Лікування гемофілії

Протягом років досягнуті успіхи в лікуванні гемофілії, тому знизилася летальність, збільшилася тривалість життя пацієнтів. Основним методом лікування будь-яких геморрагий при гемофілії є замісна терапія концентратами антигемофильного глобуліну, який виділяють з донорської плазми або отримують за допомогою генетичних технологій.

Антигемофилический концентрати дозують в одиницях. За міжнародну одиницю активності приймають кількість фактора VIII в 1 мл донорської плазми з рівнем FVIII: C, рівним 100%. Приблизний обсяг плазми крові у дорослого відповідає 35-50 мл / кг. Виходячи з цього, можна припустити, що для підвищення рівня FVIII: C у гемофіліка з вагою 60 кг і вихідної концентрацією коагуляционного фактора VIII, що дорівнює 0%, до 100% необхідно застосувати 2100-3000 МО концентрату, але на практиці при лікуванні гемофілії не завжди виходить досягти бажаного рівня FVIII: C лише на основі такі теоретичні розрахунки. Емпірично було встановлено, що при введенні 1 ME / кг маси, рівень фактора 8 підніметься на 1,5-2,0 Ме / 100 мл (1,5-2,0%), тобто для досягнення 100% хворому важкої гемофілію з вагою 60 кг необхідно приблизно 3000-4000 МО. В даний час доступні флакони, що містять такі дозування концентратів FVIII: C: 250, 500, 1000 і 2000 МО.

Розрізняють два основні режими застосування концентратів антигемофильного фактора при лікуванні гемофілії: профілактичне і на вимогу.

Профілактичне лікування гемофілії

Профілактичне застосування передбачає внутрішньовенну інфузію концентратів антигемофилический глобуліну в дозі 20-40 МО / кг тричі на тиждень пацієнтам з тяжким перебігом захворювання (без інгібіторів) з метою попередження кровотеч. При такому підході до лікування гемофілії концентратами досягається трансформація важкої форми в среднетяжелую за рахунок підвищення рівня антигемофильного глобуліну більше 2%, що в дозволяє попередити ускладнення, в тому числі кістково-суглобові. Профілактичне лікування гемофілії може бути розпочато рано, вже в 1-2 роки, ще до прояву симптомів або при їх першій появі. У ряді ситуацій, наприклад, при наявності хронічного запалення в уже ураженому суглобі або при частих геморрагиях у пацієнтів, які отримують лікування в режимі «на вимогу», профілактичне лікування можна почати пізніше.

Профілактичне лікування гемофілії концентратами фактора 8 проводиться не менше півроку з можливістю пролонгації без тимчасових обмежень. Не слід використовувати кріопреципітат для здійснення профілактичної терапії. З огляду на доцільність володіння прийомами надання невідкладної допомоги та плановану тривалість профілактичної терапії, слід навчити батьків техніці внутрішньовенних ін`єкцій і пояснити необхідність проведення цього виду лікування.

Без достатнього лікування гемофілії в дитячому віці найчастіше формується типова деформація опорно-рухового апарату внаслідок анкилозов і контрактур, тому при поганому венозній доступі у дитини можна використовувати артеріального венозну фістулу або спеціальний центральний катетер. При використанні катетера слід особливу увагу приділити питанням його асептичної обробки. Крім гарного венозного доступу надзвичайно важливо, щоб на належному рівні була ступінь відповідальності у батьків пацієнта.

Широке впровадження профілактичного лікування гемофілії дозволило збільшити тривалість життя, знизити частоту і вираженість інвалідизуючих уражень.

Режим замісного лікування гемофілії «на вимогу» (лікування за фактом кровотечі)

Режим замісної терапії «на вимогу» передбачає застосування концентратів при появі перших провісників гострого гемартроза, травмах та інших ситуаціях, що вимагають зупинки кровотечі або його попередження при навантаженнях, що перевищують звичайні.

Дозування концентратів залежить від тяжкості гемофілії, необхідного рівня корекції, клінічної ситуації, підбирається за допомогою формул:

Формула при важкій гемофілії:

Х = М х ОУ х 0,5;

Формула при середній, легкої гемофілії:

X = М х (ОУ - ІУ) х 0,5,

Відео: Досягнення і проблеми в лікуванні гемофілії в Росії

де X - одноразова доза концентрата- М - маса тіла-ОУ - очікуваний рівень фактора VIII- ІУ - вихідний рівень (%) фактора VIII.

Це приблизні режими дозування концентратів F VIII: C, застосовуються при лікуванні гемофілії «на вимогу», оскільки не можна врахувати все різноманіття геморрагий і тяжкість цього захворювання, а також час напіврозпаду різних концентратів антигемофильного глобуліну. Саме тому слід розглядати дозування препаратів, лише як орієнтовні.

Слід пам`ятати, що час напіврозпаду введеного коагуляционного фактора VIII для різних концентратів не однаково (не менше 6 год), тому підтримувати необхідний рівень FVIII: C легше дробовими (наприклад, через 8 або 12 год) в / в ін`єкціями. При лікуванні гемофілії дуже корисно контролювати рівень антигемофильного глобуліну.

Коагуляційний фактор VIII погано зберігається в кріопреципітат, плазмі, тому для замісного лікування гемофілії слід застосовувати сучасні плазмові і рекомбінантні концентрати FVIII: C. У клінічній практиці добре зарекомендували себе такі антигемофільні ліки: «Октанат» (Octapharma) - «Рекомбінат» (Baxter) - «Беріате» (CSL Behring).

Лікування кровотеч окремих локалізацій

При одиничному епізоді гематурії слід обмежити рухову активність і збільшити обсяг рідини, що випивається в 1,5 рази. Якщо макрогематурия рецидивує, слід використовувати концентрат фактора VIII по 15-20 МО / кг. При гематурії можна використовувати транексамовую і аминокапроновую кислоти, оскільки їх застосування значно підвищує ризик виникнення ниркової коліки внаслідок утворення згустків всередині сечоводів за рахунок придушення дії урокінази.

Клінічні ситуації, коли навіть, після незначної травми голови у пацієнта з`являється сонливість, слабкість, порушення орієнтації, нудота або вогнищева неврологічна симптоматика, слід розглядати як критичні, що вимагають застосування екстрених заходів (довести рівень фактора 8 до 80-100%, госпіталізувати пацієнта в реанімаційне або нейрохірургічне відділення, виконати комп`ютерну томографію головною мозку, організувати спостереження невропатологом), Оскільки, незважаючи на удавану благополуччя після травматизації, подібні кровотечі є однією з частих причин загибелі таких хворих.

При носових кровотечах при гемофілії потрібно уникати тугої тампонади.

Застосування кріопреципітату для лікування гемофілії має бути максимально обмежена, оскільки концентрація антигемофильного глобуліну в цьому препараті невелика, а ризик вірусного зараження зберігається. Крім того, кріопреципітат не можна використовувати в домашніх умовах, що є істотним його недоліком, оскільки відсутність можливості домашнього лікування знижує ефективність будь-якої замісної терапії, так як значно подовжується часовий інтервал від крововиливу до початку лікування кровотечі.

Слід провести вакцинацію дітей проти гепатиту В.

Профілактика кровотеч при хірургічних операціях, видаленні зубів, інвазивних процедурах

Незалежно від режиму лікування гемофілії (профілактичне або на вимогу) будь-які хірургічні втручання, інвазивні діагностичні процедури, слід виконувати на тлі замісного лікування гемофілії концентратами фактора VIII.

Видалення двох-трьох зубів, а також 3-го моляра обов`язково здійснюється в стаціонарі із залученням гематолога для уточнення дозувань гемостатичних препаратів і кратності їх застосування. Екстирпацію одного зуба можливо здійснити і амбулаторно на тлі адекватної замісної терапії. Видалення зубів при гемофілії необхідно проводити після призначення концентратів коагуляционного фактора, слід максимально зменшити можливість травматизації кістки, м`яких тканин пацієнта.

Деякі нетравматичними стоматологічні маніпуляції не вимагають використання концентратів антигемофильного глобуліну, часто буває досить місцевого застосування транексамовой або амінокапронової кислот у вигляді полоскань протягом 3 діб після процедури.

Планові хірургічні втручання необхідно здійснювати в стаціонарі, що має достатній резерв замісних препаратів, спільно з гематологом, останній повинен визначити програму гемостатичної терапії. перед операцією слід провести дослідження системи гемостазу з визначенням у пацієнта інгібіторів коагуляційних факторів. При наявності інгібітора планове хірургічне втручання необхідне відкласти. Для попередження інтра- і післяопераційного кровотечі і забезпечення нормального загоєння активність антигемофильного глобуліну повинна підтримуватися на рівні не менше 40-60% кілька діб після операції на трохи нижчому рівні, поки не настане одужання. У ряді клінічних ситуацій потрібно утримувати високий рівень антигемофильного глобуліну не менше 12-14 діб.

При інгібіторних формах гемофілії звичайні дозування неефективні, при наявності інгібітора застосовують рекомбінантний активований фактор VII (Novo Nordisk, «Фармстандарт»), комбінацію факторів протромбінового комплексу - препарат «Фейба Тім Иммуно» (фірма Baxter).

лікування гемартрозів

При появі передвісників гострого гемартроза (поколювання, сором, відчуття тепла), при виникненні болів в суглобах після травми слід негайно використовувати концентрат FVIII: C. У більшості подібних клінічних ситуацій хороший ефект реєструють при дозуванні 20-30 МО / кг 1-2 рази / добу, однак в ряді клінічних ситуацій потрібно збільшення дозувань. Крім того, слід обмежити рухливість суглоба, а також використовувати концентрат кілька діб після виникнення гострого гемартроза.

Нерідко при гострому гемартрозе (особливо якщо немає ефекту від адекватних доз концентратів коагуляційних факторів) у хворого на гемофілію буває необхідно виконати пункцію суглоба з дотриманням асептики, антисептики. Для її здійснення використовують шприци та голки діаметром 1,0-1,1 мм. До пункції виконують місцеву анестезію 0,5% розчином новокаїну. Після проколу навколосуглобових тканин і суглобової капсули аспирируют кров або ексудат з порожнини суглоба і промивають його фізіологічним розчином. Потім накладають пов`язку і додатково внутрішньовенно застосовують концентрат фактора VIII по 25-30 МО / кг. Після аспірації крові нерідко буває необхідно внутрішньосуглобове введення глюкокортикоїдів, а при збереженні болю в суглобі буває також показана повторна пункція суглоба і додаткове введення стероїдів (наприклад, гідрокортизон, Кеналог або Дипроспан).

Після пункції суглоба для лікування гемофілії важливо забезпечити щоденне застосування концентрату фактора, спокій, а також виконання різних фізіотерапевтичних процедур (грязьові аплікації, ванни, електрофорез, гальванізацію). Через 5 днів після гемартроза необхідно починати виконання вправ, рекомендованих лікарем ЛФК.

Особливості гемостатичної терапії

Слід особливо підкреслити, що основним способом лікування кровотеч при гемофілії, є довічна терапія концентратами факторів, гемостатические препарати інших груп розглядають як допоміжні.

При легкій формі для профілактики геморагій буває ефективним є застосування десмопресину. Десмопрессин - синтетичний аналог вазопресину, який має вазопресорну, антидиуретическое дію, а також стимулює вироблення FVIII: C при гемофілії А. Аналогами цього препарату є ADIURETIN SD (Ferring Pharmaceuticals, Нідерланди) і Presmex (десмопрессина ацетату моногідрат, виробник Mipharm S. р. А. Італія). Для всіх препаратів десмопресину типова тахифилаксия.

Для лікування носових і ясенних кровотеч, при невеликих порізах, а також в якості доповнення до замісної лікування гемофілії після видалення зубів застосовують транексамовую кислоту (Транексам, Цикло-Ф, Cyclokapron, Exacyl, Transamcha) в дозі 10-20 мг / кг per os, тобто дорослим приблизно 0,50-1,25 г тричі / день. Замість транексамовой кислоти також можна використовувати 5% аминокапроновую (АКК) по 50 мг / кг (1 мл / кг) 4 рази per os або 4-5 г одноразово (80-100 мл), потім по граму (20 мл) кожні 1 2 ч з урахуванням протипоказань (дорослим не слід призначати більше 20 г протягом доби, дітям не більше 200 мг / кг / добу). Ці препарати зменшують кровоточивість за рахунок пригнічення фібринолізу.

Добова доза цього препарату для дорослої людини становить 10-20 г (0,2 г / кг). Призначають АКК всередину, добова доза повинна бути розділена на 4-6 рівних частин. Якщо хворий у свідомості і його поведінку адекватно клінічної ситуації, то внутрішньовенне застосування цього препарату не обґрунтовано, тому що АКК швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту без втрати активності. Для цієї ж мети можна використовувати транексамовую кислоту (Транексам, Трансамча). Гемостатичну терапію антифібринолітиків не слід комбінувати з препаратами протромбінового комплексу, оскільки спільне їх застосування підвищує ризик розвитку тромботичних ускладнень.

Перспективи генного лікування гемофілії

Розробка і успішна реалізація генної терапії для хворих на гемофілію А дозволила б безперервно синтезувати нормальний антигемофільний глобулін, щоб заповнити його дефіцит in vivo, тобто фактично зцілити пацієнта від гемофілії. Ця ідея за кінцевим результатом близька до трансплантації печінки, реалізованої в даний час для декількох пацієнтів, однак при здійсненні генної терапії немає необхідності чекати донора і тривало застосовувати імуносупресивну терапію. На першому етапі мета цього проекту лише трансформація важкої гемофілії в легку. Досягнуто певних успіхів у практичній реалізації цього методу лікування. Для перенесення ділянки ДНК в печінкові клітини гемофіліка планується використовувати віруси (так звані вектори). В даний час йде вивчення переваг і недоліків різних типів вірусних векторів. На жаль, генное лікування гемофілії розвивається не так швидко, як передбачали, але і сьогодні спостерігають постійний прогрес в розробці цього методу лікування.

прогноз

Якість життя, її тривалість залежать від забезпеченості гемофіліків ліками. При своєчасному їх застосуванні в більшості ситуацій прогноз сприятливий. При недостатності замісної терапії та появі інгібітору у хворих часто розвиваються становлять загрозу для життя геморагії після травм, операцій і пологів, також формується системна деформація скелета внаслідок прогресування гемофілічної артропатии.

Відео: Гемофілія

Прогностично несприятливі важкі субарахноїдальні кровотечі, геморагічні інсульти після ЧМТ. Прогноз значно погіршується після розвитку цирозів з вираженою гіпокоагуляцією в протромбіновому тесті або тромбоцитопенії менше 50 на тлі гиперспленизма.