Лабораторна діагностика - хронічний панкреатит

Лабораторна діагностика хронічного панкреатиту
Оцінка екскреторної функції підшлункової залози
У добу підшлункова залоза в нормі виділяє 1,5-2,5 л рідкої ізоосмотіческій лужної (рН 8,0-8,5) рідини, високий рН якої обумовлений великим вмістом бікарбонату - 100-125 ммоль / л. Інший компонент панкреатичного соку - ферменти відіграють ключову роль у перетравлюванні в кишечнику білків, жирів і вуглеводів.
Для попередньої оцінки функції підшлункової залози використовують дані Копрограма: стеаторею (Виділення з калом більше 7-9 г жиру при перебуванні хворого на раціоні, що містить 100 г жиру). У порівняно нетяжких випадках хронічного панкреатиту стеаторея спостерігається в 30-35%, при тяжкому перебігу (особливо при КАЛЬЦИНУЮЧА варіанті) - в 65-75%. оцінка поліфекалією (Маса калу перевищує 400 г, результати достовірні лише при щоденному зважуванні калу протягом 3 діб) технічно незручна, і невисока чутливість методу перешкоджають широкому поширенню.
Оцінка функції за допомогою тестів:
Лундт-тест заснований на здатності спеціальної суміші викликати ендогенну продукцію секретину і панкреозимина - гормонів, що продукуються слизовою оболонкою дванадцятипалої кишки.
Для проведення тесту використовують дуоденальний зонд з двома обтураторами, що дозволяє отримати панкреатичний сік з відносно невеликими домішками. У момент, коли зонд достовірно знаходиться в дванадцятипалій кишці після завершення рефлексу жовчного міхура, при незабарвленому вмісті дванадцятипалої кишки хворий випиває суміш наступного складу: соєвого масла 13 г (або 15-18 г оливкової олії), молочного порошку 15 г, глюкози 45 г, фруктового сиропу 15 мл, дистильованої води до 300 мл.             
Дуоденальний сік збирають протягом 2 ч. Сюди входять 30 хв до введення подразника (визначення базальної секреції секретину і панкреозимина) і 90 хв після введення подразника (визначення стимульованоїсекреції).
Секретин-панкреозіміновий тест. Фізіологічні основи тесту і частково механіка виконання представлені в описі Лундт-тесту. Секретин проводиться S-клітинами переважно проксимального відділу дванадцятипалої кишки, частіше у відповідь на закислення кишки (при рН 4,5 і нижче). На надходження секретину заліза реагує секрецією великого обсягу соку, багатого бикарбонатом і бідного ферментами.
холецистокінін (Панкреозимин) секретується клітинами дванадцятипалої кишки, розташованими дещо глибше S-клітин, частіше у відповідь на жири і білки їжі. На надходження панкреозимина заліза реагує секрецією невеликого обсягу соку, багатого ферментами і бідного бикарбонатом. Доза панкреозимина - 1 ОД / кг маси тіла.
Замість панкреозимина нерідко використовують гормон церулеін (доза 75 нг / кг), що діє подібно з панкреозимином. Після введення гормону (панкреозимина або церулеіна) дослідження продовжують 40 хв. Далі вводять секретин з розрахунку 1 ОД / кг маси тіла. Подальше дослідження дуоденального вмісту проводять протягом 80 хв.
Нормальні показники панкреозимин-секретінового теступо М.М.Богеру (1982):
0бьем секреції 184 ± 19 мл / год.
Концентрація бікарбонатів 85 ± 16 ммоль / л або 15 ± 3 ммоль / год.
Активність амілази 111 ± 11 нкат / кг.
Активність ліпази 61 ± 10 нкат / кг.
Активність трипсину 4,9 нкат / кг.
У початковій стадії хронічного панкреатиту відбувається збільшення обсягу секреції при нормальної або лише кілька зниженою продукції бікарбонатів. При прогресуванні хвороби починає знижуватися продукція бікарбонатів і лише в деяких випадках чітко знижується активність власне ферментів. На противагу цій закономірності при пухлини залози частіше спостерігається виразне зниження обсягу секреції. При цьому зміст бикарбонатной лужності і активності ферментів в обсязі секрету може бути як зниженим (що спостерігається також при особливо важких формах хронічного панкреатиту), так і нормальним.
ПАБК-тест (PABA-test) заснований на вживанні 1-2 г трипептида параамінобензойноїкислоти, причому в 1 г цього речовин міститься 340 мг параамінобензойноїкислоти. Тест-речовина з допомогою химотрипсина розщеплюється в тонкій кишці. Відсоток відщеплення параамінобензойноїкислоти вловлюється по виділенню цієї сполуки з сечею. Сечу досліджують протягом 8 ч. Сульфаніламіди, м`ясні консерви, брусниця спотворюють результати дослідження так само як прийом панкреатичних ферментів. У нормі за 8 год з сечею виділяється не менше 50% прийнятої параамінобензойноїкислоти.
В даний час найбільш інформативним способом оцінки функції підшлункової залози є визначення активності панкреатичної еластази-1.
Панкреатическая еластаза-1 - Це фермент підшлункової залози, який залишається в незміненому вигляді під час його транзиту по кишечнику. Концентрація цього ферменту в стільці відображає дійсний стан екзокринної функції підшлункової залози. Концентрація Е1 в дуоденальному соку - 4-6% від загального білка.
Е1 стабільна при зберіганні зразків калу: при + 4-80С до 3-х днів-при-200С - до 1 року.
На відміну від інших методів діагностики зовнішньосекреторної функції визначення Е1 в калі має наступні переваги:
- Е1 є абсолютно специфічною для підшлункової залози-
- Е1 - найстабільніший фермент при транзиті по кишечнику і його кількість в калі в 5-6 разів вище, ніж в дуоденальному соку і концентрація Е1 відображає секреторну здатність підшлункової залози. Таким чином, за допомогою тесту на Е1 можна визначити або виключити наявність екзокринної недостатності підшлункової залози-
- результати визначення корелюють з результатами інвазивних тестів-
- відмінності в концентрації Е1 калу, отриманих від різних індивідуумів дуже незначні.
Слід зазначити, що замісна ферментативна терапія не впливає на концентрацію Е1 (моноклональні антитіла, які використовуються в цьому тесті, не взаємодіють з еластазою тваринного походження, яка присутня в ферментативних препаратах).
Оцінка инкреторной функції підшлункової залози
Порушення вуглеводного обміну відзначаються у 90% хворих КАЛЬЦИНУЮЧА формами хронічного панкреатиту та у 70% хворих некальцінірующімі формами у вигляді зниження толерантності до вуглеводів, а у 10-30% виявляються ознаки цукрового діабету.
Цукровий діабет у молодих особливо характерний для неалкогольного тропічного панкреатиту. У цих хворих порушуються продукція і використання як інсуліну, так і глюкагону. Звідси ряд особливостей «панкреатичного» цукрового діабету - рідкість кетоацидозу, вазопатії, нефропатії. Рідко реєструються високі концентрації ліпідів і холестерину.
Для хворих на хронічний панкреатит в зв`язку з порушенням синтезу глюкагону характерні досить часті, а іноді і важкі гіпоглікемії. Гіпоглікемічні явища при хронічному панкреатиті приймають виражений характер у осіб, які страждають на алкоголізм, нерегулярно і неповноцінно харчуються, а також при поєднаних захворюваннях печінки.
Для лабораторної оцінки ендокринної функції підшлункової залози застосовують визначення вмісту С-пептиду та інсуліну в сироватці крові радіоімунному або імуноферментним методами.
Маркери активації трипсиногена мають велике значення для оцінки ступеня тяжкості П на ранньому етапі розвитку захворювання. Протягом двох діб від початку першого нападу захворювання маркери зберігають максимальну концентрацію в сироватці крові і сечі. Однак через 3-4 доби діагностичне значення маркерів зменшується.
a1 - антитрипсин - протеазний комплекс, рівень якого в сироватці визначають протягом 24-28 годин від появи перших симптомів захворювання, коли він корелює з тяжкістю перебігу П. a1 - антитрипсин міститься в інтерстиціальному просторі і пригнічує безліч протеаз, в тому числі трипсин і еластазу нейтрофілів.
фосфоліпаза А2- Має велике діагностичне і прогностичне значення при розвитку панкреонекрозу і тяжкому перебігу П.
Прокальціотонін (ПКТ) - Поліпептид, що складається з 116 амінокислот з молекулярною масою 13 kD, що є попередником гормону кальцитоніну, виробляється печінкою при стимуляції TNF-a і IL-1.
Відзначається кореляція рівня ПКТ з площею пошкоджених тканин і гіповолемією. При загостренні хронічного панкреатиту він вказує наростання і тяжкість запального процесу.

візуалізують методи
Оглядова рентгенографія черевної порожнини для діагностики хронічного панкреатиту останнім часом використовується вкрай рідко (у зв`язку з невідповідністю рівня променевого навантаження з очікуваної діагностичної значимістю). При цьому методі дослідження у 30% хворих на хронічний панкреатит виявляються кальцинати (візуалізується як дрібні конкременти над зоною проекції підшлункової залози) .Це - важлива ознака окремих форм (частіше алкогольних) хронічного панкреатиту. У більшості кальцінати виявляють в області головки і правої половини тіла залози.
При рентгенологічному дослідженні шлунку і дванадцятипалої кишки виявляють непрямі щодо характерні для захворювання ознаки:
- дискінезії вертикального відділу дванадцятипалої кишки, нерідко набувають характеру дуоденостаза (спостерігаються у 70% хворих больовими формами хронічного панкреатиту) -
- зміна положення і конфігурації шлунка і дванадцятипалої кишки. В першу чергу це зміщення вгору антрального відділу шлунка, а також розширення дуги дванадцятипалої кишки. Ці симптоми при хронічному панкреатиті зустрічаються дуже рідко. Найчастіше (приблизно у 60% хворих) рентгенолог-гастроентеролог виявляє різні зміни медіальної стінки дванадцятипалої кишки. До цих змін відносяться нечіткість і нерівність контура, симптом «лаштунків», симптом Фростберга і ін.
Ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки дозволяє виключити пухлинне і виразкові ураження цих органів, вивчити зону великого дуоденальногососочка, що грає важливу, а нерідко і вирішальну роль в патогенезі і особливості клініки хронічного панкреатиту. При цьому нерідко виявляють ознаки дуоденального папиллита і парафатерального дивертикулу. Крім того, певне діагностичне значення має ще ряд симптомів. Сюди відносяться:
А. Екзогастральная деформація (вибухне) задньої стінки тіла шлунка. Ця деформація іноді позначається як симптом «панкреатичного порогу» і нерідко свідчить про збільшені розміри залози. Однак іноді цей симптом спостерігається у хворих з нормальними розмірами залози. Значне число хибнопозитивних результатів і суб`єктивізм в оцінці «вибухне» знижують діагностичну цінність цього симптому.
Б. Дискінезія вертикального відділу дванадцятипалої кишки.
В. Хворобливість при проведенні дуоденоскопа в постбульбарная частина дванадцятипалої кишки. Іноді ця хворобливість досягає особливо високого ступеня. У цих випадках краще дослідження перервати, так як цієї діагностичної маніпуляції спостерігається різке загострення хронічного панкреатиту.
Г. вузлуваті (варикозне) розширення вен стравоходу і кардіального відділу шлунку в разі відсутності у хворого цирозу печінки зазвичай свідчить про наявність подпеченочной форми портальної гіпертензії рахунок здавлення зміненої підшлунковою залозою селезінкової або ворітної вени.
Ендоскопічне дослідження шлунка і дванадцятипалої кишки у невеликого числа хворих на хронічний панкреатит викликає різке загострення хвороби. У більшості випадків таких різких загострень хвороби ендоскопічного дослідження з інтервалом в 24 ч передувало інше ендоскопічне дослідження (наприклад, колоноскопія) або дуоденальне зондування.У зв`язку з цим інтервали між даними дослідженнями слід робити не менше 2-3 діб.
Відносно рідко зараз використовується метод дуоденографіі в умовах гіпотонії. Описувані для цього методу рентгенографические симптоми (Симптом лаштунків, симптом Фростберга - симптом перевернутої трійки і т.д.) малоспеціфічни і виявляються при грубому ураженні підшлункової залози (по суті - при значному збільшенні головки підшлункової залози). Як відображення частого ускладнення загострення підшлункової залози - парезу кишечника - нерідко виявляється симптом Гобіе - здуття поперечно-ободової кишки.
УЗ-томографія підшлункової залози вважається високоінформативним методом діагностики хронічного панкреатиту. УЗД виявляє непрямі ознаки хронічного панкреатиту і ускладнення: псевдокісти, кальцинати, ущільнення паренхіми, нерівність і зазубренность контурів підшлунковій залозі, зміна проток, збільшення в розмірах органу при загостренні. Може виявлятися асцит (панкреатогенний), непрямі ознаки гастро-та дуоденостаза, і т.д. На жаль, супутній панкреатиту метеоризм часто ускладнює візуалізацію підшлункової залози. Слід зазначити, що в нормі з віком відбувається збільшення щільності підшлункової залози (підвищення ехогенності). З цим пов`язана гіпердіагностика хронічного панкреатиту, коли діагноз ставиться тільки за даними УЗ-укладення. У деяких випадках (наприклад, при підозрі на осередкове ураження підшлункової залози) проводиться доплерографія залози. Останнім часом досить багатообіцяючим методом представляється ендоскопічна УЗ-томографія підшлункової залози. Крім того, під УЗД-контролем можуть проводитися малоінвазивні втручання на підшлункову залозу (отримання цитологічного матеріалу, пункція порожнинних утворень і т.д.).
Раніше «золотим стандартом» діагностики хронічного панкреатиту вважалася ендоскопічна ретроградна холецістохолангіографія (ЕРПХГ). Хоча деякими посібниками рекомендується використовувати ЕРПХГ у всіх випадках діагностики хронічного панкреатиту, широке використання даного методу обмежує його відносна технічна складність, а також певна частота ускладнень (виникнення гострого панкреатиту спостерігається у 2-9% хворих). Останнім часом (з 2002 р.) «Золотим стандартом» вважається магнітно-резонансна томографія (МРТ) підшлункової залози в поєднанні з холангіопанкреатографії. традиційні комп`ютерна та магнітно-резонансна томографії підшлункової залози по діагностичної значущості трохи поступається ЕРПХГ.
Вкрай рідко (в спеціалізованих центрах) використовуються інші методи візуалізації підшлункової залози: ангіографія (целіакографія), радіоізотопне сканування, реографія і т.д.
Оцінка стану сфінктера Одді (Крім ЕРПХГ) включає ФГС з дуоденоскопа (Візуалізація сфінктера Одді) і манометр сфінктера Одді.
Визначення внутреннесекреторной недостатності підшлункової залози
Дані методи ідентичні тим, що використовуються в діагностиці цукрового діабету. Для виявлення ендокринної недостатності підшлункової залози визначають вміст цукру в крові і сечі-використовують тест толерантності до углеводам- визначають С-пептид.