Спадковий дефіцит факторів vii, x, v і ii - практична гематологія дитячого віку

Гіпопроконвертінемія

Перший опис цього захворювання зроблено в 1951 р В. Alexander і співавторами. Гіпопроконвертінемія - порівняно рідкісна спадкова коагулопатія. Успадковується за аутосомним неповного рецесивним типом. Найбільш важкі клінічні прояви відзначаються у гомозиготних носіїв патологічного гена. Описані випадки рідкісних аутосомно-домінантних успадкованих форм. Тяжкість клінічних проявів обумовлена рівнем зниження фактора VII. Виражений геморагічний синдром спостерігається при активності фактора менше 3%, зазвичай у гомозиготних носіїв. При формах середньої тяжкості рівень фактора VII знаходиться в межах 3-5% і при легких формах - 5-10%. Захворювання протікає латентно, без геморагічних проявів при активності фактора VII вище 10%.
Клінічні ознаки можуть відзначатися в період новонародженості. Спостерігаються кровотечі з пупкової ранки, слизових оболонок. У більш старшому віці може бути виражений геморагічний синдром, який характеризується шкірними, підшкірними, внутрім`язовими гематомами, кровотечами з слизових оболонок, в тому числі травного тракту. Дуже рідко можуть бути гемартрози. Описані випадки спадкової гіпопроконвертінеміі зі смертельними наслідками в результаті крововиливу в мозок (3 дівчинки з однієї сім`ї) і через рясні кровотечі (2 хлопчика). При легких формах захворювання геморагічні прояви можуть виникати тільки після травм і хірургічних втручань або носять помірний характер у вигляді носових кровотеч, шкірних екхімозів.
Діагностика гіпопроконвертінеміі заснована на клінічних даних, сімейному анамнезі та лабораторних дослідженнях. Фактор VII бере участь тільки в зовнішньому механізмі згортання крові, тому відзначається подовження тільки протромбінового часу по Квіку при нормальних показниках всіх інших коагуляційних тестів, що характеризують внутрішній механізм і кінцевий етап згортання крові. Подовження протромбінового часу свідчить про дефіцит факторів протромбінового комплексу. Заключна диференціація проводиться на підставі корекційних проб. Це дозволяє легко встановити форму порушення коагуляційного гемостазу. Диференціальна діагностика проводиться з набутими формами К-гіповітамінозу.
Незважаючи на те що фактор VII є К-вітамінозавісімим, призначення вітаміну К при спадкової гіпопроконвертінеміі не дає ефекту, оскільки не усуває генетично обумовлене зниження синтезу плазмового фактора. Проводиться патогенетична замісна терапія. Найбільш ефективний препарат PPSB. Замісна терапія може проводитися також і донорської плазмою (нативної, сухий, замороженої), в якій фактор VII зберігається тривалий час. * Гемостатичний ефект відзначається при підвищенні рівня фактора більше 10%, тому введення плазми або кріопреципітату в разовій дозі 10-15 ОД / кг маси (одна одиниця активності PPSB відповідає 1 мл плазми) є адекватним. Однак фактор VII циркулює в крові нетривалий час, період напіврозпаду дорівнює 4-6 год. Тому для підтримки терапевтичної концентрації необхідно проводити трансфузии не менше 3 разів на добу. При лікуванні також застосовують неспецифічні засоби - амінокапронову кислоту, синтетичні протизаплідні препарати, зокрема при маткових кровотечах.

Хвороба Стюарта-Прауера

Спадковий дефіцит X фактору вперше був розпізнаний Т. P. Telfer і співавторами (1956), а також С. Ноіqei і співавторами (1957) в двох сім`ях Прауера і Стюарта. У вітчизняній і зарубіжній літературі є нечисленні описи геморагічного діатезу внаслідок дефіциту фактора X. У нашій країні такі хворі описані 3. С. Баркаганом і співавторами (1965), Л. П. Папаяні і співавторами (1976). Захворювання успадковується за аутосомним неповного рецесивним типом. Найбільш важкі геморагічні прояви відзначаються у гомозиготних носіїв патологічного гена. Є чітка відповідність між рівнем фактора X і ступенем геморагічного синдрому. Сильна кровоточивість спостерігається при рівні фактора X в межах 0-2%, середньої тяжкості - 2-5% і легка - при рівні 5-10%. У хворих з вмістом фактора X більше 10% клінічні ознаки захворювання відсутні.
Важкі форми можуть проявлятися вже в період новонародженості і характеризуються рясними кровотечами, що призводять до летального результату. F. Bachman і співавтори (1958) описали крововилив в центральну нервову систему у немовляти, в подальшому осложнившееся гідроцефалією і сліпотою. У дітей більш старшого віку захворювання характеризується кровотечами, що виникають у зв`язку з травмами, після екстракції зубів, тонзилектомії. Спостерігаються крововиливу в шкіру, підшкірну основу, м`язи, іноді в суглоби (хоча гемартрози не характерні). Також відзначаються носові, маткові, же лудочно-кишкові кровотечі та ін. Хвороба Стюарта-Прауера спостерігається у осіб обох статей, однак найбільш виражені у молодих дівчат.
Діагностика хвороби Стюарта-Прауера, як і інших спадкових коагулопатій, будується на підставі клінічних ознак, сімейного анамнезу і лабораторних досліджень. Орієнтовними тестами є подовження протромбінового часу по Квіку при нормальному тромбінового часу. Також порушуються каолін-кефалінового проби та ін. Комплексне порушення коагуляційних тестів обумовлено тим, що фактор X бере участь у згортанні крові як за зовнішнім, так і внутрішнім механізмом. Виявлене порушення факторів протромбінового комплексу диференціюється на підставі корекційних проб. Найбільш складним є поділ дефіциту VII і X факторів. Вирішальне значення мають проби зі зміїною отрутою (гадюки Рассела або гюрзи), який усуває коагуляційні порушення при дефіциті фактора VII і, навпаки, подовжує згортання - при дефіциті фактора X. Даний тест даремний при аномалії фактора X Фріулі. У цих ситуаціях діагностика базується на тестах, які характеризують внутрішній механізм утворення протромбінази, порушених при дефіциті фактора X і нормальних - при дефіциті фактора VII.
Проводиться замісна патогенетична терапія тими ж препаратами і в тих же дозах, що і при дефіциті фактора VII (PPSB, плазма). Фактор X більш тривалий час циркулює в крові, період напіврозпаду становить 2-3 дня. Тому для підтримки терапевтичної концентрації гемопрепарати вводять один раз в 2-3 дня. Також використовують неспецифічну терапію - амінокапронову кислоту, синтетичні протизаплідні засоби. Для місцевої зупинки кровотечі застосовують гемостатичну губку, тромбін, зрошення ранових поверхонь розчином амінокапронової кислоти. Призначення препаратів вітаміну К, так само як і при гіпопроконвертінеміі, ефекту не дає.

Парагемофілія

Захворювання вперше розпізнано в 1947 р P. A. Owren. Парагемофілія - рідкісна патологія з групи спадкових коагулопатій. Успадковується за неповним аутосомно-рецесивним типом. Також описані форми з аутосомно-домінантним типом успадкування. Геморагічний синдром більш виражений у гомозиготних носіїв аномального гена. Ступінь кровоточивості зумовлена рівнем зниження фактора V. При важких формах Парагемофілія рівень фактора V нижче 2%, при середній тяжкості - в межах 2-6% і при легкому перебігу - 6-15%. Кровоточивість відсутня при рівні фактора V вище 21-25%. Захворювання може маніфестувати у грудних дітей спонтанними кровотечами, але частіше перші ознаки відзначаються у віці 2-3 років. З`являються носові кровотечі, легко виникають синці. Тривалі кровотечі відзначаються при травмах, малих хірургічних втручаннях. Особливо небезпечні меноррагии у дівчат в період статевого дозрівання. Описано важкі кровотечі з слизових оболонок травного тракту, крововиливи в мозок. Виразність геморагічного синдрому варіює в одній родині, аж
до відсутності клінічних симптомів у гетерозиготних носіїв аномального гена.
На відміну від гемофілії, для Парагемофілія нехарактерні гемартрози і утворення гематом.
Діагностика Парагемофілія заснована на характерних лабораторних змінах. Фактор V бере участь в згортанні крові як по внутрішньому, так і за зовнішнім механізмом. Тому при нормальному тромбінового часу видовжене протромбіновий час. Також порушуються показники парціального тромбопластинового тесту і ін. Диференціальну діагностику серед факторів протромбінового комплексу проводять на підставі корекційних проб або шляхом кількісного визначення фактора V.
Проводиться замісна патогенетична терапія. Фактор V дуже лабилен і погано зберігається в крові і плазмі. Він також відсутня в кріопреципітат. Ці гемопрепарати при лікуванні Парагемофілія неефективні. Трансфузійної терапії проводять свіжозамороженої або антигемофільної плазмою. Період напіврозпаду фактора V становить 12-16 год. Для досягнення і підтримки необхідної терапевтичної концентрації (20-25%) плазму вводять струйно в одноразової дозі 10-15 мл / кг маси тіла через 8-12 ч. Передопераційну підготовку починають за 2-3 дня. Також використовують амінокапронову кислоту. При меноррагиях призначають синтетичні протизаплідні препарати.

гіпопротромбінемія

Спадковий дефіцит фактора II вперше описаний S. Greveld в 1954 р Гіпопротромбінемія - вкрай рідкісна патологія, успадковується по аутосомно-рецесивним типом. У гетерозиготних носіїв аномального гена клінічні симптоми захворювання відсутні. Виражені геморагічні прояви розвиваються при рівні фактора II нижче 5%. Геморагічний синдром легкого ступеня відзначається і при рівні 15-20%. У гетерозиготних носіїв рівень протромбіну перевищує 40%.
Клінічні симптоми виникають після народження. Відзначається кровотеча з пупкової ранки. Подальший перебіг захворювання характеризується кровотечами різної локалізації - з слизових оболонок ротової та носової порожнин, травного тракту. Спостерігаються тривалі кровотечі при хірургічних втручаннях, травмах, порізах, після екстракції зубів. При рівні фактора II нижче% часті спонтанні геморагії. У дівчаток в період статевого дозрівання відзначаються важкі меноррагии. При гіпопротромбінемії іноді бувають гемартрози. Кровотечі можуть бути дуже тривалими і тривати від кількох годин до 7-10 днів і більше. Найбільш грізне ускладнення - крововилив в мозок, що призводить до смертельного результату.

Орієнтовним лабораторним тестом є подовження протромбінового часу по Квіку при нормальному тромбінового часу. Диференціальна діагностика здійснюється за допомогою корекційних проб.
Проводиться замісна трансфузійна терапія. Найбільш ефективним гемопрепарати є PPSB, який використовується в передопераційної підготовки. Терапевтичну корекцію можна проводити трансфузиями нативной і свіжозамороженої плазми. Гемопрепарати вводять в одноразової дозі 10-15 мл (ОД) / кг маси тіла один раз на 2-4 дні. У терапії використовують амінокапронову кислоту і синтетичні протизаплідні засоби.

Придбані порушення коагуляційного гемостазу

Вторинні порушення коагуляційного гемостазу ускладнюють перебіг багатьох захворювань і нерідко за своєю тяжкістю перекривають основну патологію. Придбані коагулопатії об`єднують велику і різнорідну групу захворювань. На відміну від спадкових коагулопатії в основі набутих форм лежить не ізольований, а багатокомпонентний дефект коагуляції. Причому нерідко є не тільки порушення коагуляційного, але і судинно-тромбоцитарного ланок гемостазу. Деякі придбані коагулопатіческіе синдроми рідко зустрічаються в педіатричній практиці. У цьому розділі ми зупинимося на двох з них - дефіцит К-вітамінозавісімих факторів і синдромі ДВС як найбільш часто зустрічаються в дитячому віці.