Лікування - атеросклероз

Лікувальна програма:

• Усунення чинників ризику атеросклерозу і нормалізація способу життя.
• Раціональне лікувальне харчування (антиатеросклеротическая дієта) і нормалізація маси тіла.
• Медикаментозна корекція атерогенних дисліпідемій.
• Фітотерапія (цибуля, часник).
• Еферентна терапія (ентеросорбція, гемосорбція, ЛПНЩ-аферез - при сімейної ГХС, хворим на ішемічну хворобу серця з неефективною дієтотерапією і медикаментозною терапією, при важкої гіпертригліцеридемії).
• Корекція атерогенних дисліпідемій методом генної терапії (знаходяться в стадії розробки, для лікування рідкісних спадкових ГЛП).
• Гепатотропная терапія (поліпшення функціональної здатності печінки - віт. В6, флавінат, кобамід).
• Санаторно-курортне лікування (вуглекислі, радонові, йодобромні ванни).

Усунення чинників ризику атеросклерозу і нормалізація способу життя
Особи, які мають хоча б один з факторів ризику, більш схильні до розвитку атеросклерозу, ніж особи їх не мають. Наявність декількох факторів ризику в ще більшому ступені сприяє розвитку і прогресуванню атеросклерозу. Усунення оборотних чинників ризику значно знижує не тільки ймовірність розвитку атеросклерозу, а й затримує прогресування вже наявних його клінічних проявів.
Найважливішим лікувальним заходом є нормалізація способу життя:
- використання антиатеросклеротической дієти,
- режим фізичної активності,
- усунення негативних психоемоційних стресових ситуацій, використання психотерапії,
- відмова від куріння і зловживання алкоголем.

Початковий етап в лікуванні гіперхолестеринемії - Встановлення наявності або відсутності ІХС з последуюшіе оределеніем тактики обстеження та лікування

без ІХС
1.Общий ХС і ХС ЛПВЩ визначають всім особам старше 20 років (норма - загальний ХС менше 200 мг% або 5,2 ммоль / л-ХС ЛПВЩ більше 35 мг% або 0,9 ммоль / л).
2. Виявляють чинники ризику ІХС:
- вік (чоловіки більш або дорівнює 45 років, жінки більш або дорівнює 55 років або рання менопауза без замісної терапії естрогенами),
- обтяжений сімейний анамнез (ІМ або раптова смерть найближчих родичів у віці до 55 років для чоловіків і до 65 років для жінок),
- куріння,
- артеріальна гіпертонія (АТ більше 140/90 мм рт. ст.),
- низький рівень ХС ЛПВЩ (менше 35 мг% або 0,9 ммоль / л),
- цукровий діабет.
Якщо рівень ХС ЛПВЩ більше 60 мг% або 1,5 ммоль / л, то число факторів ризику зменшується на одиницю.
3. Показаннями до подальшого обстеження:

Відео: АТЕРОСКЛЕРОЗ, церебральний атеросклероз (лікування атеросклерозу)

• Рівень ХС ЛПВЩ більше 35 мг% або 0,9 ммоль / л
• Прикордонне підвищення загального ХС (200 -240 мг% або 5,2-6,2 ммоль / л) в поєднанні з двома або більше факторами ризику ІХС
• Високий рівень загального холестерину (більше або дорівнює 240 мг% або 6,2 ммоль / л)

У цих випадках проводять аналіз ліпідного профілю і в залежності від ХС ЛННП відносять хворого до тієї чи іншої групи ризику.
4. Первинна профілактика в залежності від рівня ЛПНЩ

• Рівень ХС ЛПНГ нормальний (менше 130 мг% або 3,4 ммоль / л) - повторне вимірювання загального ХС і ХС ЛПВЩ протягом 5 років, рекомендації по дієті, фізичної активності, щодо усунення факторів ризику ІХС.
• Прикордонне підвищення ХС ЛПНГ (130 -160 мг% або 3,4-4,1 ммоль / л) і не більше одного фактора ризику ІХС - дієтотерапія I ступені, рекомендації з фізичної активності, щодо усунення факторів ризику ІБС- щорічне повторне обстеження з вимірюванням загального ХС і ХС ЛПВЩ
• Прикордонне підвищення ХС ЛПНГ (130 -160 мг% або 3,4-4,1 ммоль / л) і принаймні 2 чинники ризику ІХС або високий рівень ХС ЛПНЩ (більше або равно160 мг% або 4,1 ммоль / л) - збір анамнезу фізичне обстеження, лабораторне та інструментальне обстеження для виявлення вторинної дісліпопротеідеміі, спадкового характеру ГХС, ознак атеросклерозу з подальшим призначенням дієтотерапії.

З ІХС
1. Визначають ліпідний профіль. Через 1-8 тижнів дослідження повторюють, якщо дані відрізняються на 30 мг%, то ще через 1-8 тижнів проводять третій аналіз і розраховують середній результат. Подальша тактика - в залежності від рівня ХС ЛПНГ.
2. Уровенень ХС ЛПНГ:

• Нормальний (менше 100 мг% або 2,6 ммоль / л) - підбирають індивідуальну дієту і режим фізичної активності, щорічно визначають ліпідний профіль.
• Підвищений (більше 100 мг% або 2,6 ммоль / л) - збір анамнезу фізичне обстеження, лабораторне та інструментальне обстеження для виявлення вторинної дісліпопротеідеміі, спадкового характеру ГХС, ознак атеросклерозу з подальшим призначенням дієтотерапії.

Дієтотерапія при гіперхолестеринемії
Корекція дисліпідемій починається зазвичай з дієти. Одночасне призначення гіполіпідемічних препаратів з дієтотерапією рекомендується лише тоді, коли необхідно негайно знизити рівень ліпідів плазми у осіб з генетично обумовленою різко вираженою дісліпідеміей- при початково високих значеннях ХС ЛПНГ більше 130 мг% (3,4 ммоль / л) у хворих на ІХС, при ХС ЛПНЩ більше 160 мг% л (4,1 ммоль / л) у осіб з декількома факторами ризику розвитку ІХС, при ХС ЛПНГ більше 190 мг% л (4,9 ммоль / л) без ІХС з одним фактором ризику.

* - Вимірювати загальний ХС чотири рази протягом першого року, потім - двічі на рік, стежити за дотриманням дієти
** - При ІХС гіполіпідемічні препарати призначаються раніше

Сім золотих правил дієти:

• Зменшити загальне споживання жирів.
• Різко зменшити споживання насичених жирних кислот (тваринні жири, вершкове масло, вершки, яйця), так як вони сприяють гіперліпедеміі.
• Збільшити вживання продуктів, збагаченими поліненасиченими жирними кислотами (рослинні масла, риба, птиця, морські продукти), так як вони знижують рівень ліпідів в крові.
• Збільшити вживання клітковини і складних вуглеводів (овочі, фрукти).
• Замінити при приготуванні їжі вершкове масло рослинним.
• Різко зменшити вживання продуктів, багатих на холестерин.

Відео: Вся правда про лікування атеросклерозу

Перший етап дієтотерапії полягає в призначенні дієти I типу, яка передбачає зниження в раціоні жирів до такого рівня, щоб на їх частку припадало менше 30% калорій, при цьому добова кількість насичених жирів повинно забезпечувати не більше 10% калоража, холестерин - не більше 300 мг / сут.
Дієта II типу передбачає подальше зниження вмісту в їжі насичених жирів до 7% загальної калорійності їжі, холестерину до 200 мг / сут.
Жир морських риб нормалізує показники ліпідного обміну, так як багатий поліненасиченими жирними кислотами: знижує вміст в крові ТГ, ЛПДНЩ, підвищує ЛПВЩ, зменшує агрегацію тромбоцитів, підвищує активність ендотеліального розслаблюючого чинника (препарат - ейканол).

Медикаментозне лікування гиперхолестеринемий
Якщо при дієті (у відсутності ІХС ХС ЛПНГ визначають через 6 міс., З ІХС - раніше) досягнутий потрібний рівень ХС ЛПНГ - Проводять подальше спостереження (вимірюють загальний ХС чотири рази протягом першого року, потім - двічі на рік, стежать за дотриманням дієти).

якщо потрібний рівень ХС ЛПНГ не досягнуть:

Визначити рівень ХС ЛПНГ через 4-6 тижнів і через 3 міс.

• якщо досягнутий потрібний рівень, визначати загальний ХС кожні 4 міс. і ХС ЛПНГ - щорічно
• якщо потрібний рівень не досягнуть;

- призначити інший препарат або поєднання препаратів
- консультація фахівця по липидному обміну

Класифікація гіполіпідемічних засобів:

• Аніонообмінні смоли або секвестранти жовчних кислот і кошти, які абсорбцію холестерину в кишечнику.
• Нікотинова кислота і її похідні.
• Пробукол.
• Фібрати або похідні фиброевой кислоти.
• Інгібітори 3-гідроксиметил-глютаріл-коензим-А-редуктази (ГМК-КоА-редуктази), або статини.

Класифікація гіполіпідемічних засобів за механізмом дії:

• Препарати, що перешкоджають утворенню атерогенних ЛП:

• статини,
• похідні фиброевой кислоти,
• нікотинова кислота,
• пробукол,
• бензафлавін
• Препарати, які гальмують всмоктування холестерину в кишечнику:

• секвестранти жовчних кислот,
• b-ситостерин,
• гуарем.
• Фізіологічні коректори ліпідного обміну, містять есенціальні фосфоліпіди і ненасичені жирні кислоти, що підвищують рівень ЛПВЩ:

• есенціале,
• липостабил.

Секвестранти жовчних кислот і кошти, які абсорбцію холестерину в кишечнику.

Секвестранти жовчних кислот
Є аніонообмінна смолами, зв`язуються в кишечнику з жовчними кислотами, утворюючи з ними комплекси, ізолюю їх, секвестріруется. Потреба організму в жовчних кислотах забезпечується збільшенням синтезу ХС в гепатоцитах і кількості рецепторів, захоплюючих ХС з крові. Рецептори взаємодіють з ЛПНЩ, які транспортують ХС. Таким чином, відбувається посилене витяг з крові ХС, пов`язаного з ЛПНЩ. Секвестранти жовчних кислот не всмоктуються в кров і не надають серйозних побічних дій. Через відносній безпеці цих препаратів деякі фахівці вважають за необхідне починати лікування саме з них.
холестирамін - Нерозчинний у воді порошок (по3-8 г - 2-3 р / сут, не більше 32 г / добу). Побічні дії - Метіорізм, нудота, запори. Ефект - через 1 міс. Рівень ХС ЛПНГ можна знизити до 23%. колестипол - 5 г -2 р / добу (макс. - 15 г 2 р / добу).

Препарати, які гальмують всмоктування холестерину в кишечнику
Препарати, які гальмують всмоктування холестерину в кишечнику, зменшують всмоктування холестерину в кров. Показані переважно при ГЛП II А.
препарати: поліспонін, Трібуспонін, гуарем.
Гуарем, крім того, знижує апетит і кількість споживаної їжі, володіє гіпоглікемічних дією. Рівень ХС знижується на 10-15%, ХС ЛПНЩ - на 10-20%. Монотерапія не дозволяє досягти нормалізації ХС, доцільно поєднувати з іншими гіполіпідемічними засобами.

Нікотинова кислота
Є водорозчинним вітаміном групи В і має такі властивості:
- пригнічує мобілізацію вільних ЖК з жирової тканини, зменшує утворення в печінці ЛПДНЩ, знижує вміст в крові ТГ,
- зменшує утворення в крові ЛПНЩ і ХС,
- знижує вміст ліпопротеїну (а),
- активує систему фібринолізу,
- збільшує розмір ЛПНЩ (ускладнює інфільтрірованіе їх в інтиму артерій),
- підвищує рівень ХС ЛПВЩ.
Встановлено, що нікотинова кислота в поєднанні з секвестрантами ЖК сприяє стабілізації і регресії стенозів коронарних артерій. Призначають по 50 мг спочатку 1 раз, потім - 2 і 3 рази в день.
Побічні ефекти: порушення функції печінки, подразнює шлунок, гіперемія шкіри (в результаті збільшення продукції простагландинів), можливий розвиток гіперглікемії, підвищення рівня сечової кислоти, свербіж шкіри, збільшення частоти суправентрикулярних порушень ритму.
Ендураціл - Пролонгована форма нікотинової кислоти, майже не дає побічних ефектів.
Лікування показано при всіх типах атерогенной ГЛП.

пробукол
Ефективне гипохолестеринемическое засіб, знижує вміст загального холестерину на 15-20%, ХС ЛПНЩ - 8-15%, але одночасно може знижувати рівень ХС ЛПВЩ на 25%, на ТГ не впливає.
Механізм дії:
- активує нерецепторний шлях видалення з крові ЛПНЩ і відповідно ХС,
- збільшує вміст в крові протеїну, що переносить ефіри ХС, завдяки чому активує «зворотний» транспорт ХС,
- проявляє антиоксидантну дію, зменшує здатність ЛПНЩ проникати в субендотеліальний шар і окислюватися.
Призначають всередину по 500 мг 2 р / день. Ефект не раніше ніж через 2 міс. Довго зберігається в жировій тканині, тому його дія зберігається до 6 міс. після скасування. Рекомендується переважно при II А типі ГЛП.
Побічні дії: подовжує інтервал QT на ЕКГ, диспепсичні розлади. Протипоказання: шлуночкові аритмії з подовженням QT, часті епізоди ішемії міокарда, низький вихідний рівень ЛПВЩ.

фібрати
До фібратами відносяться гіполіпідемічні засоби, що знижують переважно зміст ТГ. Знижують рівень ХС ЛПНГ на 5-15%.
Механізм дії:
- зменшують синтез ТГ, що включаються до складу ЛНОНП, і збільшують процеси розщеплення ЛПДНЩ,
- збільшують активність рецепторів, захоплюючих ЛПНЩ з крові,
- деякі фібрати знижують активність ГМК-КоА-редуктази і синтез ХС.
гемфиброзил не тільки знижує вміст ТГ, а й збільшує ХС ЛПВЩ. Показаний при II Б типі ГЛП з тріадою ліпідних порушень: низький ЛПВЩ, підвищений ХС ЛПНГ, високий рівень ТГ- при III типі ГЛП- при гіпертригліцеридемії і зниженим вмістом ХС ЛПВЩ у хворих на цукровий діабет. Побічна дія: ураження м`язів, посилення каменеутворення в жовчних шляхах, диспепсичні розлади, погіршення функції печінки, рідко - лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія.
Фенофибрат, безафібрат, клофібрат застосовують для лікування дуже високих рівнів ТГ в крові (IV тип ГЛП), для лікування хворих сімейної ГЛП III типу, при комбінованої ГЛП у хворих на цукровий діабет з підвищеним вмістом в крові ТГ.

статини
Є найбільш активними гіпохолестеринемічними засобами.
Механізм дії:
- в процесі освіти ХС в печінці бере участь фермент ГМК-КоА-редуктаза, активність которогостатіни блокують,
- збільшення синтезу рецепторів для ЛПНЩ, що збільшує їх вилучення з крові і знижує рівень їх попередників - ЛПДНЩ.
ловастатін (Мевакор) сніжет ХС ЛПНГ на 39%, загальний ХС - на 30%, збільшує рівень ХС ЛПВЩ, зменшує рівень ТГ.
симвастатин - Самий сильнодіючий з статинів.
Провастатін є активною формою і на відміну від ловастатину і симвастатину надає свою дію без попереднього метаболізму в печінці.
флувастатин - Новий, повністю синтетичний інгібітор ГМГ-КоА-редуктази. встановлено поліпшення ендотеліальної функції під його дією.
аторвастатин - Новий синтетичний інгібітор ГМГ-КоА-редуктази, крім того, значно знижує рівень ТГ.
Побічні дії: негативний вплив на печінку (підвищення АЛТ), на м`язи (міалгії, підвищення КФК), шлунково-кишкові розлади, розлади сну.

Найбільш активно знижують ХС ЛПНГ - статини. Найбільш істотно підвищують ХС ЛПВЩ препарати нікотинової кислоти. Зниження зміст ТГ в крові найбільш характерно для нікотинової кислоти і гемфиброзила.

З метою вторинної профілактики у хворих на ІХС рекомендовані статини (особливо симвастатин).

Інші гіполіпідемічні засоби
Бензафлавін - похідне рибофлавіну. Знижує вміст в крові глюкози, холестерину, тригліцеридів, ЛПНЩ.
Ессенціале - комплексний препарат, що містить есенціальні фосфоліпіди, ненасичені жирні кислоти, вітаміни В1, В12, нікотинамід, натрію пантетонат. Підсилює катаболізм холестерину, ефективний при II А і Б типі ГЛП.
Ліпостабіл - близький до есенціале, застосовується при II А і Б типі ГЛП.