Ендоскопія при гострих виразках шлунка і дванадцятипалої кишки
У разі симптоматичних виразок розрізняють 3 види уражень гастродуоденальної слизової оболонки, які є послідовними стадіями одного процесу: крововиливи в слизову від дрібних петехій до великих ділянок-ерозіі- виразки.
Чи не ускладнені симптоматичні виразки, як правило, протікають безсимптомно. Актуальність діагностики симптоматичних виразок для практики визначається досить частими ускладненнями (перш за все - кровотечами) і в багатьох випадках - мізерною симптоматикою до виникнення ускладнень.
Лікарські виразки - виразки з неоднорідним патогенезом. Серед них в окрему групу можуть бути виділені виразки, викликані деякими нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ). Ульцерогенної властивостями НПЗЗ необхідно приділяти підвищену увагу тому, що аспірин призначається не тільки як протизапальний і знеболюючий засіб, але і як антітромботічес- дещо в силу своїх антиагрегаційних і інших антикоагулянтних властивостей. Вперше властивість аспірину викликати шлункові виразки і кровотечі з них було виявлено австралійськими вченими R. A. Douglas і Е. D. Johnston в 1961 році
Відео: Жити Здорово! Симптоми виразки дванадцятипалої кишки
Здатність НПЗЗ викликати кровотечі травного тракту, і перш за все з викликаних ними виразок, пов`язують з пригніченням агрегантного здатності тромбоцитів, а також деяких прокоагулянтних факторів сироватки крові і зі зменшенням капілярної проникності. Прийом аспірину на тлі вже наявної виразкової хвороби може провокувати кровотечі поряд з іншими проявами її загострення. За наявними даними, застосування аспірину в дозі 75 мг / сут подвоює ризик розвитку ЖКК (Weil J., 1995).
Викликані аспірином виразки виникають переважно в шлунку. Вони розташовуються, головним чином, за його малої кривизни і є гострими. Рідше «аспірінової» виразки локалізуються в цибулині дванадцятипалої кишки. Вони можуть мати круглу або овальну форму, рівне, часом кровоточить дно, плоскі гладкі краю, оточені віночком гіперемії і набряку.
Викликані бутадионом виразки, як правило, виникають в шлунку. Вони можуть формуватися вже в перші дві доби його прийому, але також і в кінці курсу лікування. Бутадион також здатний провокувати загострення виразкової хвороби, в тому числі дванадцятипалої кишки, причому з`являється схильність до масивних кровотеч і перфорації. Одним з механізмів ульцерогенной активності бутадиона є його здатність порушувати обмін білка в слизовій оболонці гастродуоденальної.
Частота розвитку гастродуоденальних виразок при курсовому застосуванні індометацину становить близько 2%. Прийом препарату частіше викликає виникнення ерозій слизової оболонки шлунка.
Відео: Ендоскопія і гастроскопія з знеболенням в Дельта Клінік
НПЗП-індуковані гастропатії розвиваються на ранніх термінах - у більшості хворих до 3-х місяців від початку прийому. Типовою патологією верхніх, що виникає на фоні прийому нестероїдних протизапальних засобів, є ерозії або виразки антрально- го відділу шлунка. Виразки і ерозії дванадцятипалої кишки виникають значно рідше (співвідношення 1: 4-1: 5). НПЗП-індуковані виразки і ерозії після загоєння, якщо прийом НПЗП буде продовжений, схильні до частого рецидивування. Суб`єктивні скарги, що виникають у пацієнтів, що приймають НПЗП, носять іеспеціфіческій характер. Найбільш часто хворі скаржаться на відчуття печіння, болю, тяжкості в епігастральній ділянці, що виникають негайно або через короткий час після прийому ліків.
Є окремі повідомлення про можливість розвитку виразок, ерозій і кровотеч на тлі прийому селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (ЦОГ-2). Спільне використання селективних інгібіторів ЦОГ-2 і «класичних» препаратів різко збільшує ризик виникнення важких гастродуоденальних ускладнень.
Для клінічної практики важливо, що селективні інгібітори ЦОГ-2 досить часто викликають біль у шлунку і диспепсичні явища.
Фактори ризику розвитку НПЗП-індукованих гастропатій:
Виразковий анамнез, причому ризик розвитку рецидивів і важких ускладнень особливо великий у тих хворих, у яких раніше виникали НПЗП-асоційовані виразки або ЖКК
Прийом високих доз НПЗП
Похилий вік (старше 65 років)
Наявність серцево-судинної патології
Прийом одночасно різних препаратів з групи нестероїдних протизапальних засобів
Супутній прийом високих доз глюкокортикостероїдів та антикоагулянтів.
Заходи профілактики при первинному призначенні НПЗП:
Призначення селективних інгібіторів ЦОГ-2 хворим з факторами ризику гастропатий
проведення ЕГДС через 3 місяці після початку прийому нестероїдних протизапальних засобів у всіх хворих, які мають фактори ризику розвитку гастропатій-
Призначення інгібіторів протонної помпи в профілактичній дозі всім хворим, які мають в анамнезі виразку, або поєднання 2-х або більше факторів ризику.
Заходи профілактики рецидивів НПВПіндуцірованних виразок при необхідності продовження прийому нестероїдних протизапальних засобів:
Заміна «класичних» НПЗП на селективні інгібітори ЦОГ-2 (наприклад, німесіл) -
Призначення інгібіторів протонної помпи в профілактичній дозі хворим, які мають в анамнезі НПЗП-індуковані виразки і множинні ерозії слизова оболонки шлунка і / або дванадцятипалої кишки, або важкі гастродуоденальні ускладнення (кровотечі, перфорації). При неефективності даного методу показано призначення мізопростолу по 400800 мкг / добу-
Призначення інгібіторів протонної помпи в профілактичній дозі всім хворим, які мають в анамнезі виразку.
Думка про ульцерогенной активності глюкокортикоїдних препаратів (гідрокортизон, преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон, тріамціналон) залишається досі неоднозначним. Частота виникнення подібних виразок коливається, за даними різних авторів, від 0,2 до 8%. Ймовірно, що в дійсності виразки виникають набагато частіше, оскільки в багатьох випадках протікають латентно або малосимптомний і виявляються переважно при виникненні ускладнень, найхарактернішим з яких є кровотеча. Встановлено, що глюкокортикоїди викликають загострення вже існуючої виразкової хвороби. Так звані «стероїдні» виразки нерідко розташовані на великій кривизні шлунка і носять множинний характер.
Незважаючи на часом значну глибину, «стероїдні виразки» здебільшого протікають без болю, що пояснюється аналгетичну ефектом розглянутих препаратів.
Терміном «стресові виразки» прийнято об`єднувати гастродуоденальні виразки, що виникають при важких патологічних процесах. Можна розрізняти чотири види такого роду виразок:
Відео: Як лікувати виразку шлунка і дванадцятипалої кишки народними засобами
1) виразки Кушинга при важкою патологією центральної нервової системи;
2) виразки Курлінга при опіках;
3) виразки, що виникають після травматичних операцій;
4) виразки у хворих на інфаркт міокарда, шоком, сепсисом.
Виразки Кушинга названий так на честь автора, який описав гастродуоденальні виразки при важких захворюваннях центральної нервової системи. Особливо часто ерозії, виразки і крововиливи в слизовій оболонці гастродуоденальної виявляються при важких травмах черепа і гострих порушеннях мозкового кровообігу.
У середині 19-го століття Курлінга вперше описав гострі виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, що ускладнилися кровотечею у 10 хворих з опіками. В даний час встановлено, що частота виникнення подібних виразок знаходиться в прямій залежності від поширеності і ступеня опіку. Так, при охопленні ним 70-80% поверхні тіла ймовірність розвитку виразок сягає 40%. Вони найчастіше формуються протягом перших двох тижнів від моменту опіку. Виразки, як правило, виникають на малій кривизні шлунка і в цибулині дванадцятипалої кишки. Нерідко зустрічаються множинні виразки. Виразки Курлінга нерідко розпізнають на підставі лише, здавалося б, невмотивованого падіння артеріального тиску і зміни показників червоної крові, що супроводжують кровотеча. Перфорація ж виразки часом діагностується лише після виявлення скупчення вільного газу під куполом діафрагми.
«Стресові виразки» можуть виникати як наслідок важких оперативних втручань, особливо на серці та судинах. Частота їх становить близько 15%, але значна частина виразок протікає приховано. У той же час у хворих старше 50 років з важкими серцево-судинними розладами при появі в післяопераційному періоді епігастральній болів, нудоти і блювоти повинно виникати підозра на розвиток гострої гастродуоденальної виразки.
Пов`язані з атеросклерозом гастродуоденальні виразки характеризуються схильністю до ускладнень. Найчастіше зустрічаються кровотечі, які схильні до рецидиву. Рідше спостерігаються прориву, а також пенетрация виразок в суміжні органи. При цьому виразки, пов`язані з атеросклерозом черевних судин, які тривалий час рубцюються.
На користь симптоматичної природи виразок свідчать їх медіогастральних локалізація, низький рівень шлункового секреторного фону, короткий анамнез, малосимптомний латентний перебіг, а також великі розміри виразок.
Гастродуоденальні виразки виявляються приблизно у 10% хворих, що померли від інфаркту міокарда. Особливо часто - в кожному третьому випадку - виразки розвиваються при абдомінальній формі інфаркту.
Відео: Дієта 1 Стіл При гастриті Рецепти
Країни, що розвиваються у хворих на інфаркт міокарда вторинні виразки також відрізняються стертостью клінічних проявів і часто розпізнаються лише в зв`язку з виниклим кровотечею або проривом. При цьому виразки нерідко діагностуються із запізненням, оскільки відповідні симптоми маскуються іншими, пов`язаними з важким загальним станом пацієнтів. Воно ж ускладнює проведення необхідних для розпізнавання виразки інструментальних досліджень. Все це є причиною того, що значна частина що виникають при інфаркті міокарда гострих гастродуоденальних виразок виявляється тільки на секційному столі або, будучи не розпізнаними своєчасно, самостійно рубцюється.
Симптоматичні виразки нерідко розвиваються при хронічних легеневих захворюваннях, головним чином у випадках, обтяжених легенево-серцевої і дихальної недостатністю. Виразки головним чином локалізуються в шлунку. Вони здебільшого протікають з мізерною симптоматикою: біль виражені слабо, не виявляють чіткої залежності від їжі. Навіть при локалізації в дванадцятипалій кишці зазвичай немає нічних болів. У чималої частини випадків скарги на болі взагалі відсутні і виразка проявляється лише раптово розвинувся кровотечею.
гиперпаратиреоз, або фіброзно-кістозна остеодистрофія (хвороба Реклінгаузена), - захворювання, обумовлене патологічної гиперпродукцией гормону на ращітовідних залоз - паратгормону. Одним з компонентів клінічної картини гиперпаратиреоза служать шлунково-кишкові порушення. Клінічні прояви абдомінального синдрому досить різноманітні і можуть бути пов`язані не тільки з гастродуоденальної, але і з кишковою патологією. Частота гастродуоденальних виразок при гиперпаратиреозе становить від 8,8 до 11,5%. Однією з особливостей виразок при гиперпаратиреозе є їх переважна локалізація в дванадцятипалій кишці. Це зближує їх з виразками при синдромі Золлінгера - Еллісона та відрізняє від інших симптоматичних гастродуоденальних виразок, переважно розвиваються в шлунку. Виразки при гиперпаратиреозе тривало протікають атипово. Виразки відрізняються схильністю до ускладнень. До числа останніх відносяться кровотечі і перфорації. Іншою особливістю є часте рецидивування.
