Інші види гемофілій - хвороби крові у дітей
Гемофілія С (недостатність фактора XI, недостатність в плазмі попередника тромбопластину). Це зазвичай легко протікає захворювання успадковується по аутосомно-домінантним або повністю рецесивним типом. Характерні випадки відзначені серед представників обох статей. Звичайні клінічні прояви, в тому числі кровотечі з носа, як правило, виражені помірно, сильні кровотечі і гемартрози реєструються рідко. При важко протікає захворювання змінюються АЧТЧ, споживання протромбіну і генерація тромбопластина. Стан може бути скоригована при введенні інтактних плазми і сироватки. При значній кровотечі плазму слід вводити в кількості 10-15 мл / кг через 12-24 год.
Дефект Хагемана (недостатність фактора XII). Захворювання обумовлене гомозиготних спадкуванням аутосомного гена, що супроводжується вираженою недостатністю фактора XII. Незважаючи на помітні зміни, які виявляються в фазі I системи згортання крові (АЧТЧ і час згортання), клінічні прояви кровоточивості відсутні. У деяких хворих відзначають схильність до тромбозів.
Ангіогемофілія (хвороба Віллебранда). Це домінантно успадковане захворювання відрізняється складністю своєї природи і характеризується зниженням рівня фактора VIII в поєднанні з судинними порушеннями, які зумовлюють збільшення часу кровотечі. На противагу класичній формі гемофілії при ньому відсутні відмінності в рівнях компонентів VIIIk і VUIar: рівень як першого, так і другого знижений. Знижується і адгезивність тромбоцитів, які на відміну від тромбоцитів здорових осіб не утворюють агрегатів при додаванні в збагачену ними плазму антибіотика рістоцетін. Цей дефект тромбоцитів обумовлений недостатністю в плазмі фактора VIII, необхідного для їх функції.
З клінічних проявів слід зазначити кровотечі з носа і ясен, менорагії, тривалі кровотечі з тканин після їх розтину та їх підвищену кровоточивість після травми або під час операції. Час кровотечі зазвичай збільшено. Інфузії свіжої плазми сприяють підвищенню рівня фактора VIII, який підтримується протягом декількох днів за рахунок синтезу de novo, проте під час кровотечі вони надають непостійний ефект. Воно може бути скоригована за допомогою криопреципитата, що, мабуть, більш переважно в якості замісної терапії при кровотечах або при підготовці до операції. Препарат рекомендується вводити з розрахунку вміст трьох - чотирьох упаковок на 10 кг маси тіла через 12 годин протягом 2 днів, а потім вміст двох упаковок на 10 кг маси тіла протягом 24 годин протягом 4-6 днів. Як і при гемофілії, показано лікування десмопресином.
ФАЗА II СИСТЕМИ згортання крові
Фактори II, V, VII і X входять до складу фази II згортання системи-їх прийнято позначати як протромбіновий комплекс. Вони продукуються в печінці, за винятком фактора V, для їх нормального синтезу необхідна присутність вітаміну К. Він необхідний для реакції а-карбоксилювання залишків глутамінової кислоти. При цьому неактивні попередники факторів II і VII переходять в активну форму. Лабораторна діагностика цих видів недостатності грунтується на виявленні збільшеного протромбінового часу. Клінічно значущі кровотечі зазвичай не наступають доти, поки протромбіновий часом не буде більше 20-25 с, що відповідає рівню цих факторів, що становить 10-15% від норми.
Відомі випадки генетично обумовлених вроджених видів недостатності факторів II, V і VII. Найчастіше зустрічаються хворі з недостатністю фактора V (Парагемофілія, хвороба Оврена). З клінічних проявів при цих видах недостатності відзначають крововиливу під шкіру, в слизові оболонки, м`які тканини і крововиливи після травми. Гемартрози нетипові для них. Хворі зазвичай не піддаються лікуванню вітаміном К, в зв`язку з чим при активному кровотечі їм необхідно вводити свіжу плазму.
Геморагічна хвороба новонароджених
Захворювання проявляється підвищеною кровоточивістю і минущим плином. Вона зумовлена недостатністю факторів згортання, залежних від вітаміну К. В даний час обговорюється питання про роль функціональної незрілості печінки.
Рівень факторів II, VII, IX та X в пуповинної крові становить приблизно 50% від норми і після народження швидко знижується, досягаючи найнижчої точки до 48-72 год життя. У 0,25-0,5% новонароджених цей процес зниження рівня настільки виражений, що може наступити сильна кровотеча. В подальшому рівень факторів поступово підвищується, залишаючись тим не менш протягом декількох тижнів нижчим, ніж у дорослих. Його підвищення пов`язане з всмоктуванням вітаміну К з харчових продуктів. Їм багато коров`яче молоко. Оскільки в жіночому молоці він міститься в невеликих кількостях, симптоматика захворювання частіше зустрічається (при відсутності профілактичного застосування вітаміну) у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, в порівнянні з дітьми, які отримують молочні суміші.
Клінічні прояви. У більшості випадків геморагічні прояви стають очевидними на 2-3-й день життя. До частим ознаками захворювання відносяться мелена, кровотеча з пупкової ранки і гематурія. З найбільш важких ускладнень слід відзначити внутрішньочерепні крововиливи і гіповолемічний шок.
лікування. Профілактичне застосування вітаміну К сприяє попередженню зниження в постнатальному періоді рівнів факторів протромбінового комплексу і практично виключає можливість розвитку геморагічної хвороби. Рекомендується використовувати препарати вітаміну К, оскільки вони не володіють гемолітичними властивостями його аналогів. Певний ефект може бути отриманий при призначенні вітаміну матері, однак більш виражений терапевтичний ефект відзначається при введенні його дитині. Настільки мала доза вітаміну, як 25 мкг, здатна попередити зниження рівня протромбінового комплексу в постнатальному періоде- рекомендована в даний час доза 1 мг безпечна і ефективна при введенні як парентерально, так і внутрішньо. Збільшення дози не супроводжується підвищенням терапевтичного ефекту.
При появі клінічних ознак захворювання необхідно ввести 1 мг вітаміну К внутрішньом`язово, після чого через 2 ч кровотеча зазвичай припиняється. При внутрішньочерепних або крововиливах в інші життєво важливі органи внутрішньовенно вводять 10-15 мг / кг свіжої плазми, що призводить до негайної корекції гемостатического дефекту. Виражена анемія і шок також можуть коригуватися за допомогою інфузій свіжої крові.
У недоношених новонароджених можуть відзначатися складні геморагічні стани, при яких до процесу залучається цілий ряд факторів згортання крові і виявляються аномалії тромбоцитів. У подібних ситуаціях вітамін К виявляється неефективним у зв`язку з незрілістю печінки. При виражених кровотечах показані інфузії свіжої плазми.
У дитини, що вийшов з періоду новонародженості, недостатність вітаміну К зустрічається рідко. Відомо про «пізні» формах геморагічної хвороби у дітей, які проживають на Далекому Сході, особливо в Японії, і що знаходяться на природному вигодовуванні. Порушення процесів всмоктування жирів в кишечнику і тривале лікування антибіотиками широкого спектра дії можуть обумовити недостатність вітаміну К. Кістозний фіброз (муковісцидоз) і атрезія жовчовивідних шляхів можуть ускладнюватися порушеннями в протромбіновому комплексі. У цих випадках показано профілактичне лікування водорозчинним вітаміном К. У минулому в деякі живильні суміші, приготовані на основі м`ясних продуктів або гідролізатів білків, входило мала кількість вітаміна- в даний час цей їх недолік усунуто. При далекозашедших захворюваннях печінки за рахунок залучення в процес її клітин може бути порушений синтез факторів протромбінового комплексу. У цьому випадку лікування вітаміном До рідко виявляється ефективним. Антикоагулянтні властивості дікумарола і споріднених йому препаратів обумовлені їх перешкодою синтезу факторів 11, VII і X. Вітамін До в подібних випадках служить специфічним антидотом.
ФАЗА III СИСТЕМИ згортання крові
Вроджена афібриногенемія. Це рідко зустрічається захворювання детермінується дією аутосомних рецесивних генів. Незважаючи на повну відсутність коагулирующей здатності крові, у хворих, як правило, не відзначаються крововиливи або гемартрози, однак травма або хірургічне втручання можуть супроводжуватися важкими кровотечами. Лікування із застосуванням концентрованого фібриногену в дозі 100 мг / кг забезпечує досягнення гемостатичних рівнів його в плазмі. Оскільки період напіврозпаду фібриногену становить 5 днів, необхідність в частих инфузиях відпадає. Введення його концентратів супроводжується підвищеним ризиком сироваткового гепатиту. Фібриноген міститься в кріопреципітат, в зв`язку з чим його можна використовувати для лікування хворих.
Вроджені дісфібріногенеміі. Цілий ряд аномальних типів функціонально неповноцінного фібриногену може зумовити стани, що характеризуються тенденцією до кровоточивості. Вони успадковуються за домінантним типом. У дитини виявляють збільшення тромбінового часу, проте рівень фібриногену, який визначається за допомогою хімічних або імунологічних методів, знаходиться в межах норми.
Недостатність фактора XIII (недостатність фібрінста-білізірующего фактора). Найчастіше захворювання виявляється у новонародженого, коли кровотеча настає при відпадати пуповини. До основних клінічних проявів відносяться шлунково-кишкові, внутрішньочерепні і внутрішньосуглобові кровотечі. При звичайному обстеженні дитини відхилень з боку системи згортання не виявляють. Недостатність фактора XIII діагностують при виявленні змін в процесі розчинення згустку в 5 М розчині сечовини і скорочення часу лізису еуглобулінового згустку.
