Лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок
Лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок зводиться до корекції таких факторів, як: куріння, гіперліпідемія, цукровий діабет, артеріальна гіпертензія.
Крім неінвазивного доплерівського дослідження, всім пацієнтам перед лікуванням атеросклерозу судин нижніх кінцівок необхідно виконати загальний аналіз сечі, крові, швидкість осідання еритроцитів або виміряти в`язкість, визначити концентрацію електролітів, глюкози і ліпідів, а також виміряти артеріальний тиск. Симптомами ішемії нижніх кінцівок може виявлятися як анемія, так і полицитемия. Висока ШОЕ може вказувати на підвищену концентрацію фібриногену - важливого фактора розвитку ОЗПА (облитерирующих захворювань периферичних артерій) і тромбозу судин. З ОЗПА часто пов`язана ниркова дисфункція, яку необхідно виявити до проведення артериографии. Виявлення і модифікація факторів ризику є першою лінією терапії пацієнтів з ПХ (переміжною кульгавістю), дозволяючи не тільки поліпшити результати терапії ОЗПА, але і проводити профілактику ІХС. У пацієнтів з КІК (критичною ішемією кінцівки) вся увага має бути сфокусовано на порятунок кінцівки, але на майбутнє слід пам`ятати про модифікацію факторів ризику.
куріння
Куріння залишається одним з найбільш важливих факторів, що призводить до триразового підвищення ризику ОЗПА. Відмова від куріння представляється найбільш сприятливою дією, яке тільки може зробити пацієнт для свого здоров`я. Воно не тільки покращує симптоми ПХ, але і знижує загальний серцево-судинний ризик.
Відмова від куріння підвищує успіх будь-якого подальшого лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Тим часом більшості пацієнтів дуже складно кинути палити. Безсумнівну користь надають офіційні організації, що заохочують відмова від куріння, оскільки в них можна отримати детальні рекомендації та підтримку. Найбільш важливий аспект їх діяльності пов`язаний з призначенням замісної нікотинової терапії. Показано, що вона підвищує шанс кинути палити в 2 рази незалежно від інших умов.
гіперліпідемія
Гіперліпідемія пов`язана з 1-2-кратним підвищенням ризику ОЗПА. Показана чіткий зв`язок між рівнем холестерину і тригліцеридів, і ОЗПА. Однак зв`язок між концентрацією тригліцеридів, ймовірно, обумовлена її кореляцією з рівнем холестерину.
Систематичний огляд 7 рандомізованих випробувань гіполіпідемічної терапії при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок показав непостійне зміна ЛПІ і дистанції ходьби, але виявив загальне поліпшення симптомів. У двох випробуваннях показано істотне уповільнення прогресування БПА на ангіографії. У цих випробуваннях застосовувалася комбінація дієти і лікарської терапії риб`ячим жиром, холестираміном, фібратами і НІКОТИНАТ. Дієта сама по собі дозволяє знизити рівень ліпідів тільки на 5-10%, а ці застарілі препарати, що застосовувалися в дослідженнях, мають істотні побічними ефектами, що призводить до низького згодою пацієнтів з лікуванням. Сучасні статини (інгібітори b-ОМГ-КоА-редуктази) знижують концентрацію холестерину в сироватці на 25-30% і добре переносяться пацієнтами. Ці потужні сучасні препарати надають більш виражений ефект при ОЗПА. Однак основною причиною їх застосування служить зниження частоти небажаних судинних подій на 30%, що продемонстровано в декількох великих проспективних дослідженнях вторинної профілактики, включаючи Скандінавське дослідження впливу симвастатину на виживання, а також холестерин і рецидивні небажані події. Більшість пацієнтів, включених у дослідження, страждали діагностованою ішемічною хворобою серця. Однак пацієнти з клінічними симптомами ОЗПА мають такий же ризик кардіологічних ускладнень та отримують аналогічний позитивний ефект. Згідно спільним Британським клінічним рекомендаціям щодо профілактики ІХС, пацієнти із загальним холестерином більше 5 ммоль / л і / або холестерином ЛПНЩ більше 3 ммоль / л і симптомами ураження судин повинні отримувати статини. В даний час мета терапії - зниження загального холестерину до концентрації менше 5 ммоль / л або на 20-25%, холестерину ЛПНЩ - менше 3 ммоль / л або на 30% і досягнення рівня тригліцеридів менше 1,7 ммоль / л .Доказательств необхідності терапії статинами у хворих старше 75 років недостатньо, але якщо лікування вже розпочато, його слід продовжувати.
Аторвастатин 10 мг / сут при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок знижує концентрацію холестерину в сироватці сильніше, ніж еквівалентні дози інших статинів. Більше 90% пацієнтів не потребують підборі дози, що спрощує терапію. Тим часом аторвастатин взаємодіє з клопідогрелем. Крім цього серйозне падіння ціни на симвастатин після закінчення терміну дії його патенту служить непоганим приводом для повернення до терапії природними статинами. Пацієнтів з дуже високим рівнем холестерину (понад 8 ммоль / л) необхідно направляти в спеціалізовану клініку, оскільки вони можуть страждати сімейною гіперліпідемією, яка вимагає обстеження інших членів сім`ї та призначення комбінованої терапії.
Артеріальна гіпертензія і діабет
Гіпертензія - серйозний прогностичний фактор в лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Під Фремінгемського дослідження (Framingham study) виявлена надійний зв`язок між ОЗПА і артеріальною гіпертензією, яка підвищує ризик ПХ в 3 рази. ОЗПА сама може викликати артеріальну гіпертензію, зумовлену зниженим комплайнса артерій. Лікування гіпертензії дозволяє знизити частоту ускладнень з боку периферичних судин на 26%.
Деякі дослідники висловлюють побоювання, що терапія b-адреноблокаторами може несприятливо впливати на ПХ, внаслідок зниження кровотоку. Тим часом в систематичному огляді не виявлено жодного зв`язку між терапією b-адреноблокаторами і погіршенням симптомів ПХ.
Таким чином, b-адреноблокатори - безпечні препарати для лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Однак якщо після початку терапії симптоми ПХ погіршуються або пацієнт починає скаржитися на холодні стопи (b-адреноблокатори здатні викликати симптоми вазоспазму) має сенс скасувати їх у пацієнтів з ОЗПА і призначити блокатори повільних кальцієвих каналів (ніфедипін).
У пацієнтів з діабетом 1-го (інсулінозалежний) або 2-го (інсулінонезалежний) типу ризик розвитку ОЗПА підвищується в 4-5 разів. Інтенсивна цукрознижувальна терапія при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок зменшує ризик мікросудинних ускладнень, таких як нейропатія, але із мінімальним впливом на хвороби великих судин, в тому числі ОЗПА.
Гомоцистеїн і антиоксиданти при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок
У дослідженні випадок-контроль 100 пацієнтів з ОЗПА виявлено, що при гіпергомоцистеїнемії ризик захворювання підвищується в 4 рази, в порівнянні з нормальним рівнем. Приблизно у третини пацієнтів з ОЗПА відзначається помірне підвищення рівня гомоцистеїнемії. В основі розвитку атеросклеротичних бляшок, індукованого гомоцистеїну, лежить поліфакторних механізм. Одним з його компонентів є порушення ендотеліальної продукції оксиду азоту. Концентрацію гомоцистеїну в плазмі можна знизити, додаткового включивши в дієту фолієву кислоту і вітамін B6. Тим часом немає рандомізованих досліджень цього варіанту терапії ОЗПА. Однак у молодих пацієнтів з ПХ доцільно визначати концентрацію гомоцистеїну в плазмі і призначати відповідну дієту, особливо за відсутності інших факторів ризику.
Перекисне окислення відіграє істотну роль у розвитку ОЗПА. У пацієнтів, які страждають етімзаболеваніем, відзначається знижений антиоксидантний резерв. Передбачалося, що антиоксиданти, як вітаміни С і Е можуть зменшити пошкодження. За результатами систематичного огляду, зроблено висновок, що хоча терапія вітамінами недорога і безпечна, ефективність її сумнівна. Терапія комплексонами полягає в повторних ін`єкціях етилендіамінтетраацетата (ЕДТА) часто в комбінації з вітамінами, мікроелементами і залізом. Прихильники цієї популярної терапії стверджують, що ЕТДА знижує вміст кальцію в атеросклеротичних бляшках, пригнічує окислення ЛПНЩ, підвищує ефективність роботи пасток гідроксильних радикалів, обмежує реперфузійного пошкодження і знижує адгезивність тромбоцитів. Проведено 4 рандомізованих контрольованих випробування цієї терапії. Всі вони були включені в систематичний огляд, за результатами якого виявилося, що спостерігаються клінічні ефекти обумовлені дією плацебо.
Антитромбоцитарна терапія при лікуванні атеросклерозу судин нижніх кінцівок
Отримано недвозначні докази на користь ефективності антитромбоцитарної терапії у пацієнтів з ОЗПА. Співпрацею дослідників антитромбоцитарної терапії (Antiplatelet Trialists `Collaboration) проаналізовано 287 рандомізованих досліджень і виявлено, чтоа нтітромбоцітарная терапія в різних формах знижує шанс «серйозних судинних подій» у пацієнтів з ОЗПА на 23%. Ацетилсаліцилова кислота необоротно інгібує циклооксигеназу і, отже, продукцію потужного стимулятора агрегації тромбоцитів - тромбоксану А2 це дешевий препарат першої лінії антитромбоцитарної терапії. Однак до 20% пацієнтів не можуть приймати аспірин через алергії або шлунково-кишкових побічних ефектів. Їм показано призначення інших антитромбоцитарних препаратів. Комбінована терапія аспірину і дипіридамолу має незначний позитивний ефект. Тим часом отримано ряд доказів на користь застосування дипіридамолу в монотерапії. У дослідженні CAPRIE (випробування клопідогрелю проти аспірину у пацієнтів з ризиком ішемічних ускладнень) проводилося порівняння клопідогрелю (тіенопірідіна, блокуючого АДФ-залежну активацію тромбоцитів) з аспірином у пацієнтів з інсультом, інфарктом міокарда, ПХ. У дослідженні виявлено перевагу клопідогрелю над аспірином зі зниженням відносного ризику судинних подій на 8,7%, хоча зниження абсолютного ризику склало всього 0,51%. Таким чином, для профілактики одного додаткового ускладнення клопідогрелем необхідно пролікувати на 196 пацієнтів більше, ніж аспірином, при цьому річні витрати становлять 460 і 2 фунти стерлінгів відповідно. Така висока вартість такого невеликого позитивного ефекту не дозволяє виправдати застосування клопідогрелю в якості першої лінії лікування атеросклерозу судин нижніх кінцівок. Однак він є вельми ефективну альтернативу при непереносимості аспірину. Ці положення відображені в клінічних рекомендаціях спільної постанови по антитромбоцитарної терапії при БПА - останньому документі, виданому Співробітництвом дослідників антитромбоцитарної терапії (Antiplatelet Trialists `Collaboration) та трансатлантичних межобщественним угодою (TASC, Transatlantic Inter-Society Consensus). У документі говориться, що всі пацієнти з ОЗПА повинні отримувати довгострокову антитромбоцитарних терапію аспірином по 75-150 мг / сут або клопідогрелем по 75 мг / сут.
