Лікування анальної тріщини
Відео: Висічення анальної тріщини операція
Медикаментозне лікування анальної тріщини
Велике значення має корекція дієти. Справді, іноді при гострих тріщинах буває досить дієти з підвищеним вмістом харчових волокон і великим споживанням води. Ці фактори також сприяють загоєнню хронічних тріщин. При гострих тріщинах можливо місцеве застосування анестезуючих гелів (наприклад, 1% гель лідокаїну) або розширювачів заднього проходу з лубрікантом, однак результати їх застосування не завжди задовільні і часто виникають рецидиви.
Виявлення ролі оксиду азоту в якості нейромедіатора, що забезпечує розслаблення внутрішнього сфінктера, стало підставою для численних досліджень, присвячених використанню ізосорбіду динітрату і нітрогліцерину при лікуванні анальних тріщин.
Різні автори використовували різні форми нітрогліцерину: для прийому всередину, пов`язки, спреї і місцеве нанесення. В результаті стандартом стало місцеве застосування 0,2% мазі нітрогліцерину, що дозволяє домогтися оптимального терапевтичного ефекту більш ніж в 70% випадків з мінімальними побічними ефектами (в основному головний біль).
В останніх дослідженнях було також проведено порівняння місцевого застосування нітрогліцерину і бічний сфинктеротомии при лікуванні анальної тріщини.
Еттлі провів рандомізоване дослідження за участю 24 пацієнтів, у яких була анальна тріщина, їм виконували сфинктеротомию або призначали місцеве лікування з використанням 0,2% мазі нітрогліцерину 3 рази на добу. У всіх 12 пацієнтів, які перенесли сфинктеротомию, тріщина зажила, тоді як у 2 з 12 пацієнтів, які отримували лікування нітрогліцерином, загоєння не настав. Проведене лікування протягом тижня не призвело до зменшення больового синдрому, а після сфинктеротомии тріщини зажили. Канадська дослідницька група колопроктологии повідомляє про результати лікування 82 пацієнтів, яким рандомізовано виконували сфинктеротомию або призначали 0,25% нитроглицеринового мазь 3 рази на добу. Через 6 тижнів в групі пацієнтів, які перенесли сфинктеротомию, загоєння тріщини було досягнуто у 34 (89,5%) в порівнянні з 13 (29,5%) в групі, що одержувала консервативне лікування анальної тріщини нітрогліцерином. У 5 з цих 13 пацієнтів згодом настав рецидив.
Незважаючи на значно кращі результати оперативного лікування анальної тріщини, ентузіазм в пошуку коштів для місцевого лікування не зменшується в основному через зазвичай виникає після сфинктеротомии невеликого нетримання калу.
Показано, що блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін і дилтіазем) знижують тиск спокою анального каналу при хронічних тріщинах. Призначення цих препаратів як для прийому всередину, так і у вигляді місцевих форм призвело до загоєнню у 67% пацієнтів. Якщо пацієнти вже отримують зазначені препарати в зв`язку з гіпертонією або ішемічною хворобою серця, таке лікування їм не показано, хоча слід зазначити, що анальні тріщини для цих пацієнтів не характерні.
Препарат бетанекол, що відноситься до парасимпатоміметики, знижує тиск спокою анального каналу і тому може застосовуватися в поєднанні з іншими місцевими препаратами. Інші можливі альтернативи - блокатор а-адреноблокатори індорамін і адреноблокатор сальбутамол.
Ботулінічний токсин типу А (ботокс) також застосовується для лікування анальної тріщини, він зменшує тиск спокою анального каналу і сприяє загоєнню анальних тріщин у 70-96% пацієнтів.
У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні Маріа і співавт. показали, що результатом введення ботулінічного токсину було загоєння анальних тріщин у 11 з 15 пацієнтів у порівнянні з 2 з 15 в контрольній групі.
Механізм дії ботулотоксину при анальної тріщині залишається нерозкритим. Токсин зв`язується з пресинаптичної холінергічної мембраною нервового закінчення і пригнічує вивільнення ацетилхоліну в області нервово-м`язового з`єднання. Це повинно приводити до розслаблення зовнішнього сфінктера, але не повинно надавати такого впливу на внутрішній сфінктер. Однак Брісінда і співавт. довели, що максимальний тиск спорожнення протягом 1-2 міс після ін`єкції не відрізнялося від вихідного рівня. Оптимальне місце введення також поки не встановлено. При даній методиці лікування анальної тріщини можуть зустрічатися ускладнення у вигляді того, що минає нетримання калу, періанальних гематом, болю і гнійно-запальних уражень.
При всіх перевагах медикаментозного лікування анальної тріщини ці методи не допоможуть її «сторожовий горбок» і фіброзні поліпи, часто супроводжують хронічні тріщини. Наявність цих утворень доставляє пацієнтам занепокоєння, оскільки травматизація «сторожового горбка» супроводжується кровотечею і болем, а фіброзний поліп може супроводжуватися постійними тенезмами або виділеннями. Оперативне висічення під час бічній сфинктеротомии призводить не тільки до хорошого загоєнню тріщини, а й одночасно дозволяє усунути «сторожовий горбок» і фіброзний поліп.
Відео: Лікування анальної тріщини
Хірургічне лікування анальної тріщини
Ми вважаємо, що виконання неконтрольованого розтягування заднього проходу і дівульсіі більш неприпустимо. Неконтрольований розрив внутрішнього сфінктера при даній методиці хоча і призводить до високої частоти загоєння тріщин, але в той же час супроводжується неприпустимо високою частотою нетримання з невідомими віддаленими результатами. Задня серединна сфинктеротомия також небажана. результати цієї операції вищими за за паливною ефективністю результати бічній сфинктеротомии, однак формується при цьому желобо- подібний дефект (щілину) може бути причиною виділень.
При неефективності медикаментозного лікування анальної тріщини або при наявності ознак хронізації у вигляді «сторожового горбка» пацієнтам слід виконувати бічну сфинктеротомию. Цю операцію можна з однаковою ефективністю виконати як відкритим, так і закритим способом.
На даний момент предмет обговорень - оптимальна довжина розрізу внутрішнього сфінктера. Класично сфинктеротомию при анальної тріщині виконують шляхом розсічення внутрішнього сфінктера до рівня зубчастої лінії. При виборчої сфинктеротомии розсічення проводять лише до рівня верхнього кута тріщини. На практиці відстань від верхівки тріщини до зубчастої лінії визначають на око і виконують розріз відповідної довжини. Однак при цьому досить складно виміряти точну довжину розрізу, що ускладнює зіставлення результатів в різних групах. Існує безліч варіантів виконання даної операції, проте жоден з них не можна назвати кращим. Більшість авторів повідомляє про 85-95% успішних результатів.
Сфінктеротомія за своєю суттю за рахунок розсічення м`язи внутрішнього сфінктера призводить до нетримання газів і калу, що зустрічається з частотою до 35%. Альтернатива - хірургічне видалення тріщини (фіссуректомія) з подальшим призначенням крему ізосорбіду динітрату. Цей метод виявився ефективним, при ньому не спостерігають рецидивів, а за результатами ендосонографії в післяопераційному періоді не виявлено пошкодження сфінктера. Ефективність лікування анальної терщіни цим відносно новим методом поки не підтверджена в рандомізованих контрольованих дослідженнях, хоча, мабуть, ця методика представляє новий варіант підходу до вирішення багаторічної проблеми.
