Деформуючий артроз ліктьового суглоба
У ліктьовому суглобі артроз розвивається рідше, ніж в інших великих суглобах. Все ж в цьому суглобі спостерігаються всі три форми дегенеративно-дистрофічних уражень. Приблизно половина відповідних хворих страждає деформуючим артрозом, дещо рідше зустрічається асептичний остеонекроз і найбільш рідко - кистовидная перебудова кісток, що зчленовуються.
Для розвитку деформуючого артрозу ліктьового суглоба має значення не стільки груба травма суглоба, скільки навіть вельми незначні, але постійні порушення його функції.
Хворі, які страждають деформуючим артрозом ліктьового суглоба, пред`являють ті ж типові скарги, що і при інших локалізаціях цього захворювання. Порушення функції суглоба, деформація його, ступінь атрофії м`яких тканин і рентгенологічна картина відповідають стадії захворювання.
У I стадії деформуючого артрозу ліктьового суглоба, як зазвичай, виявляється лише незначне зниження рентгенівської суглобової щілини, в II стадії рентгенівська суглобова щілина значно знижена, а в III стадії сочленяющиеся кістки стикаються.
На початку захворювання кісткові крайові розростання іноді насамперед з`являються на дистальному епіфізі плечової кістки у місця переходу суглобової поверхні головчатого піднесення в блок. Однак ці кісткові розростання не мають тенденції до значного збільшення. Найбільш типові для деформуючого артрозу ліктьового суглоба кісткові розростання, що утворюються навколо суглобової поверхні ліктьової кістки. Іноді вони оточують переважно ліктьовий відросток і, вдаючись в ліктьову ямку плечової кістки, ускладнюють розгинання в суглобі, в той час як згинання залишається вільним. У інших хворих кісткові розростання розвиваються найбільше навколо венечного відростка і перешкоджають згинання при мало утрудненому розгинанні.
У II стадії деформуючого артрозу ліктьового суглоба нерідко значні кісткові розростання оточують в рівній мірі всю суглобову поверхню ліктьової кістки, ускладнюючи всі рухи в ліктьовому суглобі (рис. 42). Однак контрактура ліктьового суглоба при деформуючому артрозі настає, як правило, в функціонально вигідному положенні згинання, приблизно під прямим кутом, і тому функція всієї кінцівки в цілому порушується не різко. Часто кісткові розростання розвиваються і навколо головки променевої кістки, а також навколо відповідної суглобової поверхні ліктьової кістки. У цих хворих, внаслідок залучення в патологічний процес проксимального лучелоктевого суглоба, обмежуються пронация і супінація. Разом з тим кісткові розростання навколо суглобової поверхні плечової кістки, за винятком вищевказаного ділянки, з`являються пізніше і зазвичай не досягають важкого ступеня.
У III стадії деформуючого артрозу ліктьового суглоба, одночасно зі значними кістковими крайовими розростаннями, зазвичай виявляється склероз суміжних ділянок кісток, що зчленовуються, який виступає на тлі остеопорозу їх інших відділів. Зрідка в дистальному епіфізі плечової кістки визначаються окремі кистовидная освіти, свиде * тельствах про деяку недостатності компенсаторних явищ.
Деформуючий артроз ліктьового суглоба з кистовидной перебудовою кісток, що зчленовуються в I стадії захворювання клінічно, як зазвичай, проявляється лише помірними болями, наростаючими після навантаження, а в II стадії викликає раніше описаний синдром асептичного артриту-артрозу. Рентгенологічно виявляється одне або кілька гроноподібних утворень різної величини в дистальному епіфізі плечової кістки, переважно в блоці її. Надалі, як і в інших суглобах, відбуваються некроз і патологічні переломи стінок гроноподібних утворень з проривом їх в суглоб і вторинне руйнування суглобових хрящів. У той же час кісткові розростання незначні і оточують головним чином суглобові поверхні кісток передпліччя. Таким чином, кистовидной перебудові в області ліктьового суглоба піддається переважно суглобовий кінець плечової кістки, а кісткові крайові розростання утворюються, як правило, навколо суглобової западини.
Третя форма дегенеративно-дистрофічних уражень в області ліктьового суглоба завжди протікає у вигляді обмеженого асептичного остеонекрозу.
У всіх відповідних хворих в I стадії патологічного процесу відбувається некроз більш-менш значного субхондрального ділянки головчатого піднесення плечової кістки, що виявляється тільки рентгенологічно. У II стадії захворювання рентгенологічно виявляються: ниткоподібний дефект кісткової тканини в головчатой узвишші плечової кістки і вільний кістково-хрящової елемент в порожнині суглоба - так звана суглобова миша.
Ниткоподібний дефект кісткової тканини частіше покритий тонкою замикає платівкою, іноді його стінки на більшому або меншому ураженні становить оголене спонгиозное. Надалі головчатое піднесення плечової кістки поступово повільно ущільнюється і перебудовується. У процесі цієї перебудови ниткоподібний дефект кісткової тканини повільно зникає і на все життя зберігається лише більш-менш виражене сплощення головчатого піднесення. На його кордоні з блоком плечової кістки з`являються незначні кісткові розростання.
Проведені нами тривалі клініко-рентгенологічні спостереження показують, що протягом патологічного процесу і вираженість порушень функції суглоба, а отже, і стан працездатності значною мірою залежать від долі некротичного кістково-хрящового освіти, який проник в порожнину суглоба.
Суглобова «миша» представляє собою некротическую кісткову тканину, яка несе на собі ділянку суглобового хряща, що знаходиться в стані дегенерації. Перший час цей шар суглобового хряща не виявляється в рентгенівському зображенні і розміри суглобової «миші» на рентгенограмах дорівнюють величині ніші, з якої вона виділилася. Надалі ніша поступово ущільнюється і зменшується, а рентгенівське зображення «миші» збільшується за рахунок звапніння суглобового хряща.
У багатьох хворих некротизованих ділянку кісткової тканини фрагментируется ще до відторгнення в суглоб або в процесі його. Тому часто в порожнині суглоба виявляються два або навіть кілька таких утворень.
Приблизно у половини хворих суглобова «миша» протягом три- ного часу, роками, вільно переміщається в порожнині суглоба, викликаючи постійні болі, а періодично і синдром блокади суглоба. У цих хворих відбувається справжнє збільшення суглобової «миші» за рахунок випадання на її поверхню різних складових частин синовіальної рідини, особливо фібрину, який в подальшому обизвествляется. Зрідка таке внутрішньосуглобове освіту може досягти 1,5-2 см в діаметрі. Внаслідок тривалого постійного травмування суглобових хрящів у цих хворих розвивається деформуючий артроз ліктьового суглоба, поступово досягає II і навіть III стадії.
Болі, порушення функції і повторні блокади суглоба, наступаючі під час роботи, обмежують працездатність цих хворих. Необхідно раннє видалення таких внутрішньосуглобових утворень.
Однак досить часто спостерігається інше протягом патологічного процесу. Після одноразової блокади суглоба або декількох повторних блокад внутрішньосуглобове освіту фіксується в якомусь певному відділі суглоба - в ліктьовий ямці плечової кістки, в вінцевої ямці або в мешковидном випинанні суглобової сумки. Надалі ніяких переміщень цього утворення не відбувається і тому повторних блокад суглоба не виникає і деформуючий артроз ліктьового суглоба не розвивається навіть через багато років від початку захворювання. За такого перебігу патологічного процесу залишається лише незначне обмеження будь-якого певного руху - розгинання, згинання або пронации і супінації, відповідно локалізації внутрисуставного освіти.
Фіксована суглобова «миша» у більшості хворих в подальшому майже не змінюється або злегка збільшується, іноді вона поступово повільно зменшується, майже до повного зникнення.
Така благополучна динаміка захворювання спостерігається, якщо хворого, незабаром після відторгнення в суглоб некротизовану ділянки кістки, визнають інвалідом III групи і переводять на роботу, яка потребує значного напруження верхніх кінцівок. Через 2 3 роки працездатність зазвичай відновлюється.
Ці дані, усупереч поширеним уявленням, свідчать про можливість сприятливої динаміки обмеженого асептичного остеонекрозу і без хірургічного втручання, якщо своєчасно виключити значну фізичну напругу ураженого суглоба. З іншого боку, якщо хворий після встановлення діагнозу залишається на колишній роботі, що триває навантаження може викликати повторний остеонекроз з подальшим тяжким перебігом захворювання і тривалої інвалідністю.
У хворих, які страждають асептичний некроз головчатого піднесення плечової кістки, необхідно рентгенологічно дослідити обидва ліктьових суглоба, так як приблизно у третини з них цей патологічний процес є двостороннім.
