Лікування асімптомних захворювань периферичних артерій. Зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень
Довічне лікування пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій з метою зниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень повинно включати модифікацію або повне усунення чинників ризику розвитку атеросклеротичного ураження, таких як тютюнопаління, цукровий діабет, дисліпідемія і артеріальна гіпертензія, а також підтримку щоденної фізичної активності та дотримання неатерогенной дієти . Ці принципи мають відношення до побудови програм лікування всіх стадій захворювань периферичних артерій, включаючи немає симптомів.
липидснижающая терапія
клас I
Лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази (статинами) показано всім пацієнтам із захворюваннями АНК для досягнення цільового рівня ЛПНЩ-холестерину менше 100 мг / дл (рівень доказовості B).
клас IIa
1. Лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази (статинами) для досягнення цільового рівня ЛПНЩ-холестерину менше 70 мг / дл доцільно для пацієнтів з ЗПА і високим ризиком розвитку ішемічних подій (рівень доказовості В).
2. У терапії пацієнтів з ЗПА і низьким рівнем ЛПВЩ, нормальним рівнем ЛПНЩ-холестерину і підвищеним рівнем тригліцеридів можуть бути використані фібрати (рівень доказовості С).
Лікування дисліпідемії знижує ризик розвитку небажаних серцево-судинних подій у пацієнтів з атеросклерозом. Липидснижающая терапія інгібіторами ГМГ-коа- редуктази (статинами) зменшує ризик розвитку нефатального інфаркту міокарда та серцево-судинної смерті у пацієнтів з ІХС на 24-34%. Дослідження Heart Protection Study проводилося за участю хворих на ІХС, ГПМК, захворюваннями периферичних артерій та / або цукровий діабет і загальним рівнем холестерину більше 135 мг / дл, рандомізованих до симвастатину / плацебо. У дослідження були включені 6748 пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій, у яких за п`ятирічний період подальшого спостереження відзначалося зменшення ризику на 25%. Хворі із захворюваннями периферичних артерій вважаються або пацієнтами «високого ризику», або «дуже високого ризику» в залежності від супутніх факторів ризику. До групи дуже високого ризику входять пацієнти з наявністю множинних основних факторів ризику (особливо діабету), важких і погано контрольованих факторів ризику (особливо тривалого куріння) або множинних факторів ризику метаболічного синдрому (особливо високий рівень тригліцеридів (200 мг / дл і більше), рівень ЛПНЩ 130 мг / дл і більше і низький рівень ЛПВЩ (40 мг / дл і більше)).
На підставі результатів клінічних досліджень пацієнтам із захворюванням артерій нижніх кінцівок і рівнем холестерину ЛПНЩ 100 мг / дл і більше рекомендований прийом статинів. Цільовий рівень ЛПНЩ - нижче 100 мг / дл, але при дуже високому ризику терапевтичної опцією є рівень ЛПНЩ нижче 70 мг / дл. Ця терапевтична опція правомірна також для пацієнтів із захворюванням АНК дуже високого ризику, вихідний рівень ЛПНЩ-холестерину яких менше 100 мг / дл.
Ефективність ряду інших даних класів холестерін- знижують препаратів по відношенню до пацієнтів з ЗПА недостатньо ізучена- гемфіброціл знижує ризик розвитку нефатального ІМ, а також серцево-судинної смерті-липидснижающая терапія ниацином і іонообмінні смоли пригнічує прогресування атеросклерозу стегнових артерій. Однак в даний час відсутнє підтвердження зменшення ризику розвитку серцево-судинних подій при прийомі цих препаратів.
антигіпертензивні препарати
клас I
1. Антигіпертензивна терапія призначається пацієнтам з артеріальною гіпертензією та захворюваннями периферичних артерій для їх адаптації до артеріального тиску 140/90 мм рт. ст. (Пацієнти без цукрового діабету) і менш 130/80 мм рт. ст. (Пацієнти з цукровим діабетом і хронічними захворюваннями нирок) для зменшення ризику розвитку ІМ, інсульту, застійної серцевої недостатності і серцево-судинної смерті (рівень доказовості А).
2. Бета-адреноблокатори є ефективними антігі- пертензівнимі препаратами і не протипоказані пацієнтам із захворюванням АНК (рівень доказовості А).
клас IIа
Доцільно застосування інгібіторів АПФ для лікування пацієнтів з клінічними проявами захворювання АНК з метою зниження ризику небажаних серцево-судинних подій (рівень доказовості В).
клас IIЬ
Інгібітори АПФ можуть застосовуватися в лікуванні асимптомних пацієнтів із захворюванням АНК для зниження ризику небажаних серцево-судинних подій (рівень доказовості С).
Лікування підвищеного артеріального тиску показано з метою зниження ризику розвитку таких серцево-судинних подій, як інсульт, серцева недостатність і смерть. Однак при призначенні антигіпертензивних препаратів пацієнтам із захворюваннями периферичних артерій необхідно враховувати, що вони знижують пер- фузіонних тиск в кінцівки і можуть посилити симптоми її ішемії. Існують суперечливі думки щодо застосування бета-блокаторів у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій, хоча їх здатність знижувати ризик серцево-судинних подій добре відома. Результати метааналізу 11 плацебо контрольованих досліджень, що проводилися за участю хворих з ПХ, показали, що бета-адреноблокатори погіршували клінічних симптомів захворювання.
Інгібітори АПФ представляють собою клас препаратів, що використовуються в лікуванні артеріальної гіпертензії. Інгібітори АПФ знижують ризик смерті і нефатальних серцево-судинних подій у пацієнтів з атеросклерозом коронарних артерій. У клінічному дослідженні Heart Outcomes Prevention Evaluation пацієнти з ІХС, ГПМК, периферичним атеросклерозом та / або цукровий діабет були рандомізовані до раміприлом / плацебо. Всього в дослідження було включено 4051 пацієнт з ЗПА- раміприл знижував ризик розвитку ІМ, інсульту, судинної смерті на 25%. Рекомендується включати інгібітори АПФ в терапію пацієнтів з асимптомним плином захворювань периферичних артерій для зниження ризику розвитку небажаних судинних подій.
Лікування цукрового діабету
клас I
Рекомендований належний догляд за стопами: щоденний огляд, носіння відповідного взуття, очищення шкіри, догляд за нігтями, використання зволожуючого крему. Необхідна також консультація ортопеда. Будь-яке пошкодження шкіри, поява виразок вимагають негайного лікування у пацієнтів з цукровим діабетом та ЗПА (рівень доказовості B).
клас IIа
Контроль глюкози з метою зменшення рівня гемоглобіну А 1С до 6% і менше може бути ефективним заходом запобігання мікросудинних ускладнень і поліпшення серцево-судинного результату (рівень доказовості С).
В даний час невідомо, чи знижує агресивне лікування діабету у пацієнтів з ЗПА ризик розвитку небажаних серцево-судинних подій. У дослідженні Prospective Diabetes Study (Великобританія) пацієнти з цукровим діабетом II типу були рандомізовані у дві групи: група агресивної терапії сульфонілсечовиною / інсуліном і група стандартного лікування. Інтенсивна терапія протягом 10 років знизила ризик інфаркту міокрада на 16% (прикордонна значимість), але не вплинула на ризик смерті, інсульту, ампутації. Агресивне лікування діабету, зменшення рівня глікі- рованного гемоглобіну до 7% і менш достовірно знижують ризик розвитку таких мікросудинних подій, як нефропатія та ретинопатія.
Ретельний догляд за стопами знижує ризик появи виразок шкіри, некрозу і, як наслідок, ампутації. Такий догляд включає в себе носіння відповідної взуття з метою запобігання пошкоджень, догляд за нігтями, щоденний самоогляд, очищення шкіри, використання зволожуючого крему для запобігання сухості шкіри. Частий огляд стоп пацієнтом і лікуючим лікарем сприяє ранній діагностиці ушкоджень і виразок і полегшить вибір відповідного лікування.
Відмова від куріння
клас I
Курців або вживають тютюн в іншій формі пацієнтів із захворюваннями АНК необхідно інформувати про важливість відмови від куріння і запропонувати відповідну методику: модифікація поведінки, нікотінзаместітельной терапія, терапія бупропіоном (рівень доказовості B).
Проспективних рандомізованих досліджень, які оцінюють вплив відмови від куріння на серцево-судинні події у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій, не існує. Хоча результати ряду досліджень показали, що ризик смерті, ІМ і ампутації набагато вище у тих пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій, які продовжували курити. Рекомендація лікаря, а також часті наступні візити сприяють відмови від куріння за рік у 5% пацієнтів, тоді як тільки 0,15% пацієнтів намагаються кинути палити без допомоги лікаря. Медикаментозна нікотінзаместітельной терапія і терапія бупропіоном призводять до того, що за рік відмовляються від куріння 16 і 30% пацієнтів відповідно. Відмова від куріння особливо важливий для пацієнтів з облітеруючим тромбоангіітом, оскільки компоненти тютюну можуть брати участь в патогенезі даного захворювання.
Відео: М`язова слабкість в ногах при діабеті
Гомоцістеінсніжающіе препарати Клас ІІb
Ефективність терапевтичного застосування фолієвої кислоти і вітаміну В12 у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій та рівнем гомоцистеїну більше 14 мкмоль / л не встановлена (рівень доказовості С).
Відео: Цукровий діабет у літніх людей
Вітаміни групи В, фолієва кислота, кобаламин (В12) І піридоксин (В6) Призначаються для зниження рівня гомоцистеїну. В ході метааналізу 12 клінічних досліджень, які включили 1114 пацієнтів, було виявлено, що фолієва кислота в дозах від 0,5 до 5,0 мг в день знижувала рівень гомо- цистеїну на 25%, а вітамін В12 в середній дозі 0,5 мг в день - ще на 7%. вітамін В6 (В середньому 6,5 мг в день) не володів значущим додатковим ефектом. Лікування вітамінами групи В безпечно. Однак незважаючи на здатність знижувати рівень гомоцистеїну, до сих пір не отримані клінічні результати досліджень, які говорили б на користь застосування даної терапії у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій.
Антиагреганти і антикоагулянти
клас І
1. Антиагрегантна терапія показана пацієнтам із захворюваннями периферичних артерій для зниження ризику інфаркту міокарда, інсульту або смерті (рівень доказовості А).
2. Прийом аспірину в дозуванні 75-325 мг рекомендований як безпечної та ефективної антиагрегантної терапії у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій для зниження ризику ІМ, інсульту або смерті (рівень доказовості А).
3. Клопідогрель (75 мг в день) є ефективною альтернативою аспірину в лікуванні пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій для зниження ризику ІМ, інсульту або смерті (рівень доказовості В).
клас III
Не рекомендується застосовувати пероральну антикоагулянтну терапію варфарином для зниження ризику небажаних серцево-судинних ішемічних подій у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій (рівень доказовості С).
Вплив антиагрегантної терапії на розвиток серцево-судинних подій регулярно оцінюється Antithrombotic Trialists `Collaboration. В ході метааналізу 287 досліджень порівнювалася ефективність антиагрегантної терапії в порівнянні з групою контролю серед 135 тис. Пацієнтів із захворюваннями високого ризику, такими як гострий ІМ або ІХС в анамнезі, гостре порушення мозкового кровообігу в анамнезі, в тому числі і ЗПА. Серед пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій, які отримували антиагрегантну терапію, спостерігалося зниження ризику розвитку ІМ, інсульту, серцево-судинної смерті на 22%. Аналізувалися також 42 дослідження за участю 9716 пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій, де спостерігалося пропорційне зниження ризику на 23%. Схожі результати отримані у пацієнтів з ПХ після ангіопластики і протезування периферичних артерій. Як антиагрегантної терапії в більшості досліджень використовувався аспірин.
Порівнювалася також ефективність різних доз аспірину. Пропорційне зниження ризику розвитку судинних подій склало 32% при прийомі 75-150 мг аспірину в день, 26% при прийомі 160-325 мг в день і 19% при прийомі 500-1500 мг в день, результати є щодо порівнянними. Лише 13% випадків зниження ризику спостерігалося при прийомі менше 75 мг аспірину в день. Високі дози аспірину призводять до побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту і підвищують ризик кровотечі. В єдиному на сьогоднішній день порівняльному дослідженні, в якому брали участь 6452 пацієнта із захворюванням периферичних артерій, встановлена велика ефективність клопідогрелю, ніж аспірину.
Ефективність терапії клопідогрелем в поєднанні з аспірином порівняно з монотерапією аспірином оцінювалася у пацієнтів з ГКС. Проте на сьогоднішній день ніхто не почув достовірних доказів більшої ефективності такої комбінованої терапії в порівнянні з монотерапією аспірином у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій.
У деяких дослідженнях робилося припущення про те, що антиагрегантная терапія може знизити ризик прогресування ЗПА. Результати метааналізу 54 рандомізованих контрольованих досліджень за участю пацієнтів з ПХ показали, що аспірин / плацебо знижував ризик артеріальної оклюзії, а тиклопідин зменшував потреба в реваскуляризації.
Дані про ефективність оральних антикоагулянтів, наприклад варфарину, щодо зниження ризику розвитку несприятливих серцево-судинних подій у пацієнтів з атеросклерозом отримані, в першу чергу, з досліджень за участю пацієнтів з ІХС. В ході метааналізу 37 досліджень антикоагулянтної терапії за участю 20 тис. Пацієнтів з ІХС була проведена оцінка ефективності та безпеки варфарину в порівнянні з групою контролю в залежності від інтенсивності антикоагуляції, а також оцінка ефективності варфарину в порівнянні з аспірином.
Інтенсивна антикоагуляція варфарином (МНО - 2,8-4,8) асоціювалася зі зниженням смертності на 22%, інфаркту міокарда - на 43%, проте також підвищувала ризик масивних кровотеч в 4,5 рази. Помірна антикоагуляція (МНО - 2-3) асоціювалася з незначним зниженням ризику серцево-судинної смерті та інсульту (26%) і ІМ (52%), однак підвищувала ризик кровотеч у 7,7 рази. Порівняння ефективності помірною / інтенсивної антикоагуляції і аспірину показало зниження ризику смерті, ІМ, інсульту на 21% і підвищення ризику кровотеч у 2,1 рази. Таким чином, помірна та інтенсивна антикоагуляція варфарином у пацієнтів з ІХС знижує ризик ІМ і смерті, але збільшує ризик кровотеч. В одному з досліджень порівнювалася ефективність оральних антикоагулянтів та аспірину щодо прохідності ін- фраінгвінальних протезів у пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій. Пацієнти рандомізованих до похідних кумарину для досягнення цільового МНО 3,0-4,5 або до 80 мг аспірину в день per os. В обох групах кількість окклюзий було приблизно однаковим, однак ризик масивної кровотечі був приблизно в 2 рази вище у пацієнтів, які отримували антикоагулянти. В даному дослідженні спостерігалося незначне (11%) зниження ризику виникнення вторинної кінцевої точки, а саме серцево-судинної смерті, ІМ, інсульту, ампутації.
В ході метааналізу 7 досліджень ефективності помірної оральної антикоагуляції і аспірину в порівнянні з монотерапією аспірином для зниження ризику судинних подій у пацієнтів з ІХС було відзначено зниження ризику на 12% в групі комбінованої терапії. Ризик кровотечі зростав в 1,7 рази при комбінованої терапії.
Антикоагуляція низької інтенсивності (МНО - менше 2,0) плюс терапія аспірином не знижували ризику серцево-судинних подій.
Таким чином, комбінована терапія оральними антикоагулянтами та аспірином може знизити ризик розвитку небажаних подій і асоціюється з подвійним ризиком кровотечі. З огляду на всі вищеописані дані, можна зробити висновок про те, що не існує достатніх доказів на користь застосування оральних антикоагулянтів (похідних кумарину) як у вигляді монотерапії, так і в поєднанні з аспірином як засіб зниження ризику розвитку серцево-судинних подій у пацієнтів із захворюванням периферичних артерій. Необхідно з обережністю призначати похідні кумарину, оскільки вони асоціюються з підвищеним ризиком кровотечі. У разі пацієнтів з ЗПА, що мають додаткові підстави для призначення варфарину (фібриляція передсердь, протезувати клапан серця), переваги і ризики монотерапії антиагрегантним препаратом, варфарином або комбінованої терапії повинні оцінюватися індивідуально.
