Аномалії положення яєчок - основи практичної урології дитячого віку

Серед аномалій розвитку чоловічих статевих залоз аномалії положення яєчок є найпоширенішими. До них відносяться крипторхізм і ектопія яєчка.
Крипторхізм - незавершене опущення яєчка. Він визначається більш ніж у 30% новонароджених, однак протягом першого року життя майже у 70% з них яєчко мимовільно опускається в мошонку. Виникнення крипторхізму пов`язують з двома основними факторами: механічними перешкодами і дисфункцією ендокринних залоз матері і плоду, що регулюють розвиток гонад. Анатомо-механічні фактори частіше призводять до однобічного ретенції, а гормональні - до двосторонньої.
З механічних причин слід відзначити вкорочення направляючої зв`язки, вкорочення і недорозвинення судин яєчка, фіксацію його ембріональними тяжами у внутрішнього пахового кільця, вузькість внутрішнього і зовнішнього пахових кілець, недорозвинення пахового каналу і ін. Причиною ретенції яєчка може також з`явитися порушення гонадотропної функції гіпоталамо-гіпофізарної системи , що приводить до дисгенезии гонад плода.
Яєчка можуть бути затримані як в черевній порожнині, так і за її межами. У зв`язку з цим розрізняють черевну і пахову форми крипторхізму. При черевної формі крипторхізму яєчко зазвичай розташовується в порожнині тазу біля входу в паховій канал, а при паховій - в паховій каналі. Найчастіше яєчко затримується в паховій каналі або біля зовнішнього його отвору. З 878 наших хворих в 52% випадків спостерігався правобічний крипторхізм, в 24 - лівобічний і в 24% -двосторонній. У 37% випадків крипторхізм поєднувався з пахової грижі.
Клініка крипторхізму характеризується одно- або двостороннім відсутністю яєчок в мошонці. При односторонній ретенції мошонка асиметрична в зв`язку з атрофією її на стороні неопустівшегося яєчка. При двосторонньому крипторхізмі недорозвинені обидві половини мошонки. Часто хворі з такою аномалією скаржаться на тупу тягне характеру біль внизу живота або в паховій області, що посилюється при швидкій ходьбі і фізичному навантаженні. Іноді при огляді зовнішніх статевих органів визначається на око невелике пухлиноподібне освіту, що відповідає локалізації яєчка. При пальпації його відзначається хворобливість. У деяких хворих при паховій крипторхізмі можна пропальпувати яєчко у вигляді малорухливого, злегка хворобливого освіти.
До ускладнень крипторхізму відносять заворот і утиск неопустівшегося яєчка, злоякісне його переродження.
Н. Л. Кущ і співр. (1978) на підставі прижиттєвого гістологічного дослідження встановили, що в аномально розташованих яєчках з 5-річного віку наступають морфологічні зміни. Сутність виявлених структурних порушень полягає в затримці росту сім`яних канатиків і диференціювання сперматогенного епітелію. У дітей у віці 10 років патологічний процес активізується.
Діагностика крипторхізму зазвичай не представляє труднощів. Однак відсутність яєчка при дослідженні ще не вказує на наявність абдомінального крипторхізму. За ретенцию яєчка іноді помилково приймають монорхизм і анорхізм. Остаточний діагноз можна встановити тільки після широкої ревізії під час герніолапаротоміі. Для диференціальної діагностики в останні роки широко використовується метод сцинтиграфії яєчок з 99-Тс-пертехнетатом.

Мал. 113. Операція Торека - Герцена:
а, б, в, г, д, е - етапи мобілізації сім`яного канатика і яічка- ж - приведення яєчка в мошонку- з - освіту стегнової-мошоночних анастомозу.

Від щирого крипторхізму слід відрізняти ретракцію яєчка, або помилковий крипторхізм. У цих випадках, в результаті скорочення м`яза, що піднімає яєчко при підвищеній її збудливості, яєчко знаходиться біля кореня статевого члена і навіть в паховій каналі, а при тракції вільно опускається в мошонку. У таких хворих мошонка нормально розвинена по обидва боки.
Лікування крипторхізму може бути консервативним, оперативним і комбінованим. Консервативна терапія полягає в застосуванні хоріогонадотропін, який призначають дітям з ендокринними порушеннями у випадках двостороннього крипторхізму, тільки за суворими показаннями після визначення гормонального дзеркала. Ми повністю поділяємо думку Н. А. Куща, А. Г. Пугачова і В. 3. Москаленко (1978), що проводити гормонотерапію без попереднього визначення гормонального дзеркала неприпустимо, так як вона може викликати порушення гормонального рівноваги в організмі, що росте.

Мал. 114. Операція Соколова:
а - мобілізація сім`яного канатика і яічка- 6 - зведення яєчка в мошонку і фіксація його до гіпсової лонгет на стегні.

Мал. 115. Операція Гросса:
а - розсічення внутрішнього косого м`яза живота догори і кнаружі- б - розсічення поперечної фасції живота-в - звільнення судинно-нервового пучка від брюшіни- г - мобілізація насіннєвого канатіка- д - проведення фіксують швів через дно мошонки: е - еластичне витягнення до протилежного стегна .

Основним методом лікування крипторхізму є оперативне зведення яєчок в мошонку до настання морфологічних змін в гонадах (до 3-5 років).
Операцію по можливості слід проводити одноетапно. Двоетапна операція показана в тих випадках, коли навіть при максимальній мобілізації яєчко не вдається звести в мошонку. Серед численних існуючих способів орхідопексіі найбільш раціональними є такі.

Операція Торека - Герцена. При цій операції роблять розріз в паховій області, як при видаленням грижі. Пошарово розкривають передню стінку пахового каналу. Потім обережно виділяють вагінальний відросток очеревини і в поздовжньому напрямку розсікають передню його стінку (рис. 113, а). Насіннєвий канатик виділяють з оточуючих його оболонок. Очеревину, яка покриває насіннєвий канатик, перетинають спереду в поперечному напрямку. Утворене в очеревині отвір обробляють, як грижової мішок (рис. 113, б-е). Дистальний відділ піхвовоговідростка відсікають, залишивши невелику його частину у яєчка, яку прошивають міцною лавсанової ниткою. Вільні кінці не зрізають. Насіннєвий канатик подовжують шляхом звільнення його від фіброзних тяжів. Через нижній кут рани вводять корнцанг і готують ложе для яєчка. У найнижчому ділянці мошонки розсікають шкіру над розкритими браншамі корнцанга, введеного через утворений тунель. Потім корнцанг проводять через рану мошонки, захоплюючи їм вільні кінці лавсанової нитки, прошита через залишки оболонок піхвовоговідростка, зводять яєчко в мошонку (рис. 113, ж) і виводять кінці ниток назовні. На внутрішній поверхні стегна, відповідно до рівня розсічення мошонки, розрізом в 2-3 см оголюють широку фасцію, до якої фіксують яєчко за білкову оболонку. Краї розрізу шкіри мошонки зшивають з краями розрізу шкіри стегна, утворюючи стегнової-мошоночних анастомоз (рис. 113, з). Пахової канал зашивають, як при видаленням грижі. Через 2-4 місяці з тимчасового ложа яєчко переміщають в мошонку.

Мал. 116. Операція вермути: а- висічення ділянки м`ясистої оболочки- б - зведення яічка- в - проведення фіксують ниток через шкіру мошонки.
операція Соколова. Роблять розріз, як при видаленням грижі. Після мобілізації сім`яного канатика вагінальний відросток розсікають в поперечному напрямку. Проксимальну частина відростка, що веде в черевну порожнину, прошивають і перев`язують, дистальную - прошивають лігатурою. Обидва кінці лігатури проводять через заздалегідь заготовлену ложе у відповідній половині мошонки і виводять назовні через дно мошонки, як при операції Торека - Герцена. Лігатуру підтягують і зав`язують на валику, кінці нитки прив`язують до гумового кільця, прикріпленого до гіпсової лонгет на стегні (рис. 114). Пахової канал зашивають, як при видаленням грижі. Через 3-4 тижні лонгету прибирають, лігатуру зрізають.
Gross для запобігання ретракції яєчка вгору в перші дні після операції рекомендує фіксувати його швами за залишки гунтерова тяжа до протилежного стегна (рис. 115).

Мал. 117. Операція Чухриенко - Люлько:
а - виділення яєчка і розсічення піхвовоговідростка в поперечному напрямку-б - прошивання дистальної частини піхвовоговідростка обвівним швом- в - поверхневий розріз шкіри мошонкі- г - тупе відділення м`ясистої оболонки від шкіри-д - розсічення м`ясистої оболочки- е - зведення яічка- ж - ушивання рани м`ясистої оболонки-з - фіксація яєчка до м`ясистої оболочке- і-схема зведення яєчка

Vermooten запропонував створювати ложе для яєчка не шляхом пальцевого розширення мошонки, а затискачем (рис. 116). Нитки, якими прошиті залишки гунтерова тяжа, виводять назовні за допомогою прямих голок через утворене ложе мошонки і зав`язують. Створюють еластичну тягу до внутрішньої поверхні протилежної стегна, як при операції Гросса, або на стороні операції, як при орхідопексіі по Н. Н. Соколову. Яєчко фіксують в самому нижньому відділі мошонки між м`ясистою оболонкою і шкірою мошонки.
Операція Чухриенко-Люлько. Розріз проводять, як при видаленням грижі. Після мобілізації сім`яного канатика вагінальний відросток розсікають в поперечному напрямку. Проксимальну частина відростка, що веде в черевну порожнину, прошивають кісетним швом і перев`язують, а дистальну розсікають в поздовжньому напрямку і обшивають безперервним лавсановим швом (рис. 117, а, б). Потім на передній поверхні відповідної половини мошонки роблять поверхневий шкірний розріз завдовжки до 6 см (рис. 117, в). Від шкіри мошонки тупо відокремлюють м`ясисту оболонку (рис. 117, г). У верхньому кутку мошонки в м`ясистої оболонці роблять розріз, через який проводять яєчко (рис. 117, д, е). Рану м`ясистої оболонки вшивають лавсановими швами (рис. 117, ж). Додатково м`ясисту оболонку фіксують лавсановим швом до протилежної стінки мошонки, починаючи від сім`яного канатика і до дна мошонки. До утвореної таким чином щільної стінці фіксують яєчко вільними кінцями ниток, якими прошита дистальна частина піхвовоговідростка (рис. 117, з). Пахової канал і рану мошонки вшивають. В результаті операції яєчко виявляється фіксованим в самому нижньому відділі мошонки між її шкірою і подвійною стінкою м`ясистої оболонки (рис. 117, і).
операція Петрівальского. По одному з вищеописаних способів виділяють на всьому протязі елементи сім`яного канатика. Вказівний палець лівої руки (при правостороннем крипторхізмі) або правої руки (при лівосторонньому крипторхізмі) проводять до дна відповідної половини мошонки, розсуваючи по ходу м`які тканини. Над пальцем, відступивши від шва мошонки назовні, роблять розріз шкіри в поперечному напрямку довжиною 0,8-1 см. Тупим шляхом за допомогою затиску обережно відокремлюють м`ясисту оболонку калитки від шкіри, формуючи таким чином ложе для яєчка. Після цього на м`ясисту оболонку накладають 2 шовкові держалки, між якими розрізають м`ясисту оболонку. Через утворений отвір проводять зажим, захоплюють яєчко за залишки вагінального відростка очеревини і витягують його в рану. Далі фіксують яєчко за залишки піхвовоговідростка до м`ясистої оболонці 2 3 вузлуватими шовковими швами, поміщають його в утворене ложе і вшивають рану на шкірі мошонки вузлуватими швами.
операція Омбредана. Розрізом в паховій області розкривають передню стінку пахового каналу і мобілізують насіннєвий канатик (рис. 118, а). Вказівним пальцем проходять через нижній кут рани в мошонку і через її перегородку натягують шкіру на протилежному боці (рис. 118,6). Потім розрізають шкіру і над кінчиком пальця розсікають перегородку мошонки (рис. 118, в). За лігатуру, попередньо прошиту через залишки гунтерова тяжа, виводять яєчко через розріз назовні (рис. 118, г). Розріз в перегородці вшивають до сім`яного канатика (рис. 118, д) і яєчко занурюють в мошонку. Пахової канал вшивають, як при видаленням грижі. Рану мошонки зашивають наглухо (рис. 118, е).
Прогноз при крипторхізмі залежить від ступеня недорозвитку яєчок, їх сперматогенной функції.
Згідно з даними літератури, тільки 10% чоловіків з крипторхізм без операції здатні до запліднення. Після орхідопексіі при односторонньому крипторхізмі 20-30% чоловіків залишаються безплідними, при двосторонньому - 60-70% (А. І. Ленюшкін, 1970).

Мал. 118. Операція Омбредана:
а - мобілізація яєчка і сімейного канатіка- б - розріз на протилежному боці мошонки, в - розсічення перегородки над кінчиком пальця, введеного з боку пахової рани, г - зведення яєчка в протилежну половину мошонкі- залізничний ушивання розрізу в перегородці мошонки, е - накладення швів на рану.   

Ектопія яєчка - аномалія розвитку, при якій яєчко після виходу з пахового каналу відхиляється від звичайного шляху і розташовується на апоневрозе зовнішнього косого м`яза живота під шкірою лобкової області, стегна або промежини або в протилежній половині мошонки. Відповідно розрізняють лобковую, стегнову, промежностную, пахову і перехресну ектопію яєчка. Причиною зсуву є анатомо-механічні перешкоди.
При ектопії функція яєчок менш порушена, ніж при крипторхізмі, однак тривале перебування їх в незвичайному місці сприяє розвитку незворотних склеротичних змін.
Лікування при ектопії оперативне і полягає в переміщенні яєчка на звичайне місце в один етап (проводиться у віці не старше 6 років).