Переломи великогомілкової кістки
Великогомілкова кістка є трубчастої і на всьому протязі вона розташована під шкірою. На поперечному перерізі вона має вигляд трикутника. Великогомілкова кістка характеризується відносно бідним кровопостачанням. Живильні артерії є гілками задньої великогомілкової артерії і, в свою чергу, віддають гілки, які здійснюють інтрамедулярні кровопостачання кістки. Окістя кров`ю переважно з передньої великогомілкової артерії.
Етіологія і класифікація
Переломи великогомілкової кістки можуть бути наслідком прямої або непрямої травми і є найчастішими ушкодженнями довгих трубчастих кісток. Розрізняють травми проксимальної, середньої та дистальної третини великогомілкової кістки. Також переломи великогомілкової кістки класифікують виходячи з їх характеру. Найбільш часто зустрічаються прості, осколкові переломи і переломи у вигляді метелика. Також виявляють стресові переломи.
Прості переломи великогомілкової кістки поділяють на поперечні, спіралеподібні і косі. Поперечні і косі переломи виникають внаслідок значних пошкоджуючих впливів, таких як падіння, автомобільні аварії або триточкові вигини. Спіралеподібні переломи виникають внаслідок незначних ротується ушкоджують впливів. Осколкові переломи можуть бути сегментарними і бути наслідком значних розтягуючих впливів, чотирьохточкові изгибающих впливів або розчавлюють ушкоджень. Переломи у вигляді метелика відбуваються внаслідок ротується і згинальних впливів. Стресові переломи великогомілкової кістки виникають під впливом багаторазових надмірних навантажень і найбільш часто зустрічаються у призовників і танцюристів.
Симптоми переломів великогомілкової кістки
До ранніх симптомів відносяться втрата чутливості і виражений больовий синдром. При синдромі стискання пульсація периферичних артерій зникає тільки в важких ситуаціях. Слід виміряти тиск в різних сегментах кінцівки. Якщо присутній симптоматика синдрому здавлення, необхідно виконати фасціотомію в чотирьох сегментах кінцівки.
діагностика ушкоджень
Обстеження починають з оцінки стану судин і нервів пошкодженої кінцівки. Слід оцінити стан відкритих ран і виключити натяг шкіри. Виконують репозицію зміщених уламків, щоб мінімізувати можливе травмування м`яких тканин. Після того як проведена первинна оцінка ризику синдрому здавлення, слід провести ряд досліджень, спрямованих на його остаточне виключення або підтвердження.
Образотворчі методи дослідження. Необхідно виконати рентгенографію гомілки в двох проекціях з охопленням колінного суглоба і щиколоток. При підозрі ураження судин необхідно виконати ангіографію. Для планування майбутньої операції з приводу сегментарного або осколкових перелому корисно виконати рентгенографію протилежної великогомілкової кістки.
Лікування переломів великогомілкової кістки
Консервативне лікування найбільш успішно при травмах, що виникли під впливом незначних впливів і супроводжуються мінімальним зміщенням уламків. Також консервативно можна лікувати стабільні переломи, що супроводжуються укороченням менш ніж на 1 см і варусной або вальгусной деформацією уламків менш ніж на 5 градусів, а також їх ротаційним зміщенням менше 10 градусів. Після репозиції необхідні іммобілізація кінцівки довгою гіпсовою пов`язкою і щотижневий рентгеноконтроль. Іммобілізація ортопедичними апаратами і ранні навантаження дозволяють через 4 тижні після травми, після зменшення больового синдрому і набряку. Консолідація настає приблизно через 5 міс.
Відкриті переломи необхідно оперувати в екстреному порядку.
хірургічне лікування показано при відкритих, нестабільних переломах і пошкодженнях з неприйнятним зміщенням уламків. Остеосинтез здійснюється або за допомогою інтрамедулярних стрижнів, або за допомогою зовнішньої фіксації, а також пластинами і гвинтами.
У більшості випадків переломів великогомілкової кістки, включаючи відкриті переломи I, II і ІІІА типу, показаний інтрамедулярний остеосинтез стержнями. Використання заблокованих гвинтів проксимально і дистально перешкоджає ротації відламків, а також їх зміщення по довжині. Доступні розгортаються не розширюється (цільні) стрижні. При відкритих переломах використовують не розширюється стрижні. При закритих переломах інтрамедулярні розширення дозволяє використовувати стрижні більшого розміру, однак це може призводити до порушення кровопостачання ендоста.
Зовнішня фіксація діафізарних переломів показана при наявності відкритих переломів типу IIIB і IIIC, при множинних травматичних ушкодженнях, що вимагають невідкладної стабілізації, при навколосуглобових переломах, поєднаних з пошкодженням м`яких тканин, що перешкоджає відкритої репозиції і фіксації. Зовнішня фіксація також показана в деяких випадках закритих переломів.
Іноді показана фіксація уламків гомілкової кістки пластинами і гвинтами. Остеосинтез пластинами може застосовуватися при наявності діафізарних ушкоджень, що поширюються в проксимальному напрямку до рівня колінного суглоба, а також до дистального відділу кістки.
Ускладнення лікування травми
До ускладнень відносяться тромбоз глибоких вен, рефлекторна симпатична дистрофія, синдром здавлення, неправильне зрощення і незрощення. Частота незрощень при консервативному лікуванні досягає 5%. При використанні тривалої іммобілізації гіпсовою пов`язкою можлива тугоподвижность в гомілкостопі і стопі. Приблизно в 20% випадків після початкової іммобілізації в гіпсовій пов`язці потрібно подальше оперативне лікування. Незрощення або уповільнена консолідація після остеосинтезу інтрамедулярні стрижнями можна лікувати динамізації блокується проксимального гвинта, що забезпечує компресію відламків. Іноді при використанні проксимального доступу для установки великогомілкової стрижнів відзначають біль в коліні.
