Лапароскопія апендициту

гострий апендицит - Найбільш часте захворювання черевної порожнини, що вимагає екстреного хірургічного втручання. При неможливості виключити апендицит звичайними методами дослідження і провести диференційну діагностику клінічними прийомами показано виконання лапароскопії. Лапароскопія апендициту дозволяє швидко, точно і з меншими витратами поставити правильний діагноз і видалити апендикс.

У 1982 р К. Земм вперше виконав лапароскопію апендициту і описав її як альтернативу хірургічному методу.

Показання до операції

Показання до лапароскопії апендициту - гострий і хронічний апендицит. зазвичай для гострого апендициту характерна клінічна картина з вираженим больовим абдомінальним синдромом, температурою, змінами складу крові. У разі появи клінічних ознак місцевого та поширеного перитоніту ми не завжди відмовляємося від лапароскопічної операції. Тільки при запущених формах апендициту з клінікою аппендикулярного абсцесу або перитоніту виставляються показання для відкритої операції.

Відео: Лапароскопія апендициту

Приводом для операцій при хронічному апендициті є стійкий больовий синдром, типовий клінічний анамнез з періодичними болями в животі, рентгенологічна картина із заповненням червоподібного відростка контрастною речовиною.

Протипоказання до операції

Протипоказання до лапароскопії апендициту діляться на загальні і місцеві, абсолютні та відносні.

Загальні абсолютні протипоказання:

пізні терміни вагітності;
медичні протипоказання для проведення наркозу;
гемофілія і важкі геморагічні діатези.

Загальні відносні протипоказання:

підвищена кровоточивість;
ожиріння;
перенесені раніше операції.

Відео: Лапароскопія при гострому флегманозном апендициті

Місцеві абсолютні протипоказання:

відсутність ознак запалення в червоподібному відростку;
наявність щільного аппендикулярного інфільтрату;
заочеревинна флегмона.

Місцеві відносні протипоказання:

міжкишкові спайки;
поширений перитоніт.

Відео: Лапароскопія при гострому апендициті

Техніка лапароскопії апендициту

Операційна бригада складається з хірурга, асистента, оператора ТБ-камери (камермена), операційної сестри і сестри, що допомагає в різні моменти операції.

інструментарій для лапароскопії апендициту:

голка Вереша для безпечного накладення пневмоперитонеума:
троакари: 10-міліметровий - для введення лапароскопа і додатково два 5-міліметрових і 12-міліметровий троакари для введення ендоінструментов;
перехідний пристрій, що дозволяє користуватися інструментами різного діаметру: 5, 10, 12 мм-зажим, ендодіссектор, ендоножніци, ендокліпер, дві ендопетлі, ендоотсос.

стійка для лапароскопічної апендектомії обладнується відеомонітором з відеокамерою, освітлювачем, световодом, Інсуфлятори, Аквапуратор, електрохірургічним блоком.

При розташуванні операційної бригади хірург знаходиться зліва від хворого, навпаки монітора, праворуч від хворого розташовується асистент, а операційна сестра з інструментальним столиком - зліва від хірурга.

Хворого при лапароскопії укладають в положення Тренделенбурга з легким поворотом вліво, щоб сліпа кишка могла зміститися в сторону печінки.

Передня черевна стінка обробляється звичайним способом.

Точки введення троакара і їх функціональне призначення представлені на рис. 6.1.

Пневмоперитонеум накладається голкою Вереша через вертикальний розріз шкіри довжиною 10 мм над пупком або зліва від пупка. Як правило, встановлюються обсяг инсуфляции С02 6-10 л / хв і тиск 10-12 мм рт. ст., а потім голку видаляють. Через розріз вводять 10-міліметровий троакар для лапароскопа. Під візуальним контролем вводять додаткові троакари: 5-міліметровий - по середній лінії на середині відстані між пупком і лоном. 12-міліметровий - по передній пахвовій лінії на відстані 4-6 см від краю правої реберної дуги.

Застосовувана техніка і види апендектомії в «відкритою» хірургії знайшли своє втілення і при лапароскопії апендициту, яка також виконується кількома способами.

етапи операції

Основні етапи лапароскопії апендициту полягають в наступному:

виробляють мобілізацію червоподібного відростка;
на його підставу накладають лігатури,
червоподібний відросток відсікають, а його куксу обробляють антисептиком.
після цього виробляють санацію черевної порожнини
ушивання ран черевної стінки в області введення троакара
при необхідності встановлюють дренаж черевної порожнини.

Лігатурний спосіб застосовують частіше при лапароскопії апендициту, ніж при відкритій. Купол сліпої кишки захоплюють фіксуючим ендозажімом, який вводять через 12-мілліметро- вий троакар по передній пахвовій лінії справа.

Другий зажим вводять через 5-міліметровий троакар, він фіксує верхівку червоподібного відростка і підтягує її вгору для натягу брижі. Після виведення червоподібного відростка в зону операційного лапароскопічного поля основні маніпуляції проводять через 5-міліметровий троакар. Червоподібний відросток надійно фіксують ендозажімом (краще «Ендобебкокком») і подальші маніпуляції проводять по черзі ендозажімом і ендоножніцамі. Відсікання брижі від червоподібного відростка виробляють безпосередньо у його стінки (рис. 6.3). Затиск встановлюють на тканину брижі, після чого виконують її електрокоагуляцію до придбання тканиною білого кольору. Потім на місце затиску встановлюють ендоножніци і відтинають тканину. Надійною електрокоагуляція може бути тільки тоді, коли виконується кінчиком (2-3 мм) затиску або ножиць. Розріз брижі триває уздовж відростка до його заснування. В результаті виконаних маніпуляцій відбувається повна скелетизації апендикса, при цьому основний стовбур аппендикулярной артерії залишається в масі тканини брижі.

У ряді випадків при лапароскопії апендициту можливе виконання шва брижі. Голку з ниткою проводять крізь тканину брижі біля основи апендикса. Після затягування вузла відбувається надійне здавлення артерії, і при подальшому відсікання брижі запобігає кровотеча з лінії розрізу. Такий спосіб краще використовувати при інфільтрації здебільшого тканини брижі. Правильне накладення шва при лапароскопічної технології можливо при дотриманні ряду умов. Голка вводиться в черевну порожнину через троакар голкотримач з захопленням ділянки нитки, розташованого поруч з голкою. Після накладення шва на брижі голку виводять на передню черевну стінку. Над троакаром формують ковзний вузол, який, поступово затягуючись, опускається на тканину брижі.

Наступним відповідальним моментом лапароскопії апендициту є накладення лігатур на підставу відростка. Затискачем апендикс підтягують в сторону печінки, а петлю поступово опускають на підставу відростка. Для зручного накладення петлі на відросток доцільно спочатку провести в петлю затиск, а потім затискачем захопити верхівку апендикса. Зазвичай на відросток накладають дві петлі на відстані 0,5 см один від одного.

Для формування вузла на петлі існує кілька варіантів. Однак в ситуації з червоподібного відростка найбільш надійний і простий вузол. В першу чергу тричі обвивають основна ділянка нитки. Потім кінець нитки проводять через основну петлю, вузол затягують, петлю зміщують і затягують на підставі відростка.

Наступним етапом лапароскопії апендициту виконується відсікання червоподібного відростка. Ендозажімом, введеним через 12-міліметровий троакар, фіксують відросток вище другий лігатури і ендоножніцамі відсікають червоподібний відросток на середині відстані між затискачем і другий лигатурой. Культ відростка обробляють тупфером на ендозажіме, змоченим хлоргексидином або йодом. Коагуляція відростка між ендолігатурамі небезпечна, так як через теплового пошкодження тканини може статися зісковзування або пережигание лігатури. Витяг відростка виробляють через 12-міліметровий троакар. При гнійному відростку його попередньо поміщають в контейнер, виконаний у вигляді мішечка, і видаляють разом з троакаром.

Кисетний спосіб лапароскопічної апендектомії застосовується рідше через його більш складної техніки виконання. Для накладення Z-образного шва і кисета використовують голкотримач з лижеобразной атравматической голкою з ниткою і екстракорпоральним зав`язуванням вузлів. Техніка накладення Z-образного шва і кисета не відрізняється від такої в «відкритою» хірургії, в той же час краще накладення подвійного полукісета по Русанова, що дозволяє легше і надійніше занурити культю апендикса, при цьому відпадає необхідність накладення Z-образного шва.

Такий порядок маніпуляцій при звичайній, антеградной апендектомії.

Ретроградна апендектомія може бути технічно здійснена лапароскопически. У цьому випадку виділяють підставу червоподібного відростка, проводять під нього лігатури, зав`язують їх на відростку і перетинають апендикс за вищеописаною методикою.

Для апаратної апендектомії також можуть бути використані лінійні зшиваючі ендоскопічні апарати. Техніка операції зводиться до трьох етапів: спочатку ендодіссектором формують «вікно» в брижі. Бранші зшиває апарату через «вікно» в брижі накладають на підставу відростка і при прошивці перетинають його.

Використання зшивачів забезпечує надійний гемостаз при прошивці брижі червоподібного відростка і герметизацію кукси червоподібного відростка.

Після відділення червоподібного відростка на його брижі накладають 2-3 кліпси і між ними виробляють перетин тканин.

При обмеженому перитоніті при лапароскопії апендициту після аспірації та санації малого таза і правої клубової області антисептиками (фурацилін, гіпохлорид натрію, томіцід, баліз-2) або фізіологічним розчином з антибіотиками в малий таз через точку Мак-Бернея підводять дренажну трубку і фіксують на шкірі.

При аппендикулярном инфильтрате лапароскопія апендициту закінчується підбиттям іригатора для введення антибіотиків в область інфільтрату.

При перитоніті після виконання лапароскопії аппенідціта черевну порожнину сануючих до чистих промивних вод і вставляють дві фістули: в області введення лапароскопа і в точці Мак-Бернея для динамічної санаційної лапароскопії, яка проводиться щодня або з інтервалом один-два дня.