Синдром клайнфельтера
Синдром Кляйнфельтера це найчастіший вид анеуплоїдії статевих хромосом у чоловіків.
Етіологія
Приблизно 1 з 500 хлопчиків народжується з набором хромосом 47, ХХУ - синдромом Кляйнфельтера. Він зустрічається приблизно у 1% психічно відсталих осіб і особливо часто виявляється серед дітей з IQ трохи вище 50, а також хворих психіатричних установ. Серед які страждають на безпліддя чоловіків поширеність цієї патології досягає 3%. Хромосомніаберації найчастіше обумовлені нерозходженням X- і У-хромосом в мейозі в процесі гаметогенезу у батьків. Додаткова Х-хромосома в 54% випадків має материнське походження і в 46% - батьківське. Зі збільшенням віку матері ризик нерасхожденія хромосом в мейозі зростає, але в більшості випадків діти з синдромом Кляйнфельтера народжуються у молодих матерів.
Для хворих з синдромом Кляйнфельтера найбільш характерний набір хромосом 47, ХХУ (80%), але у деяких спостерігається мозаїцизм. У рідкісних випадках спостерігаються варіанти синдрому Кляйнфельтера, що характеризуються наявністю большедвух Х-хромосом. Навіть у присутності цілих чотирьох Х-хромосом Y-хромосома визначає чоловічу фенотип. У більшості хворих з чотирма або п`ятьма Х-хромосомами все додаткові хромосоми отримані від одного з батьків і це не залежить від віку останніх.
Ознаки синдрому Кляйнфельтера
Клінічні прояви синдрому Кляйнфельтера у дітей нечисленні і слабо виражені. Тому діагноз рідко встановлюють до періоду статевого розвитку. Оскільки поведінкові та психічні зрушення зазвичай виникають задовго до порушень статевого розвитку, синдром Кляйнфельтера слід підозрювати у всіх психічно відсталих хлопчиків, а також у дітей з психосоциальнимі відхиленнями, низькими когнітивними здібностями або поганою успішністю в школі. Хворі можуть постійно відчувати страх, відставати в загальному розвитку, бути надмірно боязкими або, навпаки, агресивними і схильними до асоціальних вчинків, наприклад поджігательстве. Згідно з даними проспективного спостереження за групою дітей з каріотипом 47.XXY, в перші 5 років у них відзначалися відносно легкі відхилення від норми. У жодному разі не було зареєстровано серйозних фізичних, психічних або емоційних порушень. Деякі хворі з синдромом Кляйнфельтера відрізнялися малою активністю, поганою координацією рухів і пізніше починали говорити. Труднощі виникали вперше при вступі до школи. Загальний IQ міг бути нормальним, але вербальний опинявся трохи зниженим. Зазвичай відзначалися порушення вербально-пізнавальних функцій і недостатні успіхи в читанні, письмі та арифметиці. У пізньому підлітковому віці вже більшість дітей з синдромом Кляйнфельтера проявляли знижену здатність до навчання (в основному, через мовних труднощів) і значно відставали від здорових однолітків. Але дуже багато з синдромом Кляйнфельтера зуміли закінчити середню школу. МРТ з високою роздільною здатністю виявляло зменшення обсягу сірої речовини в лівій скроневій частці головного мозку (при лікуванні тестостероном це було виражено в меншій мірі).
Хворі з синдромом Кляйнфельтера зазвичай відрізняються високим зростом, стрункістю, відносно низькою масою тіла і довгими ногами, але статура може бути різним. Яєчка, як правило, менше вікової норми, але це виявляється лише після закінчення періоду статевого розвитку, коли стає помітним, що вони перестали рости, не досягнувши нормальних розмірів. Розмір статевого члена також менше нормального, і у деяких хворих з синдромом Клянфельтера відзначаються крипторхізм або гіпоспадія.
Статевий розвиток при синдромі Кляйнфельтера може запізнюватися. Звичайно є та чи інша ступінь недостатності андрогенів. Майже у 80% дорослих хворих розвивається гінекомастія- у них погано ростуть вуса і борода, і більшість з них голиться не кожен день. Найпоширенішою патологією яєчок є зупинка сперматогенезу з переважанням клітин Сертолі. У сперматозоїдах дуже часто виявляється анеуплоїдія статевих хромосом. Зазвичай спостерігається азооспермія і безпліддя, хоча описані поодинокі випадки збереження фертильності. Екстракція сперматозоїдів з яєчок з подальшою їх ін`єкцією в цитоплазму яйцеклітин може призводити до народження здорових дітей. У 25% проб виявляються антиспермальні антитіла. При синдромі Кляйнфельтера без мозаицизма в більшості сперматозоїдів (94%) знаходять нормальну сегрегацію статевих хромосом.
Зростання при синдромі Кляйнфельтера зазвичай вище середнього. У них підвищена частота легеневих захворювань, варикозної хвороби вен і раку молочних залоз. Серед 93 випадків раку молочної залози у чоловіків у 6 (7,5%) був виявлений синдром Кляйнфельтера. Спостерігалися і пухлини середостіння з зародкових клітин деякі з них виробляли ХГ і були причиною передчасного статевого розвитку хлопчиків. Описано також випадки лейкозів, лімфом і іншихгемобластозів. Найбільш високий відносний ризик раку (2,7) припадає на вік до 30 років.
У дорослих з мозаїцизмом ХУ / ХХУ ознаки синдрому Кляйнфельтера зустрічаються рідше і виражені слабше. Діти з таким мозаїцизмом мають кращий прогноз щодо вірілізації, фертильності та психосоціальної адаптації.
Варіанти синдрому Кляйнфельтера
У тих випадках, коли число Х-хромосом перевищує 2, клінічні прояви, включаючи розумову відсталість і порушення вірілізації, виражені в більшій мірі. Найчастіше зустрічається варіант ХХ / УУ (1:50 000 новонароджених хлопчиків). У більшості хворих при цьому IQ коливається в межах 50-80 балів, але у 10% хворих він перевищує 110 балів. Чоловік фенотип при каріотипі ХХ / УУ мало відрізняється від фенотипу хворих з каріотипом ХХУ, хіба що перші зазвичай мають більш високим зростом. Варіант 49.ХХХХУ можна відрізнити вже в дитячому віці. Він зустрічається з частотою 1:80 000-100 000 новонароджених хлопчиків і обумовлений послідовним нерозходженням хромосом в мейозі. Розумова відсталість різко виражена. Хворі відрізняються короткою шиєю і грубими рисами обличчя з широко розставленими очима, легким косоокістю, епікантом, широким і плоским кирпатим носом, широко відкритим ротом і великими вухами неправильної форми. Яєчка маленькі, часто спостерігається крипторхізм. Характерна гіпоплазія мошонки і мікропенія. Зазвичай є ознаки, що нагадують синдром Дауна (наприклад, вкорочення і викривлення останньої фаланги V пальця руки, єдина поперечна долонна складка і м`язова гіпотонія), а також інші аномалії скелета (включаючи вальгусную деформацію ліктьових суглобів і обмежену здатність до супинации кисті). При рентгенологічному дослідженні найчастіше знаходять зрощення або зміщення променевих, ліктьових кісток, подовження променевої кістки, псевдоепіфізи, сколіоз або кіфоз, відставання кісткового віку від хронологічного. Повідомлялося про пренатальної діагностики варіанту 49, ХХХХУ. В цьому випадку у плода виявлено внутрішньоутробна затримка росту, набряк і гігрома шиї.
Варіант 48, ХХХУ зустрічається порівняно рідко. Його клінічні прояви зазвичай менш важкі, ніж у хворих з каріотипом 49, ХХХХУ, і більш виражені, ніж при каріотипі 47, ХХУ. Для цього стану характерні легка розумова відсталість, пізній початок мовлення і ходьби, а також пасивне і приємне для оточуючих поведінку.
Лабораторні дослідження
Більшість чоловіків з синдромом Кляйнфельтера живуть все життя без діагнозу. Хромосомний аналіз показаний при найменших підозрах на цей синдром, особливо у дітей, які перебувають у виправних установах і психіатричних клініках, а також страждаючих розумовою відсталістю. До 10-річного віку у хлопчиків з каріотипом 47, ХХУ рівень ФСГ і ЛГ в плазмі, так само як і відповідь гонадотропінів на ГнРГ і ХГ, нормальний. На ранніх стадіях статевого розвитку яєчка збільшуються, як і у здорових дітей, але в середині цього періоду їх ріст припиняється, а рівень гонадотропінів зростає. Зміст тестостерону виявляється трохи нижче норми. Концентрація ингибина У знижена. Гінекомастія, що розвивається під час статевого дозрівання, обумовлена підвищеним рівнем естрадіолу і високим відношенням естрадіол / тестостерон в крові. Незважаючи на гіпогонадизм, у більшості хворих зберігається нормальна щільність кісток.
Відео: Проблеми ідентифікації статі. гендер
При біопсії яєчок до статевого розвитку виявляють тільки зменшення або повна відсутність зародкових клітин. Після цього періоду знаходять гіалінізація мембран насіннєвихканальців, аденоматозні скупчення клітин Лейдіга і переважання клітин Сертолі. Характерні азооспермия і безпліддя.
Лікування синдрому Кляйнфельтера
Характер замісної терапії довго діючими препаратами тестостерону залежить від віку хворого. Лікування слід починати в 11-12 років. Тестостерону енантат в початковій дозі 25-50 мг вводять внутрішньом`язово 1 раз в 3-4 тижні. Кожні 6-9 міс. дозу збільшують на 50 мг, поки не буде досягнута підтримуюча доза для дорослих (200-250 мг кожні 3-4 тижні.). У цей час ін`єкції можна замінити пластирами або гелем з тестостероном. Лікування в більш пізньому віці починають з великих доз і збільшують їх на велику величину, що дозволяє прискорити вірилізацію. Лікування синдрому Кляйнфельтера тестостероном призводить до збільшення розмірів простати. Метод внутрицитоплазматические ін`єкції сперматозоїдів дає можливість хворим мати дітей.
