Лапароскопічна апендектомія

У 1894 р McArthur і МсВігпеу описали стандартний відкритий хірургічний доступ для апендектомії з раздвижением м`язових волокон. Цей доступ залишався незмінним протягом майже століття до тих пір, поки німецький гінеколог Kurt Semm в 1980 р не справив першу лапароскопічну апендектомія. Коли Semm представив своє повідомлення на з`їзді хірургів, президент Німецького хірургічного товариства публічно пригрозив його за це повісити. Багато що змінилося за 25 років, і лапароскопія стала звичайним методом лікування апендициту. За останні 10 років розроблено різні нові пристрої для перетину брижі, перев`язки і перетину апендикса. У доступному для огляду майбутньому - чреспросветная ендоскопічна хірургія з доступом через природні отвори організму. Хоча поки немає опублікованих повідомлень про апендектомії, проведеної за допомогою цього нового неоднозначного і навіть захоплюючого методу, з часом вони, безсумнівно, з`являться.

Апендектомія - найбільш часта екстрена абдомінальна операція, проведена в США- приблизно 12% чоловіків і 23% жінок піддаються апендектомії протягом життя.

Віхи в діагностиці та лікуванні апендициту

рік	Основні дослідження	Країна	внесок
+1735	Claudius Amyartd	Англія	Перше повідомлення про апендектомії (через мошоночних розріз з приводу грижі і калового свища)
1 711	LorenzHeister	Німеччина	Перший опис абсцесу, прилеглого до гангренозному апендикса при аутопсії
тисяча вісімсот двадцять сім	Francois Metier	Франція	Описав шість випадків аутопсії людей з гангреною апендикса і першим висловився про необхідність його хірургічного видалення
1848	Henry Hancock	Англія	Перше повідомлення про дренировании периапендикулярних абсцесу
1880	Lawson Tait	Англія	Перша апендектомія з приводу гангренозного апендициту
1883	Abraham Groves	Канада	Апендектомія з приводу гострого запалення (не повідомлялось до 1934 р)
1886	Reginald Fitz	США	Вперше використав термін «апендицит» і описав клінічні симптоми
1886	RJ. Hall	США	Видалив перфорований апендикс під час операції з приводу защемленої пахової грижі
1887	Edward R. Cutter	США	Справив апендектомія з приводу неперфоратівного апендициту (повідомлено в 1889 р)
1980	Kurt Semm	Німеччина	Перша лапароскопічна апендектомія (повідомив в 1982 р)

Завдяки поліпшенню якості анестезії, хірургічної допомоги в перед- і післяопераційному періоді і значному поліпшенню якості ранньої діагностики смертність серед пацієнтів з неперфоратівном апендицитом складає всього 0,05%, а пацієнтів з перфорацією - 0,27%. Незважаючи на такий прогрес, в лікуванні гострого апендициту все ще присутні невирішені проблеми. Раневая інфекція зустрічається приблизно в 5% випадків рутинної апендектомії з приводу гострого апендициту. У 13-29% випадків гострого апендициту відзначається перфорація червоподібного відростка, що в основному можна пояснити пізньою діагностикою. Перфорація веде до підвищення частоти розвитку ранової інфекції, формування внутрішньочеревних абсцесів, системним септичних ускладнень і смерті. Кількість марних апендектомія (кількість пацієнтів, оперованих з приводу апендициту, у яких червоподібний відросток виявився гістологічно незміненим) залишається постійним, досягаючи, за даними різних клінік, 10-20%. Однак дуже ймовірно, що якщо по відношенню до пацієнтів з болями в животі для діагностики будуть більш планомірно застосовувати комп`ютерну томографію, кількість марних апендектомія в майбутньому значно знизиться.

АНАТОМІЯ

Червоподібний відросток - вузьке трубчасте утворення, яке виходить із задньої поверхні сліпої кишки, місця злиття тений ободової кишки. Зазвичай вважається, що ширина апендикса становить 1 см, а довжина - приблизно 10 см, хоча характерні нормальні варіації розміру і розташування апендикса. Положення кінчика апендикса особливо непередбачувано. «Нормальна» його локалізація - в правому нижньому квадранті, на крижовому мисі - наголошується менш ніж в 40% випадків. Найбільш часто апендикс розташований ззаду від сліпої кишки (ретроцекально), його можна виявити також в порожнині тазу (тазовий апендикс) або ззаду від термінального відділу клубової кишки (ретроілеальний). Відносна частота виникнення різних локалізацій червоподібного відростка - широко обговорюваний питання.

ПАТОФІЗІОЛОГІЯ, Клінічна картина І Диференціальна діагностика АПЕНДИЦИТУ

Причина гострого апендициту - обтурація просвіту, яка викликає інфекційний процес. Розтягування стінок в результаті обтурації просвіту червоподібного відростка калових каменем, гіперплазованого лімфатичними вузлами або пухлиною призводить до стимуляції вісцеральних аферентних нервів відростка і тонкої кишки і виникнення спастичних болів, точну локалізацію яких буває важко визначити. Болі зазвичай локалізуються в області пупка, і часто буває так, що пацієнт відчуває НЕ біль в правих відділах живота, а дискомфорт. Також на цій стадії пацієнта можуть турбувати анорексія і нудота.

Обтурація просвіту червоподібного відростка (так само як і інших органів тіла, що вистилають епітелієм) в результаті призводить до застою і інфекції. Бактерії, що знаходяться в просвіті відростка, проникають в його стінку, в результаті чого виникає запалення серозної оболонки. При контакті запаленої серозної оболонки червоподібного відростка з парієтальної очеревиною відбувається стимуляція соматичних нервів очеревини, і раніше неспецифічні болі локалізуються в правому нижньому квадранті живота. На цій стадії пацієнта можуть турбувати блювота, лихоманка, озноб або діарея.

Хворобливість живота при пальпації - необов`язкова умова наявності гострого апендициту. Хворобливість при апендициті зазвичай визначається в правому нижньому квадранті, може локалізуватися або не локалізована в точці Мак-Бурнея (²/₃ відстані від пупка до передньої верхньої клубової ості). Є безліч специфічних клінічних симптомів, характерних для гострого апендициту, хоча жоден з них не можна вважати таким надійним, як сукупність всіх клінічних даних. Основні показники життєдіяльності і дані лабораторних досліджень також можуть допомогти при постановці діагнозу в разі підозри на гострий апендицит. Невелике збільшення частоти пульсу і підвищення температури тіла відзначають часто, хоча підвищення температури вище 38,5 ° С в неускладнених випадках зустрічається рідко. В опублікованих даних часто підкреслюється, що хоча трохи менше 4% пацієнтів з гострим апендицитом і мають абсолютно нормальний рівень лейкоцитів крові і нормальну лейкоцитарну формулу, це не повинно перешкоджати подальшому спостереженню або оперативного лікування.

На практиці найчастіше доводиться проводити диференційну діагностику апендициту з наступними захворюваннями: гастроентеритом, запальними захворюваннями тазових органів, інфекціями сечових шляхів, трубної (позаматкової) вагітністю, пієлонефрит, болючою овуляцією, дивертикулитом, уретеролітіазом і хворобою Крона. Оскільки гострий апендицит може симулювати безліч станів (якщо діагностиці не застосовують поперечну томографію), нерідко під час операції знаходять незмінений апендикс.

Апендектомія можна провести за допомогою відкритого або лапароскопічного доступу. Перевагою традиційної відкритої операції служить доведена успішність, тому, можливо, до неї необхідно вдаватися у випадках, коли діагноз гострого апендициту очевидний. Прихильники лапароскопічної апендектомії вважають, що можливості лапароскопії для ревізії черевної порожнини вище, ніж можливості розрізу Мак-Бурнея, і, отже, лапароскопія найбільш корисна у випадках, коли є сумніви щодо точності поставленого діагнозу. Хоча лапароскопічну апендектомія можна безпечно провести при гострому апендициті, перфоративного апендициті, апендициті у вагітних і дітей, її переваги ніколи не були підтверджені хоча б одним великим рандомізованих клінічних дослідженням. Було проведено лише одне дослідження серед пацієнтів з підвищеною масою тіла, яке виявило зниження інтенсивності післяопераційного больового синдрому і більш короткий час одужання після лапароскопічного варіанти операції.

До потенційних недоліків лапароскопічного доступу відносяться більш висока ціна, велика тривалість операції і схильність до формування абсцесів черевної порожнини. Чіткі свідчення до лапароскопічної або, навпаки, до традиційного відкритого апендектомії точно визначені не були. Автори, проте, майже повністю перейшли на лапароскопічний доступ при апендектомії.

ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ лапароскопічної апендектомії

Пацієнта укладають в З0-градусне положення Тренделенбурга, руки фіксують по сторонам. Доступ в черевну порожнину - інфраумбілікальний, з використанням 12-міліметрового троакара, за допомогою закритої (голка Вереша) або відкритою (троакар Хессона) методики. Після инсуффляции С0₂ до 15 мм рт.ст. через 10-міліметровий кожух вводять 5-міліметровий лапароскоп і проводять ревізію черевної порожнини. Зазвичай оглядають печінку, жовчний міхур, тонку кишку, ділянки товстої кишки, сечовий міхур, матку і яєчники. На цьому етапі в правому нижньому квадранті ідентифікують сліпу кишку і червоподібний відросток

Для того щоб уникнути пошкодження епігастраль- них судин, вводять 2 додаткових троакара під лапароскопічним контролем з транслюмінаціей черевної стінки. У лівому нижньому квадранті по серединно-ключичній лінії встановлюють 5-міліметровий троакар, такий же троакар вводять по середній лінії над лоном. Невеликі відхилення від стандартних точок введення троакара можуть відзначатися відповідно до видимої локалізацією апендикса в черевній порожнині. Відповідно до загального принципу введення троакара, для того щоб звести до мінімуму перехрещення інструментів під час диссекции, відстань між троакара має становити не менше п`яти поперечних пальців. Якщо візуалізація утруднена, можна встановити додатковий 5-міліметровий порт в епігастрії або правому верхньому квадранті. За допомогою затиску, введеного через надлобковий порт, червоподібний відросток і його брижі відводять вперед і латерально. П`ятиміліметровий камеру видаляють з пупкового порту і встановлюють в порт, що знаходиться в лівому нижньому квадранті. Степлер «Endo GIA» (US Surgical Corp., Norwalk, CT) використовують для перетину червоподібного відростка в області його заснування. Троакар разом з затискачем видаляють одним блоком, при цьому червоподібний відросток знаходиться всередині троакара. Якщо апендикс великий і пухкий, для його вилучення можна використовувати спеціальний ендоскопічний контейнер ( «EndoCatch» - US Surgical Corp.). Контейнер затягують навколо апендикса після часткового втягнення в 12-міліметровий троакар. Потім троакар і контейнер одночасно видаляють.

Якщо верхівка або тіло червоподібного відростка гангренозно змінені, а підстава щодо интактное, спочатку краще перетнути підставу, а потім проводити діссекцію брижі і ураженого сегмента. Цей метод, названий «ретроградна апендектомія», обмежує потрапляння вмісту апендикса в черевну порожнину і полегшує діссекцію. Ретроградну апендектомія можна успішно провести лапароскопически. Підстава лигируют і перетинають за допомогою степлера «Endo GIA» (USSurgical Corp., Norwaik, CT). Також на підставу можна накинути ендоскопічну петлю і перетнути його гострим шляхом. Брижі апендикса розсікають аналогічним способом, апендикс видаляють. У цій ситуації пристрій «LigaSure» (Valleylab, Boudler, CO) приносить велику користь, так як допомагає запобігти кровотечі з аппендикулярной артерії і знизити тривалість операції. Це роблять з обережністю, щоб не пошкодити висхідну ободову кишку. Після повного звільнення підстави апендикса здійснюють ретроградну апендектомія, як було описано вище. Замість пристрою «LigaSure» (Valleylab, Boudler, CO) можна використовувати степлер. За допомогою степлера, введеного через пупковий порт, лигируют і перетинають підставу і брижі, в той час як затискачем утримують натягнутою у напрямку до передньої черевної стінки брижі апендикса.

Відео: Лапароскопічна апендектомія. типові помилки

РЕЗУЛЬТАТИ лапароскопічної апендектомії

В цілому лапароскопічна апендектомія дає відмінні результати. У всій дослідженій групі пацієнтів конверсія в відкриту апендектомія склала лише 6%. Важкі ускладнення і ранова інфекція були відзначені в 3 і 1,4% випадків відповідно. З важких ускладнень найбільш часто відзначалися тазові абсцеси, які переважали при проведенні лапароскопічним доступом більш важких апендектомія (при гангренозний і перфоративного апендициті).

Опубліковані ретроспективні огляди, ретроспективні порівняльні дослідження, проспективні нерандомізірованние, проспективні рандомізовані дослідження і метааналізи на дану тему. Безпека і ефективність цієї операції чітко підтверджені ретроспективними порівняльними і НЕРАНДОМІЗОВАНОГО дослідженнями. Однак її перевага над відкритою операцією залишається недоведеним. Деякі проспективні дослідження показали зниження кількості ускладнень і частоти виникнення ранової інфекції, зниження хворобливості і поліпшення контролю болю, більш коротку тривалість госпіталізації та більш швидке повернення до повсякденної активності. Однак інші дослідження не виявили переваг лапароскопії щодо післяопераційних результатів. Більш того, економія коштів завдяки зниженню тривалості госпіталізації і прискореному одужанню, можливо, нівелюється підвищеними витратами на проведення операції.

Перші лапароскопічні операції точно копіювали відкриті в методиці роботи з брижі: аппендикулярную артерію лігували або кліпіровалі, брижі перетинали за допомогою електрокоагуляції або ендоножніц, навколо кукси апендикса накладали петлю. Впровадження в подальшому в роботу ендоскопічного степлера дозволило заощадити час і знизити кількість післяопераційних внутрішньочеревних абсцесів. Був описаний одночасне захоплення степлером апендикса разом з брижі.

Відео: Лапароскопічна апендектомія. біполяр

Нещодавно було введено в практику таке технологічне нововведення, як біполярний пристрій, контрольоване за принципом зворотного зв`язку, яке ефективно коагулює судини діаметром до 7 мм з мінімальним розсіюванням термальною енергії. Доведено безпечність застосування його при різних хірургічних операціях. Пристрій економить час, запобігаючи кровотеча з аппендикулярной артерії. Як його основного недоліку можна назвати високу ціну, навіть в порівнянні з ендостеплером]. Успішно застосовуються ультразвукові ножиці теж мають подібний недолік.

Були опубліковані повідомлення про міні-лапароскопічних апендектомії. Однак виявилося, що цей доступ не має ніяких переваг, крім кращого косметичного ефекту.

На закінчення слід зазначити, що лапароскопічна апендектомія, яку можна провести безпечно і надійно, - важлива технологія в арсеналі загального хірурга. Факт, що вона стала операцією вибору у всіх випадках при підозрах на гострий апендицит, не підтверджений даними, доступними на сьогоднішній день. Незважаючи на відсутність міцної доказової бази, ця техніка стала кращою в переважній більшості випадків. Операцію можна провести швидко і естетично з використанням 12-міліметрового пупкового порту в нижньому відділі живота, двох 5-міліметрових портів в нижньому відділі живота із застосуванням 5-міліметрового 30-градусного лапароскопа. У неускладнених випадках пацієнтів виписують з лікарні через 24-36 год після втручання і вони швидко повертаються до повсякденної активності. Використання комп`ютерної томографії черевної порожнини значно знижує кількість марних апендектомія в клініці авторів, але у пацієнтів з сумнівним діагнозом лапароскопія, безсумнівно, забезпечує більш повний огляд черевної порожнини, ніж розріз у правому нижньому квадранті живота. Відкинувши упередженість і базуючись на доступних даних, можна сказати, що лапароскопічну апендектомія, так само як і більшість лапароскопічних операцій, необхідно проводити вибірково, виходячи з клінічних проявів, можливостей даної клініки і досвіду хірурга.