Хірургічне лікування раку підшлункової залози
При необхідності хірургічного лікування раку підшлункової залози хірурги постійно стикаються з альтернативою вибору обсягу операції. Ми простежили долю кількох десятків хворих на рак підшлункової залози, яким було накладено обхідний біліодігестівногоанастомозу і які перенесли велику панкреатодуоденальную резекцію. Термін життя хворих обох груп виявився однаковим і недовговічним.
При хірургічному лікуванні раку підшлункової залози більшість хірургів виробляють три групи оперативних втручань - експлоратівной лапаротомию, накладення біліодігестівногоанастомозу і радикальні операції - резекції підшлункової залози, панкреатодуоденальная резекції і панкреатектомії.
При раку періампулярной зони може бути виконана трансдуоденальні папіллектомія і економна панкреатодуоденальная резекція, раціональність виробництва якої спірна.
Основний критерій вибору обсягу хірургічного лікування раку підшлункової залози - операційна смертність - залежить не від її передбачуваного розміру і радикальності, а від того, в кінцевому рахунку, в якій стадії знаходиться захворювання до моменту операції.
У третини хворих неможливо взагалі ніяке хірургічне лікування раку підшлункової залози, оскільки є метастази в воротах печінки, що блокують магістральні жовчні протоки, а також віддалені метастази.
У половині випадків можливе накладення біліодігестівногоанастомозу. Показанням до виконання паліативних операцій є серцево-судинна недостатність, старечий вік, тривала жовтяниця, кахексія, побоювання, що хворий не перенесе радикальної операції.
Відбір хворих на хірургічне лікування раку підшлункової залози повинен бути дуже суворим. Запропоновано декілька видів розвантажувальних анастомозів між жовчним міхуром і загальним жовчним протокою, з одного боку, і шлунково-кишковим трактом - з іншого.
Найбільшу перевірку часом витримала операція, яка полягає в накладенні анастомозу між жовчним міхуром і петлею худої кишки. Перевагою операції є можливість накласти сполучення при будь-якому положенні жовчного міхура, а також у випадках, коли шлунок або дванадцятипалу кишку використовувати для цієї мети не можна. Негативна сторона - необхідність накладення міжкишкових соустя, що подовжує операцію.
Довгу (до 50 см) петлю тонкої кишки фіксують до області дна жовчного міхура впередіободочно. Після розтину міхура і порожнини кишки розміром 3 - 4 см накладають безперервний шов через всі шари спочатку на задні, а потім на передні губи анастомозу. Потім слід накладання вузлових швів на передню стінку анастомозу і формування міжкишкових анастомозу. Застосування різного роду «заглушок», прошивання приводить кишки ручним або механічним швом і інших способів запобігання кишкового рефлюксу в жовчний міхур представляється необов`язковим. Ми ніколи не мали ускладнень, пов`язаних з методикою операції в її класичному вигляді, і вважаємо непотрібним подовження часу операції. Накладення анастомозу між жовчним міхуром і шлунком ми вважаємо хибним, тому що тиск в шлунку вище тиску в жовчному міхурі і в цьому випадку гарантовано розвиток холангіту.
Відео: Дискусія: Хірургічне лікування раку підшлункової залози. відкрита хірургія
Анастомоз міхура з дванадцятипалої кишкою також не набув поширення через можливість дуоденального рефлюксу і, головне, через пухлину, що розвивається в області задньої стінки кишки.
При наявності конкрементів, при зморщеному або деформованому жовчному міхурі краще накласти анастомоз між загальним жовчним протокою і петлею худої кишки. У деяких випадках цю операцію комбінують з накладенням гастроентероанастомоза.
При запущених пухлинах панкреатодуоденальной зони з ураженням загальної жовчної протоки доводиться виконувати високі біліодігестівние анастомози, підшиваючи петлю тонкої кишки до воріт печінки і виконуючи сполучення кишки звнутрішньопечінковий жовчними протоками.
Резекцію підшлункової залози виробляють при локалізації пухлини в області тіла і хвоста. У цих випадках мова йде про лівосторонньої геміпанкреатектоміі разом з селезінкою. Подібну операцію виконують при одній або декількох інсулома, які не піддаються вилущування, при гиперинсулинизме, коли в підшлунковій залозі пухлину не прощупується (і її не вдається виявити до операції).
Розріз може бути поздовжнім або поперечним, доступ до підшлунковій залозі повинен бути вільним і широким. Після розтину очеревини у місця її переходу з селезінки на черевну стінку дистальний кінець підшлункової залози намагаються вивихнути в рану разом з селезінкою. Далі окремо перев`язують і перетинають селезінкові артерію і вену, перетинають в потрібному місці підшлункову залозу (в межах здорових тканин). Мобілізовані органи разом з клітковиною видаляють. На куксу головного панкреатичного протока накладають лігатуру, куксу підшлункової залози обробляють по одному із способів, запропонованих в різні роки Е.Л. Березовим, В.В. Виноградовим, А.А. Шалімовим, B.C. Савельєвим і В.Ш. Работніковим і іншими хірургами.
Підшлункову залозу можна ампутувати у вигляді клина і на куксу її накласти П-подібні шовкові шви. Було запропоновано накладення двох рядів швів (вузлових і заглибних, П-образних), занурення ушитой кукси в заочеревинного простору, накладення подвійних П-подібних швів через сальник і куксу залози і ін.
У всіх випадках доцільно підвести до ложу залози еластичний дренаж.
При резекції хвоста залози методика залишається принципово такий же.
Панкреатодуоденальная резекція. Методика і оперативна техніка панкреатодуоденальной резекції зазнала за останні роки ряд змін і модифікацій.
Виконанню панкреатодуоденальной резекції повинна передувати делікатна, але ретельна ревізія органів панкреатодуоденальной зони, яка визначає операбельность хворого. Слід оглянути підшлункову залозу і брижі поперечної ободової кишки, де можливо проростання пухлини і наявність метастазів. Важливе значення має встановлення взаємини пухлини з нижньої порожнистої веною, загальним жовчним протокою, дванадцятипалої кишкою, брижових судинами.
У техніці операції розрізняють кілька етапів.
Етап перший. Між браншамі або за допомогою зшиває апарату перетинають шлунок, видаляючи не менше його половини. Оголюють загальну печінкову артерію, перев`язують у місця відходження праву шлункову і гастродуоденальную артерію.
Етап другий. Тупим шляхом зміщують донизу клітковину з печінково-дванадцятипалої зв`язки, виділяють і перев`язують загальний жовчний протік нижче впадання в нього протоки міхура.
Відео: Рак підшлункової залози
Етап третій. Відокремлюючи тупо воротную і брижеечную вени, підводять під тіло підшлункової залози затиск і перетинають її, відступаючи на 2 - 3 см від нижньої межі пухлини, на рівні перешийка. На решту залози зажим не накладає, що виділяється панкреатичний сік видаляють відсмоктуванням.
Етап четвертий. Відступивши на 10 см від трейтцевой зв`язки, перетинають тонку кишку. Дистальний фрагмент її перев`язують, проксимальний після перев`язки мобілізують і виводять з-під брижових судин. Нижню панкреатодуоденальную артерію при цьому перев`язують.
Етап п`ятий. Перетинають крючковідний відросток і його зв`язку і видаляють одним блоком весь препарат, накладаючи лігатури на судини, що кровоточать.
Етап шостий. Після зміни білизни та обробки операційного поля пересічену худу кишку проводять через отвір в брижі поперечної ободової кишки і накладають панкреатокішечний анастомоз так, щоб куксу підшлункової залози частково інвагініровать в порожнину кишки. При цьому частина підшлункової залози і частина петлі тонкої кишки вшивають так, щоб діаметр пересеченного головного панкреатичного протока збігся з діаметром залишеного отвори в кишці. Накладають шви на краю обох отворів, при цьому важливо ізольоване вшивання протоки, що сприяє кращому зрощенню і функції панкреатокішечного соустя і є профілактикою розбіжності швів.
Етап сьомий. Відступивши на 20 см від місця накладення панкреатокішечного соустя, накладають холедохоентероанастомоз кінець в бік так, щоб кукса протоки лежала поперек кишки. Бічні краї розрізу загальної жовчної протоки підшивають декількома швами до стінки кишки, останню розкривають і накладають однорядний хо ледохоеюноанастомоз. Культ загальної жовчної протоки інвагініруют в стінку кишки серозно-м`язовими швами. Такий анастомоз функціонує добре, імітуючи роботу БСД в стінці дванадцятипалої кишки.
Етап восьмий. Відступивши ще на 40 см від місця останнього анастомозу, накладають сполучення міжкуксою шлунка і кишкою, використовуючи принцип Фінстерера. Культ шлунка по малій кривизні вшивають, після накладення анастомозу до неї фіксують приводить кишкову петлю для запобігання рефлюксу шлункового вмісту.
При наявності конкрементів жовчного міхура роблять, за відсутності - зберігають. До місця анастомозів краще підвести гумові дренажі, в черевній порожнині також залишають дренаж для підведення антибіотиків.
При початкових формах раку без ураження лімфатичних вузлів і проростання пухлини, при раку БСД перетинають НЕ худу, а дванадцятипалу кишку і головку підшлункової залози мобілізують разом із загальним жовчним протокою. Дистальну частину кишки вшивають зануреними кісетнимі швами, в іншому операцію проводять поетапно, як і при першому варіанті.
При тяжкому стані хворого хірургічне лікування раку підшлункової залози розділяють на два етапи, виконуючи спочатку розвантажувальний біліодігестівногоанастомозу на довгій петлі, а через місяць решту операції.
Це може бути гастроеюностомія або перетин приводить петлі між ентероентероанастомозом і холецістоеюноанастомоз з наступним накладенням першого анастомозу міжкуксою підшлункової залози і відводить кінцем пересіченій петлі і другого анастомозу міжкуксою шлунка і призводить кінцем кишкової петлі. При невеликих локальних раках головки або БСД виробляють трансдуоденальную папіллектомію або економну панкреатодуоденальную резекцію.
Існує методика резекції головки підшлункової залози без порушення цілості дванадцятипалої кишки. У всіх випадках мова йде про видалення пухлини і про повне або часткове збереження дванадцятипалої кишки.
Панкреатектомія. Видалення всієї підшлункової залози (панкреатектомія) застосовують при тотальному ураженні підшлункової залози, при аденомах Золлингера - Еллісона, інших формах аденоматозу, за умови нерозповсюдження пухлинного процесу на сусідні органи.
Зарубіжні вчені в останні роки розширили показання до виробництва тотальних панкреатектомія при хірургічному лікуванні раку підшлункової залози. Ми негативно ставимося до цієї операції, вважаючи, що вона інвалідизуючих хворих, викликаючи хронічну панкреатическую недостатність.
Тіло і головку мобілізують зліва направо, при цьому перетинають загальний жовчний протік, худу кишку, шлунок, і весь конгломерат видаляють єдиним блоком. Пересічений загальний жовчний протік вшивають далі в кінець тонкої кишки і накладають гастроентероанастомоз. При доброякісних пухлинах перетин дванадцятипалої кишки виробляють у брижових судин.
Ускладнення хірургічного лікування раку підшлункової залози.
Реконструктивні операції в панкреатодуоденальной області нерідко дають важкі ускладнення в післяопераційному періоді. Найважливішими з них є печінкова недостатність, перитоніт, панкреатит, шок, холемічного кровотечі, поддіафрагмальние і міжкишкові абсцеси, кишкова непрохідність, жовчні свищі, пневмонія.
Найбільш грізним ускладненням є печінково-ниркова недостатність. Її провісники - млявість, сонливість, байдужість хворого, байдужість до проведеного лікування, до болю, адинамія, відраза до їжі. При цьому зменшується діурез, в сечі з`являються циліндри, еритроцити, білок, у хворого спостерігаються відрижка, гикавка, здуття живота, сухість у роті. У важких випадках гепатаргіі млявість і апатія можуть змінитися маренням, хворі співають, кричать, намагаються встати з ліжка, їх стан вимагає участі психіатра.
Найчастіше гепатаргія призводить до смерті. Велике значення має переклад хворого на гемодіаліз, підключення його до апарату «штучна печінка». Лікування завжди складається із заходів, спрямованих на боротьбу з шоком (крапельне вливання кровозамінників, плазми, електролітів, цільної крові, введення анальгетиків і наркотиків), боротьбу з інтоксикацією (та ж терапія плюс антибіотики широкого спектру дії), профілактику легеневих і серцево-судинних ускладнень (кардиотоники, антибіотики, кисень), боротьбу з кровотечею і парезом кишечника. Особливістю парезу кишечника подібного роду є його стійкість, викликана пошкодженням нервових сплетінь. При цьому відбувається велика втрата білків і електролітів, що вимагає щоденного введення хлориду натрію, хлориду калію на глюкозі, призначення стрихніну, паранефральной новокаїнової блокади, білкових рідин. Ефективно залишати в шлунку тонкий поліхлорвініловий катетер, що дозволяє евакуювати скупчується рідина. Вводиться і виділяється з організму рідину необхідно ретельно вимірювати щоб уникнути гіпогідратації і виведення води з позаклітинних просторів, що посилює наслідки обміну електролітів і водного обміну. Основним симптомом гіпогідратації є сильна спрага, при цьому відзначається сухість мови з появою тріщин, втрата маси тіла, артеріальна гіпотензія, значно підвищується температура тіла, частішає дихання.
Якщо рідина, навпаки, недостатньо виводиться з організму, розвивається гіпергідратація, що супроводжується нудотою, рясною блювотою, появою набряків, олигурии.
Корекція порушеного обміну електролітів і водного обміну має на меті нормалізації обміну внутрішньосудинної рідини, відновлення загальної кількості води, заповнення дефіциту електролітів. Контроль за введенням рідини в організм повинен відповідати елементарним вимогам: ретельна реєстрація лабораторних показників рівня електролітів, Про ЦК, еритроцитів, гемоглобіну, білка і ін., Реєстрація точних кількостей вводяться рідин і препаратів, строгий клінічний огляд за станом хворого з фіксацією окремих ознак захворювання.
Для лікування коми необхідно припинити харчування через рот, спробувати очистити кишечник за допомогою клізми, поставити постійний катетер в шлунок для евакуації рідини, вводити крапельно протягом доби розчин глутамінової кислоти, чергуючи його введення з вливанням 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію.
Грозним симптомом є ураження нирок, що супроводжується падінням сечовиділення і підвищенням вмісту в крові сечовини і залишкового азоту. Поступово стан хворих погіршується, розвивається кома. Пошкодження канальців нирок при нирковій недостатності - процес оборотний. Для його лікування необхідно обмеження рідини, придушення інфекції (антибіотики широкого спектру дії), введення гормональних (преднізолон) і імунодепресивних (имуран) препаратів, альбуміну, компенсація змін сольового складу і лугів, боротьба з печінковою недостатністю. Ефективним засобом лікування є штучний гемодіаліз, що проводиться повторно.
Післяопераційний некротичний панкреатит після хірургічного лікування раку підшлункової залози у хворих, вже ослаблених захворюванням і важкої операцією, протікає вкрай неблагополучно і закінчується смертельним результатом в зв`язку з перитонітом і інтоксикацією.
Лікування панкреатичних, дуоденальних і високих тонкокишковій свищів є окремою хірургічну проблему. В результаті активації панкреатичного соку і парезу кишок на 3 - 5 день після операції створюються умови для розходження швів анастомозів і подальшого розвитку перитоніту. дренування черевної порожнини під час операції дозволяє обмежити реактивне запалення очеревини, але в подальшому на місці тампонів залишаються стійкі свищі. Панкреатичні свищі виникають найбільш часто. Боротьба з ними передбачає зниження панкреатичної секреції, введення в порожнину свища інгібіторів трипсину, антибіотико терапію, рентгенотерапію, повторне оперативне втручання - фістулоеюностомію.
Інші післяопераційні ускладнення лікують за загальними хірургічним принципам з індивідуальним успіхом.
До пізніх ускладнень хірургічного лікування раку підшлункової залози прийнято відносити холангіт, рубцювання і звуження анастомозів, цукровий діабет, ерозії шлунково-кишкового тракту, болі в животі, післяопераційні грижі.
