Стеноз анального каналу

Відео: Лапароскопічна резекція прямої кишки з формуванням J-образного резервуара з приводу раку

Блок 14-3. Причини стенозу анального каналу

Природжений стеноз анального каналу

• Неперфоровані задній прохід
• Атрезія заднього проходу

Набутий стеноз анального каналу

• опромінення
• Розрив прямрй кишки
• хронічна діарея
• Наслідки операцій на задньому проході / нижньому відділі прямої кишки
• новоутворення ( рак заднього проходу або періанальної області, лейкоз, хвороба Боуена, хвороба Педжета)
• Запальні захворювання ( хвороба Крона, туберкульоз, дизентерія, венерична лімфогранульома, актиномікоз)
• Спастические причини (хронічна анальна тріщина, ішемія)

Симптоми стенозу анального каналу

Зазвичай першими ознаками стенозу анального каналу бувають запори, зменшення діаметра виділяються калових мас, складності під час спорожнення, що вимагають надмірного напруження, і тенезми. У важких випадках через задній прохід може проходити лише рідкий стілець. лікар повинен враховувати можливість функціональних порушень у пацієнтів, які отримують проносні і клізми при тривалих запорах. При травматичної дефекації, що супроводжується тріщиною, може виникати кровотеча. Однак анальна тріщина може виявлятися і без спазму анального сфінктера, при цьому вона виникає за рахунок травматизації при розтягуванні заднього проходу пальцями. Як правило, у таких пацієнтів відзначають функціональні порушення, що перешкоджають дефекації. Діагноз стенозу анального каналу найчастіше очевидний при звичайному огляді періанальної області. Іноді неможливо навіть введення вказівного пальця через звуження. Якщо вдається ввести палець (а особливо, якщо вдається вести ректоскоп), клінічно значущого стенозу немає. Зливаються післяопераційні рубці в періанальної області іноді відразу вказують на причину стенозу. Якщо є тільки припущення про що призводять факторі анального стенозу, необхідно в обов`язковому порядку виконати біопсію. Ступінь анатомічних змін може не повністю відповідати тяжкості симптомів.

Лікування стенозу анального каналу

При стенозі анального каналу особливо важлива профілактика. Надмірне висічення тканин в області заднього проходу, як правило, призводить до клінічно вираженого стенозу. «Косметично» рівне висічення шкіри періанальної області з формуванням рівного контура не завжди призводить до нормального функціонування заднього проходу. Насправді при хірургічному лікуванні виправдано виконання лише необхідного висічення гемороїдальних тканини. Виворіт гемороїдальних сплетінь і їх висічення часто можуть призводити до надмірного видалення шкіри заднього проходу. Зокрема, операція Уайтхеда при циркулярному розташуванні гемороїдальних вузлів може привести до підвищеного ризику розвитку стенозу анального каналу. До того ж при рубцювання відбувається виворіт слизової в сторону промежини. При оцінці результатів лікування 704 пацієнтів, які перенесли оперативну геморроідектомію (в 500 випадках в плановому порядку і в 204 випадках за екстреними показаннями), протягом 2 років клінічні ознаки стенозу заднього проходу розвинулися в 3,8% випадків. Відмінностей між екстреними і плановими втручаннями виявлено не було.

Дилатація (дівульсіі) заднього проходу при стенозі анального каналу

Відео: Вугрі та прищі

Лікування стенозу заднього проходу залежить від тяжкості та рівня стенозу анального каналу, а також від швидкості розвитку з моменту операції. Легкий або помірний стеноз анального каналу (тугий анальний канал, дозволяє введення вказівного пальця під тиском або при сильному розтягуванні) можна лікувати шляхом призначення проносних, що збільшують об`єм калових мас, що поступово призводить до збільшення діаметра калових мас і надає розширює дію на задній прохід.

Цю методику можна доповнити періодичним розтягуванням, яке пацієнт виконує самостійно пальцем або за допомогою спеціально підібраного за розміром дилататора (наприклад, анальний дилататор клініки Святого Марка або розширювач Хегара № 18). Спочатку для виконання дівульсіі може знадобитися анестезія. Перш ніж виписувати пацієнта з клініки, необхідно пояснити йому, як користуватися дилататор. Процедуру можна виконувати в положенні на лівому боці або на корточках, вводячи в задній прохід добре змащений (4% лідокаіновий гелем) палець або анальний дилататор. Потрібно проінструктувати пацієнта про введення дилататора за рівень стриктури двічі на добу протягом 2 тижнів. Цим методом можна добитися добрих функціональних результатів, особливо якщо стеноз розвинувся в короткі терміни після операції. Немає підтверджень будь-яких переваг при додатковому місцевому застосуванні стероїдів.

Важкий стеноз заднього проходу, який дозволить ввести вказівний палець, завжди вимагає як мінімум початкового хірургічного втручання, хоча б для дослідження за допомогою градуйованих розширювачів Хегара під анестезією. Принципи хірургічного лікування важкого стенозу заднього проходу наведені в блоці 14-4.

Блок 14-4. Принципи хірургічного лікування стенозу анального каналу

• Збільшення обсягу калових мас
• Збільшення розміру вихідного отвору
• Дослідження під анестезією з використанням градуювальних расширителей Хегара з подальшим самостійним підтриманням досягнутого розміру
• При звуженні сфінктера - сфинктеротомия внутрішнього сфінктера
• Висічення шкірних рубців
• Підтримка досягнутих при лікуванні результатів
• Пластика переміщеним шкірним клаптем (всередину)
• Пластика переміщеним слизових клаптем (назовні)
• виведення колостоми

Проведення четирехпальцевой ручної дівульсіі, виконуваної під анестезією, небажано, тим більше що в цій процедурі немає необхідності. Цей метод, особливо у виконанні новачка, може викликати надмірне пошкодження анального сфінктера, що призводить до нетримання. Єнсен і співавт. і Макдональд і співавт. повідомляють про високу частоту нетримання калу після дилатації (39 і 24% відповідно), особливо у жінок, в принципі мають більш короткий анальний канал. Однак при сильно рубцово деформованому і стенозірованних задньому проході або при стенозі, пов`язаному з хворобою Крона, пацієнти можуть самостійно підтримувати прохідність заднього проходу за допомогою розширювачів Хегара після початкової градуйованою дівульсіі, виконуваної під загальною анестезією.

Сфінктеротомія при стенозі анального каналу

Якщо стеноз анального каналу з`являється внаслідок гіпертрофії внутрішнього анального сфінктера, для лікування показана бічна сфинктеротомия. Окремі рубці анального каналу зазвичай не приводять до стенозу.

Циркулярний рубцеве ураження слизової, як правило, потребує будь-якого варіанту пластичного заміщення, зазвичай за допомогою анопластікі. Однак ми вважаємо, що сфинктеротомия може зіграти певну роль при лікуванні циркулярного рубцевого звуження заднього проходу. Це технічно проста процедура, причому при неефективності одиночній сфинктеротомии можна виконати множинні розрізи в різних місцях. Ще одна перевага сфинктеротомии - можливість заповнення дефекту анального каналу шкірою, що дозволяє підтримувати збільшився діаметр. Сфінктеротомія дає негайні заходи больових симптомів і важких передчуттів у пацієнта перед дефекацією. Ускладнення при цьому методі зустрічаються досить рідко і зазвичай вони неважкі. В їх число входять випадкове пошкодження гемороїдальних судин (0,3-0,8%), порушення загоєння післяопераційної рани (2-6%) і розвиток парапроктиту (0-2%), якщо при геморроідектоміі з ушиванням ран випадково пошкоджена шкіра заднього проходу . Повідомляють про частоту розвитку нетримання стільця від 11 до 25%, а у віддаленому періоді частота порушень різного ступеня тяжкості варіює від 4 до 35%. При циркулярному рубцовом ураженні слизової або шкіри характерні рестеноз.

пластичне заміщення

Переміщений слизовий клапоть

Метод має на увазі переміщення ділянки анальної слизової оболонки в область стенозу за допомогою вертикального розрізу, перпендикулярного зубчастої лінії, в бічній області на рівні стенозу. Сфінктеротомія і висічення рубців дозволяють розширити зону стенозу. Потім область розрізу розсовують в сторони приблизно на 2 см і вшивають в поперечному напрямку вікрілом 3/0, підтягуючи край слизової оболонки до шкіри заднього проходу. Це дозволяє отримати невеликий виворіт слизової оболонки, що створює умови для підтримання зони стенозу відкритою.

Пластика переміщеним клаптем з перетворенням Y-образного клаптя в У-образний

Метод запропонований в 1948 р Пеном. Дана методика передбачає виконання Y-образного розрізу, причому вертикальне плече знаходиться в анальному каналі вище рівня стенозу. Бічні гілки Y розходяться в сторони на шкірі бокової поверхні періанальної області. Шкіру розсікають і формують V-подібний клапоть. Відношення довжини клаптя до його ширини повинне бути менше 3. Після видалення підлягає рубцевої тканини анального каналу, яке може доповнюватися бічній сфінктеротомією, клапоть мобілізують в сторону анального каналу і підшивають на місці. Таку пластику можна виконати з двох сторін з хорошими результатами. Усуненнястенозу відзначено в 85-92% випадків. У 10- 25% випадків відбувається некроз верхівки клаптя, що може стати причиною рецидиву стенозу анального каналу.

Пластика переміщеним клаптем з перетворенням У-образного клаптя в У-образний

Відео: Засоби від геморою у жінок

Перевага даної методики в порівнянні з попередньою - переміщення широкого ділянки шкіри в область стенозу, що дозволяє утримувати цю ділянку відкритим. Викроюють У-подібний клапоть довжиною близько 2 см з широкою основою, паралельним зубчастої лінії. Необхідно дотримуватися таке ж співвідношення довжини і ширини сторін, як і в попередній методиці. Видаляють рубцеву тканину. Розтягування шкірного клаптя доповнюють його мобілізацією, що дозволяє без натягу змістити його в анальний канал. Разом з клаптем необхідно мобілізувати достатньо підшкірної тканини, яка забезпечує кровопостачання клаптя за рахунок перфоруючих судин, що проходять в жировій тканині. Потім шкіру позаду клаптя вшивають, формуючи пряме плече У. Повідомляють про ефективність лікування в 96% випадків.

Переміщений острівцевий клапоть

Вперше дана методика запропонована в 1986 р Каплін та Коднером. При лікуванні стенозу анального каналу за цією методикою можна сформувати клапоть різної форми (наприклад, ромбоподібний, домікообразний або і-подібний). Після висічення рубцевої тканини в області стенозу клапоть з підшкірної клітковиною мобілізують від бокового краю. При цьому можна додатково виконувати сфинктеротомию. Широкий шкірний клапоть (до 50% окружності) можна повністю перемістити по всій довжині анального каналу і одночасно закрити донорську майданчик. Зменшення симптомів при 3-річному спостереженні досягає 91%. 18-50% пацієнтів відчувають невеликий дискомфорт в області донорського ділянки.

8-образна пластика заднього проходу при стенозі анального каналу

При даній методиці після висічення до зубчастої лінії рубцевої тканини мобілізують з двох сторін шкіру сідничної ділянки і переміщують в область анального каналу. Розріз шкіри виконують у вигляді літери 8, що і дало назву методикою. Відношення ширини клаптя до довжини повинно становити більше 1, причому підставу 8 становить близько 7-10 см. Шкіру перевертають, щоб без натягу закрити анальний канал. Цю ускладнену методику застосовують досить рідко. Перед виконанням даної пластики рекомендовано провести повну підготовку кишечника і призначити профілактичну антибіотикотерапію.

Велика частина наведених методів консервативного і оперативного лікування стенозу анального каналу дозволяє успішно справлятися з післяопераційним стенозом анального каналу, який зазвичай залучає його нижній відділ. Однак зрідка зустрічаються високі стенози (вище зубчастої лінії). У таких випадках, на нашу думку, досить виконати бічну сфинктеротомию або розсікти наявний фіброзний тяж, оскільки анальний канал на цьому рівні більше розтягується. Однак при періанальному стенозі, обумовленому хворобою Крона, щоб уникнути ускладнень з боку рани, ми зазвичай намагаємося провести симптоматичне лікування за допомогою анальних дилататоров, іноді після попереднього обстеження під анестезією.