Діагностика гострих хірургічних захворювань черевної порожнини
До гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини відносяться гострий апендицит, непрохідність кишечника, Вражена грижа, перфоративная виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гострий холецистит, гострий панкреатит, відкриті і закриті ушкодження органів черевної порожнини, гострі стравохідно-шлунково-кишкові кровотечі різної етіології і деякі інші, що рідко зустрічаються.
Більшість перерахованих захворювань може стати причиною розвитку загального перитоніту. Всі хворі з цією патологією підлягають негайній госпіталізації в хірургічний стаціонар.
Симптоми гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини
Основними симптомами «гострого живота» є біль і різні порушення функції травного апарату. У виявленні цих симптомів велику допомогу надає правильно зібраний анамнез. лікар обов`язково з`ясовує час початку захворювання, локалізацію і характер болю. У перші години клінічна картина може бути недостатньо чіткої, а при пізньому зверненні хворого на перший план нерідко виступають симптоми загального перитоніту, які не дозволяють встановити джерело його виникнення.
Відомо, що для перфорації полого органу характерно раптове виникнення болю, яка за своєю інтенсивністю нагадує «удар кинджалом». Особливо це характерно для перфорації гастродуоденальних виразок. при гострому апендициті біль нерідко виникає спочатку в надчеревній області або біля пупка, а потім, поступово посилюючись, локалізується в правої клубової області. При перфоративної гастродуоденальної виразки вміст шлунка (або кишки), спускаючись по правому боковому каналу в клубову область, може викликати біль і напругу м`язів, що нагадують клініку гострого апендициту. При диференціації цих захворювань слід враховувати відсутність виразкового анамнезу у хворих з гострим апендицитом, у яких в минулому (якщо напад не первинний) біль у правій клубової області нерідко виникала при бігу або швидкій ходьбі, а у деяких спостерігалися аналогічні напади.
При гострій непрохідності кишечника біль частіше носить переймоподібний характер, а в міру прогресування захворювання безбольової проміжки скорочуються. Особливо виражена біль при гострій странгуляційної непрохідності кишечника ( «Ілеусний крик»). При гострому холециститі біль локалізується в правому підребер`ї, а при жовчнокам`яній хворобі може з`явитися жорстока колька. При гострому панкреатиті біль частіше носить оперізуючий характер.
Відео: УЗД
При з`ясуванні анамнезу лікар повинен уточнити иррадиацию болю. При гострому апендициті, в залежності від розташування відростка (подпеченочное, ретроцекальное, ретроперитонеальний, тазове, медіальне) спостерігається іррадіація болю в праве підребер`я, поперекову область праворуч, в область сечового міхура і пупка. При перфорації гастродуоденальних виразок біль іррадіює в спину, надпліччя, шею- при гострому холециститі - під праву лопатку, в праве надпліччя, праву половину шеі- при гострому панкреатиті - в лівий реберно-хребетний кут. Надзвичайно важливо з`ясувати, що передувало виникненню нападу болю (фізичне і психічне напруження, прийом великої кількості їжі, алкоголю) і чи були аналогічні напади болю в минулому, скільки разів вони повторювалися, оглядався хворий при цьому медичним працівником, чи був госпіталізований, яке захворювання передбачалося або було діагностовано. Необхідно встановити, зменшувалася чи біль в процесі розвитку справжнього захворювання, так як поява некрозу в пошкодженому органі супроводжується послабленням або зникненням больових відчуттів. Особливо ця обставина важливо при огляді хворого через відносно тривалий період (6 год і більше) від початку захворювання.
Великі труднощі діагностики виникають у випадках атипового перебігу інфаркту міокарда з локалізацією болю в надчеревній ділянці (гастралгическая форма). Біль при цьому локалізується під мечовиднимвідростком, іррадіює в ліве плече і лопатку, тому можуть бути запідозрені гострий панкреатит, перфорація гастродуоденальної виразки, холецистит. В анамнезі у більшості хворих з інфарктом міокарда є вказівки на ознаки хронічної коронарної недостатності і стенокардії. При гастралгическая формі інфаркту міокарда в меншій мірі виражена м`язова захист в надчеревній ділянці, біль не має тенденції до поширення по всьому животу. Достовірними критеріями в постановці правильного діагнозу в подібних випадках слід вважати електрокардіографію та безконтрастна рентгенологічне дослідження черевної порожнини.
Відео: Ендоскопічна діагностика та хірургія тварин. Ендоскопічна хірургія та діагностика в ІОЦ МВА
Гострі захворювання живота часто супроводжуються нудотою і блювотою. Як правило, нудота спостерігається постійно, блювота частіше однократна, на початку захворювання носить рефлекторний характер. При постановці діагнозу слід звертати увагу на те, який симптом з`явився раніше - біль або блювота, чи принесла блювота полегшення (при гострому панкреатиті, перитоніті, в пізній період функціональної і механічної непрохідності після блювоти полегшення не настає). Має значення і характер блювотних мас (типу кавової гущі, з домішкою червоної крові - при стравохідно-шлунково-кишкових кровотечах, з домішкою жовчі - при гострому холециститі, блювота з`їденої їжею на початку захворювання і з калових запахом - при запущених формах гострої непрохідності кишечника і в термінальній стадії перитоніту)
При диференціальної діагностики гострого апендициту і перфоративної виразки потрібно враховувати, що блювота майже завжди супроводжує першому захворювання і вкрай рідко спостерігається при другому.
Обов`язково з`ясовують стан функції кишечника (затримка стільця і газів, наявність проносу, тенезмов).
Повинно стати правилом з`ясування наявності у хворого в анамнезі грижовоговипинань, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, цукрового діабету, вірусного гепатиту, а також патології серцево-судинної, дихальної та сечовидільної систем Особливе значення має наявність захворювань судин кінцівок. Це пов`язано з небезпекою тромбоутворення в варикозних розширених венах в післяопераційний період, яке може привести до емболії. У жінок обов`язково з`ясовують характер і особливості менструального циклу, кількість пологів і абортів, наявність захворювань статевих органів.
Об`єктивне обстеження хворого з гострим хірургічним захворюванням черевної порожнини
Обстеження починають з огляду хворого. При цьому звертають увагу на його поведінку, положення в ліжку (при перитоніті хворий зазвичай лежить на спині або боці з приведеними ногами і через біль боїться пошевеліться- при нирковій і печінковій коліках, а іноді при гострій странгуляційної непрохідності кишечника хворий кидається, швидко змінює позу), форму живота, наявність післяопераційних рубців, участь передньої черевної стінки в акті дихання. Далі оцінюють забарвлення видимих слизових оболонок і шкіри обличчя, вираз обличчя ( «маска Гіппократа» при перитоніті, блідість при кровотечі, жовтушність при захворюваннях печінки і жовчовивідних шляхів, синюшність при тяжких формах захворювань і легенево-серцевої недостатності). Обов`язковими є аускультація і перкусія органів грудної клітини, так як пневмонія, особливо нижнедолевая, і плеврит можуть симулювати так званий помилковий гострий живіт. Оглядають зів (можливо поєднання ангіни з гострим апендицитом), мова (сухий, обкладений, характер нальоту), визначають АТ, частоту і характер пульсу, частоту дихання і вимірюють температуру тіла. Потім переходять до огляду живота. Роздутий, асиметричний живіт частіше свідчить про наявність гострої непрохідності кишечника. Рівномірний здуття спостерігається у хворих практично при всіх гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини, в той час як «доскообразний» втягнутий живіт характерний для початкової стадії так званого перфоративного перитоніту.
Відео: Петро Іванович Пустовойт - "Дифдіагностика захворювань органів черевної порожнини"
Звертають увагу на зміну забарвлення шкіри живота (ціанотичний плями, «мармуровий живіт» - при панкреатиті, гіперпігментація в області застосування грілок - при гострому холециститі, у хворих на виразкову хворобу, множинні зірчасті ангіоми - при цирозі печінки і хронічному гепатиті).
Після огляду живота виробляють пальпацію передньої черевної стінки, спочатку поверхневу (вона дає можливість встановити наявність напруження м`язів передньої черевної стінки), а потім глибоку (для виявлення області максимальної хворобливості). При глибокої пальпації визначають і наявність різних утворень в черевній порожнині (збільшений жовчний міхур, блукаюча нирка, розтягнутий сечовий міхур, збільшена матка, інфільтрат). Обов`язково зазначають положення печінки по відношенню до ребер, її консистенцію, характер поверхні і краю (наприклад, печінка збільшена, виступає на 3-5 см з-під реберної дуги, щільна, край печінки закруглений), пальпацією в положенні на правому боці впівоберта визначають наявність збільшеної селезінки.
Слід пам`ятати, що у більшості хворих з гострими хірургічними захворюваннями ригідність або напруга м`язів передньої черевної стінки визначається частіше в проекції органу, в якому розвинулася патологія, або в місцях скупчення ізлівшегося вмісту (бічні канали черевної порожнини, клубові області). Напруги черевної стінки при гострій хірургічній патології може і не бути, особливо у осіб старечого віку. У дітей можливе напруження м`язів живота при пневмонії, через плачу або боязні. Тому дитину при огляді потрібно відвернути. У кожного хворого слід визначати напруження м`язів живота в положенні не тільки лежачи, але і напівсидячи (при помилковому «гострому животі» напруга зникає).
Обов`язковою прийомом діагностики гострих хірургічних захворювань черевної порожнини є перкусія. Вона дозволяє встановити наявність вільного газу в черевній порожнині (зникнення або зменшення печінкової тупості при перфорації полого органу-при інтерпозиції роздутою кишки - симптом псевдопозитивний), ділянок підвищеного тимпаніту (при гострій непрохідності кишечника), наявність вільної рідини (смещаемое притуплення в пологих місцях при внутрибрюшном кровотечі, перитоніт). Перкусією і легким поколачиванием пальцями по черевній стінці можна іноді уточнити місце хворобливості. Поколачиванием виявляють і симптом зибленія (флуктуації) при наявності вільної рідини в черевній порожнині.
Слідом за перкусією виробляють аускультацію живота. При цьому встановлюють наявність або відсутність перистальтики, посилення її перед місцем перешкоди при гострій непрохідності кишечника, шум «падаючої краплі».
Лікар зобов`язаний уточнити наявність або відсутність багатьох симптомів, що характеризують ту чи іншу гостру хірургічну патологію (вони описані стосовно кожного захворювання у відповідних розділах). Записувати всі негативні симптоми не слід, але такі, як роздратування очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга) і болючість в області нирок (симптом Пастернацького), навіть якщо вони виявилися негативними, повинні бути відзначені в історії хвороби.
Відео: Хірургія © Surgery
Обстеження хворого буде неповним, якщо не буде проведено ректальне дослідження, що дозволяє з`ясувати наявність хворобливості, ущільнень, флуктуації, наявність або відсутність калових мас в ампулі прямої кишки, характер її сфінктера. У жінок обов`язково проводять вагінальне дослідження.
Додаткові методи діагностики гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини
Як правило, ретельно зібраний анамнез і клінічне обстеження дозволяють поставити діагноз гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини. Для підтвердження діагнозу виконують аналіз крові (для початкових періодів гострих запальних захворювань органів живота характерні помірне, але поступово наростаюче збільшення кількості лейкоцитів, а для перитоніту - значітельное- нейтрофільоз зі зрушенням вліво нерідко збільшена ШОЕ). При необхідності виключити захворювання нирок проводять клінічний аналіз сечі.
При підозрі на помилковий «гострий живіт», який є проявом цукрового діабету, необхідно досліджувати рівень цукру в крові, цукру і ацетону в сечі. Ці дослідження показані при гострому панкреатиті, нерідко протікає з гіперглікемією.
У багатьох випадках важливі для діагностики дані можна отримати за допомогою рентгенологічного дослідження.
Необхідно застосовувати єдину методику рентгенологічного дослідження хворих, що надходять в стаціонар з клінікою «гострого живота». Ця методика включає: 1) оглядову рентгеноскопію грудної клітини та черевної порожнини з обов`язковим оглядовим знімком черевної порожнини в прямій проекції при максимальному видаленні екрану і хворого від рентгенівської трубки (в залежності від стану хворого іноді використовують трохоскопію при горизонтальному або злегка підняти штатива, знімки черевної порожнини при цьому не роблять) - 2) пряму задню рентгенографію грудної клітини і черевної порожнини в горизонтальному положенні хворого, причому на знімках черевної порожнини повинні бути отримані зображення обох половин діафрагми, обох латеральних каналів і порожнини малого таза (для цього використовують одну касету розмірами 30 X 40 см, располагаемую уздовж поздовжньої осі тіла, а у великих і огрядних пацієнтів - дві такі касети для роздільних знімків верхнього і нижнього поверхів черевної порожнини при поперечному розташуванні касет).
Якщо стан хворого не дозволяє провести рентгенографію грудної клітини і черевної порожнини, то слід обмежитися виконанням рентгенографії на столі для знімків. При цьому виконують: 1) пряму задню рентгенографію грудної клітини-2) пряму задню рентгенографію черевної полості- 3) латерограмму черевної порожнини при положенні на лівому боці (у вкрай рідкісних випадках, якщо стан хворого не дозволяє повернути його на бік, латерограмму виробляють в положенні на спині).
За допомогою рентгенологічного дослідження грудної клітини можуть бути виявлені нижнедолевая пневмонія, що симулює «гострий живіт», пластинчасті ателектази легенів, випіт в плевральній порожнині, високе положення одного або обох куполів діафрагми з обмеженням або відсутністю екскурсій, тобто непрямі ознаки гострої хірургічної патології органів черевної порожнини . Рентгенологічне дослідження черевної порожнини дозволяє виявити як непрямі, так і прямі ознаки патології - «серп» повітря під діафрагмою при перфорації полого органу, симптом Клойбера при гострій непрохідності кишечника. У деяких випадках доводиться вдаватися до контрастних методів рентгенологічного дослідження (пієлографії, холангиографии). При наявності спеціальної апаратури цінна для діагностики інформація може бути отримана за допомогою ангіографічної дослідження (екстравазати, «ампутація»Артеріальних стовбурів).
В даний час з метою діагностики внутрішньочеревної кровотечі, випоту і інших рідких середовищ в черевній порожнині часто застосовують пункцію черевної порожнини. Пункція може сприяти встановленню правильного діагнозу в тому випадку, якщо дотримані умови її виконання і враховані протипоказання: перенесені раніше операції, запальні захворювання і травми черевної порожнини (можливість спайок черевної стінки з порожніми органами), підвищена кровоточивість, вкрай важкий загальний стан. Однак при пункції черевної порожнини не виключена можливість частих помилково негативні або хибнопозитивних результатів. Тому в даний час все більшого поширення набуває лапароскопія. Лікар, який надає ургентну хірургічну допомогу, повинен завжди пам`ятати про те, що якщо не можна повністю виключити перитоніт, внутрішньочеревний кровотеча, перфорацію або розрив порожнього органа, то необхідно вдатися до додаткових інструментальних методів дослідження - пункції, лапароцентезу з використанням «нишпорячи» катетера, лапароскопії. Отримане при цьому вміст черевної порожнини після макроскопічної оцінки направляють на цитологічне дослідження, визначають вміст у ньому білка, крові, амілази.
При гострих шлунково-кишкових кровотечах ефективним методом топічної та нозологічної діагностики є фіброгастроскоп. Це дослідження дозволяє не тільки встановити джерело кровотечі (аррозія варикозних розширених вен стравоходу, аррозія судини у виразці шлунка або дванадцятипалої кишки, синдром Маллорі-Вейсса), але і провести місцевий гемостаз (за допомогою медикаментів, кріообработкі). Фибро- гастродуоденоскопія при гострому холециститі, ускладненому жовтяницею, дає можливість не тільки встановити наявність і характер перешкоди для желчеоттока (шляхом ретроградної холангиографии), але і провести ряд ендоскопічних втручань (наприклад, ендоскопічне розсічення сфінктера великого сосочка дванадцятипалої кишки і навіть видалення каменів із загального жовчного протоки).
