Інфекція шунта

Інфекція шунтів зустрічаються досить рідко (в 1-5% випадків), але при цьому значно збільшується ймовірність ампутації (Вона становить 10-25%) і відзначається висока смертність (досягає 20%). За даними нещодавно проведеного мультицентрового аудиту випадків інфекції шунтів, в 31% випадків відзначений летальний результат, в 33% - виконана ампутація і тільки в 45% - пацієнти були виписані живими зі збереженою кінцівкою.

Відео: Цікаві факти про сечокам`яної хвороби. Чи всі так просто?

Причини інфікування шунтів

У більшості випадків інфікування відбувається під час виконання хірургічного втручання і обумовлено недотриманням правил асептики або внаслідок початкового бактеріального обсіменіння в зоні операції (Наприклад, коли операція виконується з приводу микотических аневризм). Іноді джерелом інфекції служать поверхневі інфіковані рани. Також можливо гематогенне поширення інфекції.

Імовірність інфікування ран (і шунтів) буде вищою у пацієнтів з некрозами тканин. Крім того, інфікування більша ймовірність літніх і огрядних пацієнтів, а також у пацієнтів, яким під час однієї госпіталізації виконуються повторні реконструктивні втручання. Також до факторів ризику відносяться гоління в передопераційному періоді, відкрите дренування ран протягом більш ніж 3 днів, тривалість операції більше 2 годин, екстреність операції, цукровий діабет, прийом гормональних препаратів, ниркова недостатність, недавня ангіографія і гематоми післяопераційних ран. Слід зазначити, що ускладненням системних інфекцій і інфікування внутрішньовенних катетерів може стати розвиток протезного сепсису.

Інфікований протез грає роль стороннього тіла, захищаючи фіксованих на ньому бактерій від дії антибіотиків. Більш стійкі до інфекції аутовенозного шунти. Але в разі їх інфікування можлива ерозія аутовени з виникненням масивного ерозивного кровотечі. Імовірність ерозії аутовени зростає в разі її знаходження у відкритій рані.

Профілактика інфекцій шунтів

Наскільки це можливо, пацієнта слід госпіталізувати безпосередньо перед хірургічним втручанням, а знову госпіталізовані пацієнти повинні ізолюватися від пацієнтів з інфекційними ускладненнями, особливо викликаними MRSA.

Відео: Весь Курськ допомагає вижити маленькій дівчинці Даші Філатової

Суворе дотримання правил асептики, а також використання ламінарних потоків в операційній дозволяє знизити ймовірність інфекційних ускладнень. Застосування самоклеющегося операційної білизни, просоченого йодом, дозволяє краще ізолювати операційне поле від можливої інфекції шунта.

Профілактичне використання антибіотиків дозволяє знизити ймовірність інфікування ран і шунтів. більшість хірургів використовують цефалоспорини або амоксицилін +, які активні щодо стафілококів або колибактерий, але розумніше застосовувати ванкоміцин або тейкопланін, що пов`язано з широкою поширеністю MRSA. Інфікування шунтів саме цими штамами часто є причиною ускладнень і смертельних випадків.

Використання протезів, просочених антибіотиками. Виробляються судинні протези, в яких до желатинові, колагенових або білковий покриттю протеза фіксується рифампіцин. Після операції він продовжує діяти протягом 3 днів. І хоча просочення рифампіцином досить ефективно протистоїть інфекції в експерименті, в рандомізованих дослідженнях її профілактична роль не підтвердилася.

У лабораторних умовах виявлено антибактеріальна активність протезів з срібним покриттям, а також зниження частоти їх інфікування в експерименті, але потрібне проведення рандомізованих клінічних досліджень.

Закриті системи аспірації сприяють видаленню потенційно інфікованих гематом або сірому, проте в двох рандомізованих дослідженнях, в яких дані системи використовувалися для дренування ран пахових областей, переваг виявлено не було.

Практично всі автори єдині в думці про необхідність профілактичного використання антибіотиків перед виконанням будь-яких хірургічних або стоматологічних втручань у пацієнтів з судинними протезами.

Клінічні прояви інфекції шунта

Шілягій (Szilagii) і співавт. у пацієнтів, які перенесли реконструктивні втручання на судинах, в залежності від глибини ураження тканин виділяють 3 типи інфекційних ускладнень з боку післяопераційних ран: при першому типі інфекція обмежена шкірою, при 2 типі в процес втягнута підшкірна клітковина, і при 3 типі є безпосереднє інфікування протеза. Інфікування судинного протеза може проявитися в будь-який час, починаючи від декількох днів і закінчуючи багатьма роками після операції. При цьому прояви можуть бути різними. Можливе виникнення абсцесів і свищів, оголення протеза в рані, тромбоз шунта або кровотеча з анастомозу. Що стосується відкритої аутовени, то з неї в будь-який момент може відкритися кровотеча, обумовлене септичній ерозією вени.

У разі інфікування аортальних протезів можлива ерозія четвертого ділянки дванадцятипалої кишки або (рідше) інших ділянок кишечника з розвитком аорто-кишкових свищів, проявляється одна багаторазовими невеликими шлунково-кишковими кровотечами-провісниками, після яких неминуче виникає катастрофічне масивна кровотеча. Аорто-кишкові свищі характеризуються високою летальністю (gt; 50%), а також високою частотою повторної інфекції шунта або ерозії кукси аорти (зазначені ускладнення виникають більш ніж в 25% випадків).

Збудники інфекцій шунтів

У більшості випадків шунти інфікуються представниками шкірної флори. Найменш вірулентним є Staphylococcus epidermidis, який продукує біоплівку або інфіковані сероми через місяці або роки після операції. Цей збудник культивується з працею, при цьому необхідна ретельна підготовка протеза для виділення фіксованих до нього бактерій. Більш вирулентен Staphylococcus aureus, зазвичай викликається ним інфекція проявляється раніше. Особливо часто серйозні ускладнення і смертельні випадки обумовлені MRSA, також в ролі збудників можуть виступати стрептококи, ентерококи, колібактерії, Serratia marcescens, псевдомонади і бактероїди. Частіше за інших збудників кровотечі з анастомозів викликають грамнегативні мікроби, особливо псевдомонади. Іноді при явному інфікуванні протеза мікроби не висіваються, що, ймовірно, обумовлено неможливістю виділити Staphylococcus epidermidis або попереднім використанням антибіотиків.

діагностика інфекції

У більшості випадків інфекція шунта проявляється формуванням парапротезних абсцесів і свищів. У разі аспірації явного гною або каламутній рідини з формується навколо протеза порожнини і подальшого висівання збудника діагноз стає очевидним. При КТ, МРТ або УЗД навколо протеза зазвичай виявляється скупчення рідини, а також запальні зміни, проте ознаки інфікування (особливо при наявності свища) можуть бути слабо вираженими. У цьому випадку корисно проведення фістулографії.

Якщо протез цілком розташований забрюшинно, симптоматика може бути не такою явною, проте зазвичай спостерігається збільшення числа лейкоцитів крові, а також підвищується ШОЕ і рівень С-реактивного протеїну.

У цьому випадку про інфікування свідчить виявлене при УЗД через 3-6 місяців після операції скупчення рідини навколо протеза або виявлення газу через 7 днів після операції при КТ або МРТ дослідженні. В одному випадку з чотирьох аневризма анастомозу виникає внаслідок інфікування, але при КТ дослідженні це не завжди виявляється. При сумнівах може допомогти сканування з використанням лейкоцитів, мічених індієм. У разі формування аорто-кишкового свища під час ендоскопії можна спостерігати судинний протез, еродованих стінку дванадцятипалої кишки.

Остаточно характер патології виявляється під час операції. Про інфекції шунта свідчить наявність гною навколо протеза, а також відсутність інкорпорації протеза в навколишні тканини (тобто протез не має капсули і лежить вільно в тканинах).

Лікування інфекції шунта

Після підтвердження інфекції шунта показано термінове хірургічне втручання, спрямоване на запобігання виникненню катастрофічного кровотечі або тромбозу шунта. Консервативні заходи рідко ведуть до лікування, а після часткового видалення протеза зазвичай пізніше потрібна повна його заміна. Операцією вибору є повне висічення протеза, видалення інфікованих тканин (дебрідмент) і реваскуляризація, переважно з використанням аутологичного матеріалу.

консервативні заходи

Збільшити проміжок часу, необхідний для підготовки пацієнта до операції, можна за допомогою продовженої антибіотикотерапії. Імплантація просоченої гентамицином колагенової губки не дозволяє купірувати інфекцію аж до повного видалення протеза.

Відео: MRA

хірургічні втручання

Деякі автори пропонують проводити розтин парапротезних абсцесу з установкою проточно-промивного дренування. При цьому порожнину промивається антисептиками або антибіотиками. Але дана тактика лікування інфекції шунта рідко призводить до лікування.

Використання клаптів м`язів: відсікається проксимальний кінець портняжной м`язи і остання переміщується в медіальному напрямку, що дозволяє прикрити нею стегнові судини. Проте у такий спосіб неможливо укрити судини, розташовані вище пахової зв`язки. Стегнової-стегнові протези або бранши пахвово-стегнових протезів можна вкривати прямий м`язом стегна. При цьому після мобілізації поділяють її дистальну порцію і загортають вгору, підводячи під портняжную м`яз. Також для укриття протезів і судин можна використовувати прямий м`яз живота, тонку, напівперетинчасті і литковий м`язи. Однак при наявності сепсису або кровотечі часто спостерігається рецидив інфекції шунта.

Для укриття протезів, розташованих в черевній порожнині, можна використовувати великий сальник, що запобігає збільшення до них петель кишечника, але також його можна вивести через отвір в передній черевній стінці або провести під пахової зв`язкою і використовувати для укриття анастомозів з стегновими артеріями.

Особливо складне завдання представляють відкриті шунти, розташовані на рівні нижніх кінцівок нижче пахової зв`язки. Ризик ерозії шунта виражений більше у випадку його інфікування грамнегативними або метицилін-резистентними штаммамі- для їх укриття можна використовувати клапті з камбаловидной або литкового м`язів в комбінації з розщепленими шкірними клаптями, або клапті на живильної ніжці, сформованої методами мікрохірургічної техніки, що дозволяє домогтися гарних результатів , але простіше видалити інфікований шунт і виконати обхідні шунтування інфікованої області аутовеной або судинним протезом, поміщеним в більш глибокий шар тканин.

Тимчасово прикрити дефект між стінкою кишки і протезом дозволяють стентграфти, але при цьому зберігається висока ймовірність рецидиву інфекції.

Просте видалення шунта

Основна мета лікування полягає у видаленні інфікованого шунта, однак при відсутності реваскуляризації висока ймовірність втрати кінцівки. Після видалення аортального протеза може виникнути виражена ішемія обох нижніх кінцівок і навіть висока їх ампутація може супроводжуватися некрозом ампутаційних кукс і поганим загоєнням ран, тому в переважній більшості випадків слід намагатися виконати реваскуляризацію кінцівок. У разі видалення шунтів, розташованих нижче пахової зв`язки, ампутаційні кукси зазвичай гояться добре. Саме тому у пацієнтів, які належать до групи ризику, дана тактика (видалення протеза з подальшим виконанням ампутації в разі прогресування ішемії кінцівки) може вважатися методом вибору, що дозволяє врятувати життя хворому.

Видалення шунта в поєднанні з екстраанатоміческім шунтуванням

Золотим стандартом при інфекції шунта вважається реваскуляризация з використанням нового шунта, проведеного в межах незмінених тканин, в поєднанні з видаленням інфікованого шунта. При відсутності кровотечі спочатку слід здійснити реваскуляризацію кінцівки, а вже потім видалити інфікований аортальний протез. Все це дозволяє знизити частоту ампутацій з 45 до 11% випадків.

У разі інфікування аортальних або аорто-клубових протезів слід виконати пахвово-біфеморальное або двостороннє пахвово-стегнової аллошунтірованіе, при цьому дистальний анастомоз необхідно накладати із загальною стегнової артерією. У разі ж інфікування аорто-біфеморального протеза дистальний анастомоз слід накладати або з поверхневою стегнової, або з підколінної артерією, тобто за межами інфікованих тканин.

У разі виконання клубово-стегнового шунтування шунт не можна проводити через інфіковану пахову область, в цьому випадку його можна провести через запирательное отвір, латеральнее стегнового нерва під пахової зв`язкою або через отвір, просвердлений в крилі клубової кістки. Іноді використовуються субмошоночние стегнової-стегнові шунтування і латеральний доступ до глибокої стегнової артерії. У разі заміни шунтів, розташованих нижче пахової зв`язки, новий шунт укладають в тунель, що формується латеральнее колишнього.

На етапі виконання екстраанатоміческого шунтування інфіковане поле обов`язково потрібно ізолювати за допомогою адгезивного (самоклеящегося) операційної білизни, і видаляти інфікований шунт тільки після ушивання всіх ран чистого етапу операції.

Весь інфікований матеріал повинен бути видалений, потім слід вшити дефекти в інфікованих судинах, при необхідності використовуючи для цього латку з аутів. Рани небхідно ретельно очистити і промити антисептиками, після чого адекватно дренувати (краще використовувати проточно-промивні дренування). Також в інфіковані рани корисно укласти колагенові губки, просочені гентамицином. Під час операції і протягом 6 тижнів після неї пацієнт повинен отримувати адекватну антибактеріальну терапію проти інфекції шунта.

Смертність після таких операцій при інфекції шунта досягає 20%, а ампутації доводиться виконувати в 10% випадків. Приблизно в 10% випадків відзначається повторне інфікування екстраанатоміческіх шунтів, крім того вони тромбируются частіше, ніж шунти, проведені in situ.