщенні в черевну порожнину нитки довжиною 30-40 см практично неможливо відстежити її кінці, швидко і координовано виробляти лігування.

голки

Для лапароскопічного шва, безумовно, необхідний атравматичний тип кріплення нитки до голки. Зручно використовувати прямі голки довжиною близько 20 мм. Голкою більшої довжини складніша і небезпечніша маніпулювати в черевній порожнині. Для прошивання тканини пряму голку необхідно правильно орієнтувати тільки в одній площині, а викривлену - в двох, що в умовах двовимірного зображення складніше. Іноді, при накладенні швів складної конфігурації і зшиванні ригідних тканин, які важко підняти для проколювання прямий голкою, використовуються і викривлені голки. Необхідно відзначити, що скористатися можна тільки такими голками, радіус кривизни яких менше внутрішнього діаметра троакарной гільзи. Для проведення великих викривлених голок в черевну порожнину потрібна спеціальна методика, описана нижче. Компромісно застосування нещодавно розроблених лижеобразних голок, що мають круглий перетин поблизу злегка викривленого кінця і трикутне - на решті.

Інструменти

Більшість швів виконують за допомогою голкотримача і Асистуючого затиску діаметром 5 мм. В даний час випускається велика кількість голкотримачі, що розрізняються конфігурацією рукоятки, конструкцією замка, формою робочої частини. Класичний набір К. Бетт, широко застосовувався в 80-і рр. XX ст., Зараз знаходить все менше прихильників. Слабка пружинна фіксація браншей і їх груба поперечна насічка погано стабілізують голки, особливо викривлені, триміліметровий асистуючий иглодержатель (для паралельного проведення ниток в п`ятиміліметровий гільзі) занадто малий і неміцний для маніпулювання тканинами і захоплення голки. До того ж в лапароскопічної хірургії шлунка, кишечника використовують 10-12-міліметрові троакарние гільзи, що дозволяють проводити лігатури без зменшення діаметра інструмента. Як иглодержатель, так і асистує зажим повинен мати одну активну браншу - така конструкція має більш простий і міцний привід. При інтракорпорального формуванні вузла на інструменті з двома активними браншамі нитка досить часто застряє в елементах приводу біля основи браншей (в так званих «вухах»), заплутується і може порватися.

На нашу думку, зручні інструменти з коаксіальної ручкою, звичним для хірурга храповиком, довгими вузькими браншамі з твердосплавними накладками. Такі інструменти добре тримають голку, зручні при формуванні вузла.

Безумовно, перспективний набір Szabo-Berci, що випускається фірмою «Karl Storz». Коаксиальная конструкція ручок і відсутність кілець дозволяють тримати їх пальцями як викрутку, що збільшує точність рухів (робота пальцями замість роботи зап`ястям). Замки можна закривати і відкривати без зміни положення пальців, це економить час і робить управління голкою більш плавним. Активний иглодержатель з браншамі у вигляді дзьоба папуги досить міцно тримає голку, а асистує затиск з браншамі у вигляді дзьоба фламінго зручний при роботі з тканинами і лігатурою.

Особливо слід відзначити поршневий иглодержатель фірми «Wilson-Cook Medical», ідею якого запропонував відомий хірург-гінеколог H. Reich. Цей інструмент дуже зручний для роботи з викривленими голками, так як він автоматично орієнтує їх правильно.

При накладенні складного ручного шва можуть знадобитися додаткові асистуючі затискачі (до двох), а також спеціальні штовхачі - аплікатор вузлів Roeder, вилочка Clarke.

Оволодіння методиками ручного лапароскопічного шва необхідно всім хірургам, так як при будь-якої операції можуть виникнути нестандартні ситуації, вийти з яких, не змінюючи доступу, а отже, не травмуючи додатково пацієнта, можна наклавши шви.

гемостаз

Найбільш часто застосовують монополярну і біполярну коагуляцію. Даний вид гемостазу найбільш поширений при роботі далеко від життєво важливих структур. При роботі на життєво важливих структурах (загальний жовчний протік, сечовід, великі судини та інше) і поблизу від них

використання даного виду гемостазу безумовно можливо, але має здійснюватися з великою обережністю і увагою, так як можливо неконтрольоване поширення струму на ці структури з подальшим розвитком некрозу. Коагуляція повинна здійснюватися на можливо мінімальних значеннях потужності електроструму і в можливо мінімальний час.

Механічний гемостаз можливий в різних варіантах. Найчастіше цей вид гемостазу використовують для зупинки кровотечі з відносно великих судин. Розрізняють тимчасовий гемостаз і остаточний гемостаз. Тимчасовий гемостаз досягається тимчасовим здавленням кровоточить зони або видимого судини за допомогою затиску. Після цього здійснюють видалення крові і згустків виданої зони і проводять селективне лігування судини, що кровоточить, тобто здійснюють остаточний гемостаз.

Технічно найбільш простий варіант такого виду гемостазу - ендохірургічні кліпси. При накладенні кліпс слід бачити обидва кінці кліпси. Накладення їх «наосліп» небажано.

Ще одним видом механічного гемостазу - використання лигатурного матеріалу. Лігатурний матеріал проводять навколо лігіруемого судини або за допомогою затиску, якщо цю посудину вже мобілізований, або за допомогою голки. Зав`язування виробляють шляхом накладення екстракорпорального або інтракорпорального вузла.

ендоскопічний гемостаз з дифузно-кровоточить зони можливий шляхом фіксації до неї гемостатичну губки або спеціалізованого матеріалу - тахокомба.

Витяг препарату з черевної порожнини

Найбільш просто витягується препарат, який має незначний обсяг (наприклад, стінка серозної кісти яєчника), в цьому випадку препарат просто протягують через пункційний канал. Великі труднощі виникають при добуванні препаратів, що мають об`єм, більший у порівнянні з пункційним троакарние каналом. У цьому випадку можливе застосування різних методик.

Найбільш просто використання розширення пункционного каналу тупим або гострим шляхом. Для розширення тупим шляхом застосовують спеціалізовані ретрактори, які вводяться поверх троакара і потім розтягують канал зсередини.

Гострим шляхом розширення каналу виробляють через розсічення апоневроза скальпелем або ножицями. Найбільш зручно розсічення скальпелем поверх троакара. Після розширення отвори до необхідної довжини орган витягують шляхом тракції за нього. Після розширення отвори потрібно його обов`язкове ушивання (ушивання не вимагають проколи не більше ніж 10 мм троакаром).

У тих випадках, коли розширення пункционного отвори недостатньо для вилучення органу, доводиться вдаватися до його фрагментації. Це роблять за допомогою ендоскопічного інструменту - морцеллятора, який або скусивает орган, або вирізає в ньому циліндричні блоки.

Часто витяг органу вимагає поміщення його в контейнер. Це необхідно в наступних випадках:

Орган з наявністю пошкоджень стінки або можливістю його перфорації при добуванні.
Інфікований орган.
Орган з наявністю злоякісних пухлин.

Існують контейнери фабрично виготовлені і пристосовані. Оптимально застосування пластикових пристосованих контейнерів. Використання гумової рукавички, яке часто має місце в хірургічній практиці, небажано, так як тальк, що потрапляє з рукавички, викликає масивний спайковий процес в черевній порожнині.

Прикладом вилучення органу з пошкодженої стінкою є видалення жовчного міхура. Якщо при наявності дрібних множинних каменів в міхурі під час його відділення від ложа відбувається перфорація стінки (1 / 3-1 / 4 всіх холецистектомій), то витяг міхура загрожує видавлюванням конкрементів і розсіюванням їх по черевної порожнини. Їх пошук і поштучний збір різко подовжує операцію і створює небезпеку залишення каменів. Попереднє приміщення міхура в контейнер вимагає зайвих 4-5 хв, але може дати економію 30-60 хв, які потрібні на збір розсіяних в черевній порожнині конкрементів.

Прикладом видалення інфікованого органу - витяг деструктивно зміненого червоподібного відростка при лапароскопічної апендектомії.

Необхідність вилучення в контейнері органу, що містить злоякісні пухлини, пояснюється профілактикою імплантаційних метастазів в пункційної каналі.

з книги "Ілюстроване керівництво по ендоскопічної хірургії - Ємельянов" С.І.