Ендоскопічне лікування новобразованій шлунка

Непорушним законом вибору правильної тактики ендоскопічного лікування і профілактики помилок при злоякісних пухлинах повинна бути діагностика морфологічної структури новоутворення. Це означає, що гістологічного дослідження повинно бути піддано всі або більша частина новоутворення, а при ранніх формах раку пухлина повинна бути резецировать з підслизовим шаром для оцінки ступеня інвазії стінки органу і, отже, вирішення питання про можливість метастазування в лімфатичні вузли.

На підставі гістологічного дослідження можна вирішувати другу лікувальну проблему - чи є вироблена операція методом лікування віддаленого новоутворення, чи треба зробити повторну спробу лікування будь-яким з ендоскопічних методів (коагуляція, лазерна деструкція) або визначити показання до інших операцій (лапароскопічна резекція органу і відкрита операція).

Показання до ендоскопічного лікування новоутворень шлунка

ендоскопія при новоутвореннях шлунка має діагностичне та лікувальне значення. Саме в цьому аспекті слід розглядати питання про показання і протипоказання до них.

Застосування ендоскопічних методик показано при всіх видах поліпоїдних, плоских і виразкових уражень шлунково-кишкового тракту, які можуть бути доброякісними і злоякісними епітеліальними і неепітеліальні новоутвореннями.

При визначенні показань видалення новоутворень необхідно вирішити технічні проблеми: який вид операції вибрати, чи вдасться посікти новоутворення в межах здорових тканин, безпеку операції.

При обстеженні хворого і виявлення новоутворень показання до їх видалення вирішуються, з одного боку, з позиції можливості технічного виконання операції, з іншого боку, її ефективності як методу лікування.

За минулі 20-25 років з моменту широкого клінічного застосування різноманітних ендоскопічних операцій технічні та лікувальні боку цієї проблеми мало змінилися. Вважається, що за допомогою діатермічної петлі, лазерної та інших методик можна вилучити та знищити новоутворення шлунка з підставою до 2-3 см в діаметрі і поширюються в підслизовий шар. Неодмінною умовою операції є вивчення гістологічної структури новоутворення.

Впровадження лапароскопічних технологій значно розширює сферу застосування ендоскопічного методу лікування новоутворень шлунка.

Під час обговорення показань до застосування ендоскопічного методу лікування при ранніх формах раку шлунка необхідно враховувати наступні критерії: гістологічна структура пухлини, глибина ураження стінки органу, протяжність ураження, локалізація і наявність метастазів в регіональні лімфатичні вузли. Перші умови вирішувалися досить просто протягом всього періоду розвитку ендоскопічної хірургії. Рішення основного завдання - діагностики метастазів - стало можливим з розробкою в останні роки ультразвукових ендоскопів та їх застосуванням при лапароскопії.

Вкрай важливим методом обстеження хворих та визначення показань до ендоскопічного лікування ранніх форм раку є ендоскопічне ультразвукове дослідження, яке у 90% хворих забезпечує інформацію про глибину зростання пухлини.

Ранні форми раку шлунка рідко (10-20%) метастазують, метастазування збільшується на 10-20%, якщо пухлина інфільтрує підслизовий шар.

З часів В. Morson (1966), який використав жорсткі ендоскопи, і в період широкого застосування методики Поліпектомія за допомогою гнучких ендоскопів були вивчені морфологічні критерії злоякісності поліпів і позитивно вирішено питання про можливість ендоскопічного лікування спочатку поліпоїдних утворень на ніжці, а потім і поліпів на широкому підставі. Ендоскопічний метод лікування контролювався і порівнювався з хірургічним.

До малігнізуватися поліпів і ранніх форм раку ставилися аденома з одиничним поверхневим фокусом (місцева карцинома), високий ступінь дисплазії і атипия епітелію, поверхнева карцинома, тобто різного виду малігнізованих фокуси в доброякісної аденомі. Єдиної думки на цей рахунок немає і зараз.

Поліп (аденома, гамартомний, ювенільний, поліп Peutz-Jeghers) вважається малігнізуватися, якщо виявляється інвазія атиповими клітинами м`язової пластинки слизової оболонки, підслизового шару, строми головки або ніжки поліпа і залучення в процес судин. І за цими критеріями инвазивности немає єдиної думки.

Досвід показує відсутність у хворих поліпами на ніжці метастазів в лімфатичні вузли при цій патології і п`ятирічну виживаність. Необхідність видалення поліпів нижче межі інвазії на 2-3 мм позначається як адекватність операції.

Низькодиференційовані аденокарциноми є показанням до хірургічної операції у зв`язку з небезпекою метастазів в лімфатичні вузли.

При визначенні місця ендоскопічного методу в лікуванні колоректального раку необхідно також виходити з гістологічної структури пухлини, площі і глибини ураження Петельна електроексцизія є першим етапом лікування, а визначення показань до хірургічного лікування базується на даних гістологічних досліджень. S. Kudo (1993) вважає, що можна видаляти пухлини до 3 см в діаметрі, але з урахуванням особливостей інвазії підслизового шару, яку він поділяє на 3 ступеня (Sm 1 - інфільтрація верхньої третини підслизового шару, Sm 2 - середньої третини і Sm 3 - нижньої третини), радикальної операція може вважатися при невеликому ураженні.

Безумовним критерієм відбору хворих до ендоскопічного лікування новоутворень шлунка, особливо лазерної деструкції, ранніх форм раку є ступінь операційного ризику. Недостатня радикальність методів, необхідність регулярного ендоскопічного обстеження (ендоскопічне УЗД, морфологічні методики) визначають досить невелику групу пацієнтів з високим ступенем операційного ризику.

Види і техніка ендоскопічного лікування новоутворень шлунка

Всі види ендоскопічних операцій при новоутвореннях шлунка можна класифікувати наступним чином:

1 - деструкція пухлин

а) ін`єкційним

б) коагуляційний

в) лазерним способом;

2 - локальна петельная електроексцизія;

3 - лапароскопічна резекція органу з пухлиною (економна, розширена).

Перші два види операцій виконуються з боку просвіту органу за допомогою гнучкої ендоскопічної техніки і інструментів, а третій - за допомогою лапароскопічних технологій.

Методики, засновані на принципі деструкції пухлини, припускають точний ендоскопічний діагноз гістологічної структури пухлини, глибини інфільтрації стінки, протяжності ураження і залучення в процес лімфатичних вузлів. З цього випливає, що методики деструкції мають суттєві недоліки, строгі показання і не можуть вважатися методом вибору. Проте, деструкція може ширше, ніж петельная електроексцизія, застосовуватися при незручній локалізації пухлин і більших пухлинних ураженнях.

Ендоскопічна петельная електроексцизія має великі переваги перед першими, так як дозволяє на морфологічному рівні забезпечити точність діагностики і поширеності в межах стінки органу. Протягом майже двадцятирічного періоду ця операція вважалася первинним методом діагностики і лікування у більшості пацієнтів.

Однак і ця операція не була методом лікування всіх видів новоутворень, тому що не гарантувала радикальності (5-річного виживання) при ранніх формах раку через можливість ураження метастазами регіональних лімфатичних вузлів.

Лапароскопічна резекція в різних варіантах, впроваджена в клінічну практику в 90-і роки, розширила можливості ендоскопічного методу лікування при великих доброякісних пухлинах, ранньому раку і раку. Однак на сучасному етапі і до неї поки що ставлення клініцистів стримане, в зв`язку з обмеженими можливостями лімфаденектоміі.

Диатермокоагуляция новоутворень шлунка

Метод діатермокоагуляції для лікування новоутворень повинен застосовуватися вкрай рідко і, мабуть, лише в тих випадках, коли не вдаються петельная і "гаряча" біопсії (відсутні інструменти, "важке" розташування поліпа), або після проведення множинних біопсій новоутворення практично видалено і є кровоточивість з зони операції.

устаткування.

Зі спеціального обладнання для проведення операції необхідний набір діатермічні зондів з кульковими наконечниками і електроди аспіраційного типу з можливістю придуши рідини (при геморрагиях). При операціях на шлунку використовуються монополярні електроди, а на товстій кишці безпечніше застосовувати біполярні електроди.

техніка. Техніка діатермокоагуляції проста, так як не вимагає будь-якої спеціальної позиції, в яку треба вивести вогнище ураження. Діатермозонд підводиться до вогнища ураження, встановлюється в центрі його, щільно торкаючись, і включається струм короткими експозиціями в 2-3 секунди. При достатній потужності струму в осередку ураження виникає сірувато-біла зона коагуляційного некрозу, що розповсюджується в стінку органу Слід уникати великої потужності струму, тривалих його включень і сильних тисків на стінку органу для уникнення утворення глибокої зони некрозу і перфорації стінки органу б найближчому післяопераційному періоді.

Ендоскопічне вилущування пухлини шлунка

Операція ендоскопічне вилущування пухлини діатермічної петлею проводиться при підслизових пухлинах, з широким (більше 2 см) підставою. Вона передбачає проведення серії складних технічних прийомів і включає наступні етапи:

1 - гідравлічну препаровку пухлини;

2 - розсічення слизової, покриває пухлину;

3 - видалення пухлини;

4 - витяг її;

5 - безпосередній і динамічний контроль за ефективністю операції і характером загоєння дефекту.

На верхівці пухлини по всій її довжині в підслизовий шар голкою вводяться до 5-10 мл 0,25% новокаїну з 1 мл 0,1% адреналіну. Цим досягається гідравлічна препаровка пухлини, що полегшує видалення її та запобігає кровоточивість з ложа видаленої пухлини.

Діатермічним голчастим електроножем поздовжньо розтинають верхівка новоутворення. Головною умовою, що визначає успіх, є рухливість пухлини. Для визначення цього критерію необхідно взяти щипцями за пухлина і різноспрямованими тракцией поворухнути її. Якщо немає зрощень і розташування поверхневе, пухлина значно виступає з розрізу, необхідно відокремити її лише біля основи. В петлю захоплюють пухлина і поступово, як би видавлюючи пухлина до поверхні слизової, періодично затягують, включаючи електричний струм, якщо відчувається перешкода. Необхідно постійно помірно підтягувати пухлина догори, оцінювати зміни стінки (вона не повинна значно зміщуватися) і відзначати стан хворого (відсутність болю!). Затягуючи і розпускаючи петлю, пухлина вилущують з стінки.

При роботі двоканальним ендоскопом операція технічно простіше. Щипцями захоплюється пухлина і підтягується вгору. Оголюються тяжі між пухлиною і ложем або розсікаються діатермічним електродом, або петлею, проведеними по другому каналу.

Зрощення погано піддаються електрорезанію і на відміну від звичайної Поліпектомія можна використовувати струм більшої сили, але короткими експозиціями. Поєднання різних технічних прийомів - основна риса цієї операції, що забезпечує її безпеку і ефективність. Тривалість операції може коливатися в межах 1-3,5 години.

При Вилущування пухлини, незважаючи на застосування струму, може відзначатися кровоточивість. Гемостаз здійснюється аплікацією судинозвужувальних засобів (адреналіну), охолодженням поверхні хлоретілом і коагуляцією. Спеціальними пристроями (клемами) можна зближувати і зшивати краю розрізу.

Після ендоскопічного видалення новоутворень шлунка необхідно оцінити ефективність (повноту) операції (величина дефекту, глибина його, наявність невидаленого підстави, небезпека виникнення кровотечі) і намітити особливості ведення післяопераційного періоду.

Для здійснення контролю за ефективністю операції, ранньої діагностики рецидивів хвороби вкрай важливо знати локалізацію новоутворення. Найбільш інформативним способом є маркування внутріслізістие введенням китайської чорної туші.

Невдачі і ускладнення ендоскопічного лікування новоутворень шлунка

Невдачі в більшій мірі відносяться до ендоскопічної петельной електроексцизії новоутворень, і серед них треба виділити неможливість правильно захопити і витягти пухлина, не вдасться вийняти відсічених новоутворень, порушення принципів ведення післяопераційного періоду і диспансеризації хворих.

Технічні проблеми вирішуються накопиченням досвіду, використанням спеціального обладнання, дотриманням техніки проведення операцій.

"Втрата" новоутворення при добуванні знижує діагностичну цінність операції і ускладнює вибір раціональної тактики ведення хворих. Вона зобов`язує проведення ретельного контролю і прицільних біопсій в післяопераційному періоді в процесі загоєння дефектів слизової оболонки.

Операція ендоскопічна петельная електроексцизія і лазерна деструкція новоутворень - надзвичайно серйозні операції, що таять в собі небезпеку розвитку ускладнень, головними серед яких є кровотечі і перфорації.

Частота кровотеч при шлункових поліпектомію коливається в межах від 3,1 до 5,3%. Кровотечі можуть виникати відразу після видалення поліпа і у віддалені (4-7 днів) терміни після операції

Причинами є порушення методики, утворення глибоких дефектів слизової оболонки, неадекватне місцеве противиразковий лікування і корекція захворювань (гіпертонічної хвороби, цирозу печінки) в передопераційному періоді і неправильне ведення післяопераційного періоду.

Перфорація - рідкісне ускладнення, для усунення потрібне хірургічне лікування. Частота перфорацій після операцій на шлунку становить 0,7%. У деяких хворих при тривалій коагуляції поліпів на широкій основі виникали болі в епігастральній ділянці, які зникали при виключенні струму.

Результати ендоскопічного лікування новоутворень шлунка

Завдання ведення хворих після різних ендоскопічних операцій визначаються характером новоутворення. До них відносяться оцінка повноти (радикальності) операції, лікування коагуляційних дефектів слизової оболонки, діагностика і лікування рецидивів хвороби. Для вирішення цих завдань хворі повинні піддаватися ретельному диспансерному спостереженню та обстеженню в строго визначені терміни найближчого і віддаленого періодів.

Непорушним законом оцінки результатів операції у віддаленому післяопераційному періоді є маркування області операції барвником (туш), який внутріслізістие вводиться біля основи новоутворення. Досвід показує, що 52-68% коагуляційних дефектів заживає протягом 2-х тижнів, а до 95-99% - за 4 тижні, причому 82-87% епітелізіруется і не залишається слідів перенесених операцій.

Рецидиви хвороби при доброякісних поодиноких новоутвореннях (поліпи) рідкісні, а при множинних - протягом 1-3 років відзначаються рецидиви у 1,5-9% пацієнтів при шлункової локалізації. Частота рецидивів зменшується з роками. Під рецидивами доброякісних пухлин слід розуміти як виникнення нових поліпів, так і рецидив, обумовлений нерадикального операції. Повторні операції в різні віддалені терміни вирішують проблему лікування доброякісних захворювань шлунково-кишкового тракту.

Досвід показує, що питання про метод вибору лікування доброякісних новоутворень шлунково-кишкового тракту не варто, їм є ендоскопічний. Роль ендоскопічного методу лікування при озлокачествлению поліпах і ранніх формах раку шлунково-кишкового тракту продовжує ще обговорюватися, але висунуті майже 20 років тому положення практично зберігаються і в даний час.

Оцінка результатів ендоскопічного лікування новоутворень шлунка базується на макро- і мікроскопічному дослідженні препарату. Операція визнається адекватною, якщо в препараті виявляються до 2 мм незмінною слизової оболонки органу навколо пухлини і підслизовий шар з непораженной м`язової платівкою.

Аналіз світового досвіду показує, що віддалені результати ендоскопічної поліпектомія при злоякісних поліпах товстої кишки хороші і більшість пацієнтів переживають 5-річний термін, причому результати практично однакові при поліпах на ніжці і широкій основі, які вдається резецировать в межах здорових тканин і наявності інвазії в підставі поліпа , відповідно, у 90% і у 42% хворих. Мабуть, завдяки електроексцизії знищується зона інвазії в області зрізу. Застосування підслизових ін`єкцій і створення "подушки" під підставою поліпа дозволяють "сидячий" поліп перетворити в поліп на ніжці і полегшити техніку операції.

Досвід, що включає статистику 25- 80 операцій, показує, що лазерна деструкція і петельная електроексцизія є ефективними методами ендоскопічного лікування ранніх форм раку шлунка, так як п`ятирічне виживання досягає 83-100%. Частота рецидивів раку досягає 6-18%. Для ранньої діагностики рецидивів пухлини і вибору правильної тактики лікування важливо дотримуватися принципу диспансерного обстеження пацієнтів в терміни через 1, 3, 6 і 12 місяців. За даними К. Yasuda з співавт. (1993), з 85 оперованих хворих методом лазерної деструкції через місяць рецидив виявлено у 3 (3,6%), ще через місяць - у 6 (7,2%) і через рік - у 15 (17,7%). Після лазерної повторної деструкції, виконаної у 13 пацієнтів, при обстеженні ще через рік у 6 з них виявлено злоякісний процес за даними біопсії.

Ендоскопічний метод лікування ранніх форм раку шлунка мало поступається хірургічного. За даними М. Tada з співавт. (1993), які проаналізували віддалені результати у 82 пацієнтів, які лікувалися ендоскопічно, і у 27, які перенесли хірургічні операції, 5-річна виживаність склала, відповідно, 83,9% і 89,3% Результати ендоскопічного лікування були б ще краще (88, 1%), якби пацієнти не померли від пухлин інших локалізацій.

Kudo (1993) на величезному матеріалі - 647 операцій - при ранньому колоректальний рак показав, що при масивній інвазії 44 хворих зазнали хірургічної операції, яка і є методом лікування З 630 хворих тільки у 89 (14,2%) мала місце інвазія в підслизовий шар , і 10 з них оперовані: у 2 виявлені сліди пухлини на місці петельной ексцизію і у 3 - метастази в лімфатичні вузли. У всіх інших 620, які лікувалися тільки ендоскопічно і зазнали ретельному контролю, рецидиву хвороби не виявлено. Таким чином, частота інвазії підслизового шару відзначена у 20% хворих на ранній рак товстої кишки Відсутність рецидивів хвороби і метастазування у віддалені терміни у 79 з 89 хворих з інвазією підслизового шару свідчить про відносно невисокій частоті метастазування ранніх форм колоректального раку і великі можливості ендоскопічного методу лікування.

Отже, ендоскопічний метод лікування, що включає петельную електроексцизії і лазерну деструкцію, є радикальним методом лікування ранніх високодиференційованих (аденокарцинома) форм раку шлунка, розмірами до 2 см в діаметрі.

Безсумнівний прогрес в ендоскопічному лікуванні новоутворень і, особливо, ранніх форм раку шлунка базується на широких можливостях діагностики, що включають ендоскопію, петельную біопсію, УЗД, відсутність метастазів пухлини в регіональні лімфатичні вузли, радикальності ендоскопічних методів лікування.