Переломи шийки стегна у людей похилого віку
Найбільш часто переломи шийки стегна виникають у літніх жінок. До факторів ризику відносяться куріння, малорухливий спосіб життя, остеопороз, деменція і використання психотропних засобів. Серед літніх пацієнтів однорічна летальність з моменту перелому становить від 12 до 36%.
Етіологія і класифікація
Виділяють два основних види переломів шийки стегна у людей похилого віку - пошкодження самої шийки і чрезвертельний переломи.
Відео: Перелом шийки стегна у літніх людей-4 частина
Переломи шийки стегна у літніх людей є внутрікапсульнимі. Перш за все голівка стегнової кістки забезпечується кров`ю з латеральних епіфізарних артерій, які є гілками шийкових артерій. Перш ніж проникнути в головку стегнової кістки, ці артерії проникають через капсулу тазостегнового суглоба на рівні задньої частини шийки стегнової кістки. У разі пошкодження шийки стегна судини можуть розірватися, що може викликати аваскулярний некроз кістки або незрощення перелому. Переломи шийки стегна у людей похилого віку можуть бути вбитими і не супроводжуватися зміщенням уламків, але також зустрічаються переломи зі зміщенням. При наявності зміщення прогноз гірше, якщо здійснюють відкриту репозицію і фіксацію, і краще при використанні геміартропластікі.
Більшість травм стегна виникає при падіннях на великий рожен або внаслідок ротаційного пошкодження нижньої кінцівки. Однак переломи шийки можуть бути обумовлені і хронічними перевантаженнями (стресові переломи). Стресорні переломи шийки можуть бути як компресійними, так і зумовленими розтягуванням. Стресорні переломи внаслідок розтягування утворюються у верхній частині шийки стегна і в основному характерні для молодих спортсменів і призовників військових училищ. Ці ушкодження вимагають хірургічного лікування. Компресійні стресові переломи виникають в нижній частині шийки стегна. Їх відзначають в літньому віці і успішно лікують консервативними методами, забороняють піднімати тяжкості. Часто на рівні проксимальної частини стегна виявляються метастази раку і інші патологічні процеси, які сприяють пошкодженню. Для запобігання травми необхідно видаляти патологічні осередки, розмір яких перевищує 2,5 см, або ті осередки, які займають понад 50% кортикального шару кістки.
Відео: Перелом шийки стегна, лікування
Чрезвертельний переломи є внекапсульний. При цьому ламається губчаста речовина в місцях прикріплення м`язів, що сприяють багатому кровопостачанню кістки. Тому чрезвертельний переломи у людей похилого віку рідко ускладнюються Аваскулярний некрозом або незрощенням.
Чрезвертельний травми класифікують виходячи з механізму травми і вторинної стабільності перелому. Після відкритої репозиції і фіксації стабільність кістки забезпечується за рахунок заднемедіальном кортикального шару. Чрезвертельний пошкодження, що супроводжуються дефектами заднемедіальном кортикального шару, є нестабільними і можуть ускладнюватися варусной деформацією стегнової кістки. На рівні малого рожна зустрічаються переломи, лінія яких проходить в косому напрямку, зворотному осі малого рожна, і поширюється латерально нижче вертіла. За рахунок м`язової тяги при чрезвертельний переломах створюються умови для укорочення і зовнішньої ротації кінцівки.
Діагностика і симптоми переломів шийки стегна у людей похилого віку
Анамнез і об`єктивне дослідження. У молодому віці пошкодження стегна виникають під дією значних зусиль і вимагають лікування за правилами невідкладної хірургії. У літньому віці вибір методу лікування визначається тяжкістю супутніх захворювань і можливостями її лікування.
Відео: Перелом шийки стегна. Як пережити «переломний» вік
Для стресових переломів характерний виражений больовий синдром, причому в спокої біль стихає. При наявності перелому шийки стегна зі зміщенням, а також при чрезвертельний переломі можна виявити вкорочення і зовнішню ротацію кінцівки. Навпаки, при відсутності зсуву і стресових переломах деформація кінцівки відсутня, але спроби рухів в кінцівки викликають біль. При переломах шийки стегна у літніх людей біль може локалізуватися на рівні стегна або колінного суглоба, а при чрезвертельний переломах вона іррадіює по латеральної поверхні стегна.
Образотворчі методи дослідження. При підозрі на травму стегна необхідно виконати рентгенограми стегна і таза. Механізм пошкодження, ступінь зміщення відламків можна визначити при вивченні рентгенограм, виконаних в прямий і косою проекціях. Якщо підозрюють перелом шийки стегна, але він чітко не видно на рентгенограмах, то слід виконати МРТ. У діагностиці може допомогти сцинтиграфія кісток, але вона набуває діагностичну цінність через 48 годин після травми.
Лікування переломів шийки стегна у людей похилого віку
консервативне лікування. Більшості пацієнтів показано хірургічне лікування, проте існують виключення. Це пацієнти з самого початку обмеженою рухливістю, вираженою деменцією, а також супутніми захворюваннями, коли ризик операції перевищує можливу користь від неї.
хірургічне лікування. Метою операції при переломах шийки стегна у літніх людей є стабілізація уламків, необхідна для адекватного загоєння і ранньої мобілізації пацієнта, так як здатність витримувати фізичні навантаження перешкоджає втраті функції і знижує частоту післяопераційних ускладнень. Характер операції визначається видом ушкодження, віком пацієнта і наявністю супутніх захворювань.
Якщо крім травми у пацієнта виявляють ревматоїдний артрит, хвороба Педжета, важкий остеоартрит, хронічну ниркову недостатність, гиперпаратиреоз і деякі типи метаболічних уражень кістки, то фіксація уламків шурупами або цвяхами зазвичай не буває адекватною. Залежно від ступеня звуження суглобової щілини може знадобитися або геми-, або тотальна артропластика - ендопротезування. В даний час можлива як одно-, так двополюсна артропластика. Переваги кожного з варіантів заміни суглоба залишаються предметом дискусій. Двополюсна артропластика більш витратна, але дозволяє зменшити ймовірність руйнування западини. Також артропластика показана при патологічних переломах, нерепоніруемих переломах у літніх хворих, травмах у пацієнтів з обмеженою рухливістю, а також у пацієнтів з неврологічними порушеннями, такими як хвороба Паркінсона або інсульт. Тривалі дослідження дозволили встановити, що кращі результати досягаються при використанні Цементовані протезів суглобів (нецементіруемие протези гірше).
Пацієнтам, у яких немає медичних протипоказань і мають вколоченний перелом або перелом шийки стегна без зміщення, може бути показана фіксація уламків трьома губчастими гвинтами з квадратною голівкою, які проводять через лінію перелому і вворачивают в субхондральний шар головки стегнової кістки. Якщо ж є травма зі зміщенням, то характер опраціі визначається віком пацієнта і рівнем його активності. Літнім, щодо малоактивним пацієнтам показано протезування суглоба. Навпаки, молодим, активним пацієнтам показана репозиція і фіксація канюляціоннимі шурупами.
Для фіксації чрезвертельний пошкоджень в основному використовують ковзаючі стегнові шурупи. При цьому в головку стегна ввинчивают великий шуруп з квадратною голівкою, яким здійснюють «вбивання» уламків. У цього шурупа є бічна пластина, фіксована під кутом 130 і 150 градусів. За рахунок вбивання досягається відмінна стабілізація перелому. При зворотної косої лінії пошкодження, а також при деяких нестабільних чрезвертельний переломах застосовують інтрамедулярні шурупи або гамма-цвяхи. За рахунок цих конструкцій створюються хороші біохімічні умови, що сприяють зрощенню нестабільних переломів.
Ускладнення операції при переломі
При використанні відкритої фіксації переломи шийки стегна у літніх консолідуються до 6-12 міс. До ускладнень відносять незрощення і аваскулярний некроз. Незрощення частіше відзначають при зміщенні відламків з частотою 25%. Аваскулярний некроз виявляють в 33% випадків. Ризик аваскулярного некрозу виражений більше при відстроченої репозиції відламків. Незрощення шийки стегна веде до постійного больового синдрому та інвалідизації, часто вимагає додаткового хірургічного втручання. Аваскулярний некроз можна лікувати консервативно, в 33% випадків потрібне хірургічне втручання. Порушення фіксації уламків шийки стегна зустрічається рідко і в основному у пацієнтів з остеопорозом.
До ускладнень чрезвертельний переломів відносять порушення фіксації, проникнення шурупів в вертлюжної западини, тромбоемболію, приєднання інфекції і неправильне зрощення. Порушення фіксації є найчастішим ускладненням і викликано неправильним позиціонуванням шурупа. Найбільш часта помилка - позиціонування шурупа вище і вперед. Це веде до його зміщення або пошкодження.
