Вторинний гіпогонадизм
При вторинному гіпогонадизмі є дефіцит ФСГ або ЛГ.
Основний дефект локалізується або в гіпофізі, або в гіпоталамусі (у разі порушення секреції ГнРГ). За відсутності стимулюючої дії гонадотропних гормонів яєчка залишаються на препубертатний стадії розвитку. Вторинний гіпогонадизм діагностують в грудному віці, в пубертатному віці і набагато рідше у дорослих людей. При вторинному гіпогонадизмі виявлено кілька різних генних дефектів.
Причини вторинного гіпогонадизму
Гипопитуитаризм. При гіпопітуїтаризмі зазвичай спостерігається дефіцит гонадотропних гормонів і вторинний гіпогонадизм. При органічних пошкодженнях гіпофіза або сусідніх тканин (вроджених або придбаних) Гонадотропная недостатність має гіпофізарне походження. У більшості хворих з ідіопатичним гіпопітуїтаризмом дефект локалізується в гіпоталамусі і призводить до дефіциту ГнРГ. При множинної недостатності гіпофізарних гормонів виявлені дефекти гіпофізарних факторів транскрипції PROP-1, HESX-1 і LHX-3. На дефіцит гонадотропінів у новонароджених хлопчиків з недостатністю гормону росту може вказувати мікропенія (довжина статевого члена менше 2,5 см). У таких випадках проводять спеціальні діагностичні дослідження. Після 6-місячного віку і до періоду статевого розвитку діагностувати недостатність гонадотропінів досить важко.
Відео: Медлайн - лікування гіпогонадизму
Ізольований дефіцит гонадотропних гормонів. В основі цього стану зазвичай лежить патологія гіпоталамуса, а не гіпофіза. Воно виявляється з частотою 1:10 000 хлопчиків і 1:50 000 дівчаток і буває обумовлено різними причинами. Недостатність ГнРГ може бути повною або частковою, спорадичною чи сімейної. Одна з найбільш частих генетичних форм вторинного гіпогонадизму, синдром Каллмана, характеризується поєднанням гипогонадизма з аносмія або Гіпосмія. В основі цього Х-зчепленого синдрому лежать мутації гена KAL, розташованого на хромосомі 22.
Вторинний гіпогонадизм, обумовлений порушенням секреції ГнРГ, супроводжує і Х-зчепленої вродженої гіпоплазії наднирників. У таких хворих виявлено мутація гена DAX1, розташованого на хромосомі 21. Іноді в цих випадках є ознаки синдрому генних послідовностей - недостатність гліцерокінази, міопатія Дюшенна і недостатність орнітінкарбамілтрансферази. Більшість хворих з мутаціями гена DAX1- хлопчики, у яких вторинний гіпогонадизм розвивається в підлітковому віці.
Інші захворювання. Вторинний гіпогонадизм спостерігався у деяких хворих з аутоімунним полігландулярна синдромом, у осіб з підвищеним рівнем мелатоніну, при синдромах Барді-Бідля, Прадера-Віллі, множинних лентиго і деяких синдромах з атаксією.
діагностика
Зміст гонадотропнихгормонів і статевих стероїдів в плазмі залишається на препубертатном рівні. Відсутня і нічна імпульсна секреція ЛГ. Відповідь гонадотропінів на ГнРГ або більш активні його аналоги помітно ослаблений. Такі зміни характерні і для здорових підлітків із затримкою статевого розвитку, розрізнити ці стани дуже важко. Діагностичні проби з ГнРГ, тиролиберином, метогслопрамідом або домперідоном не дають надійних результатів. Про наближення статевому розвитку можна судити за рівнем тестостерону крові о 8 годині ранку. У всіх хлопчиків, у яких обсяг яєчок в 15-річному віці перевищував 4 мл, і у 77% тих, у кого такий обсяг реєструвався в 12 років, рівень тестостерону був вище 0,7 нмоль / л (20 мг%). З іншого боку, тільки 25% хлопчиків з тих, у кого цей рівень був нижче 0,7 нмоль / л, вступали в період статевого розвитку в 15-річному віці. Відрізнити підлітків з гіпогонадизмом від хлопчиків із затримкою статевого розвитку можна по реакції на ГнРГ або його аналог після попередньої підготовки гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи імпульсним введенням ГнРГ протягом 36 год.
Недостатність гонадотропінів імовірна у випадках дефіциту інших гіпофізарних гормонів, наприклад ГР, особливо якщо це супроводжується дефіцитом і АКТГ. На хронічну недостатність гонадотропнихгормонів зазвичай вказує аносмия, але окремі її випадки відзначені при затримці статевого розвитку (до 18-20 років). Хоча аносмия у членів сім`ї або У даного хворого може мати місце з раннього Дитинства, самі хворі рідко скаржаться на неї. Тому у всіх випадках затримки статевого розвитку необхідно спеціально цікавитися нюхом хворих. За допомогою МРТ у деяких з них можна виявити аномалії нюхових часток і борозен в головному мозку. Визначення рівня пролактину в сироватці крові дозволяє виключити пролактину, яка все частіше виявляється при затримці статевого розвитку.
Існують можливості встановити діагноз у гетерозигот і новонароджених з Х-зчепленої формою синдрому Каллмана. У нормі протягом перших 3-4 міс. життя виявляється звичайне фізіологічне зростання рівня гонадотропних гормонів і статевих стероїдів, а реакція на ГнРГ в цей час виражена сильніше, ніж в роки, що передували пубертатного періоду.
Лікування вторинного гіпогонадизму
Перш ніж починати лікування ізольованої недостатності ГнРГ, необхідно виключити затримку статевого розвитку. Приблизно у 3% хлопчиків 14-річного віку обсяг яєчок не досягає 4 мл, але істинний вторинний гіпогонадизм явище рідкісне. Однак навіть помірна затримка статевого розвитку, зростання викликає важкі психологічні переживання і вимагає уваги. У більшості випадків достатньо просто заспокоїти батьків і самого хлопчика, пояснивши їм, що статевий розвиток настає не в строго визначені терміни. Якщо ж до 15 років ознаки початку статевого розвитку відсутні, а рівень тестостерону менше 50 нг%, показаний короткий курс лікування тестостероном. Внутрішньом`язове введення тестостерону енантат по 100 мг щомісяця протягом 4-6 міс. призводить до появи вторинних статевих ознак при вторинному гіпогонадизмі і прискорення росту. Це допомагає відрізнити затримку статевого розвитку від ізольованої недостатності гонадотропнихгормонів. Вік початку лікування слід визначати індивідуально.
При встановленому дефіциті гонадотропнихгормонів застосовують ту ж схему лікування довго діючими препаратами тестостерону, що і при первинному гіпогонадизмі. Підшкірне або внутрішньом`язове введення лХГ (ХГЧ) в дозі 500-1000 МЕ 3 рази на тиждень стимулює зростання яєчок і сперматогенез. Якщо через 6-12 міс. достатнього збільшення яєчок не відбувається, можна додати менотропін) в дозі 37,5-150 МО 3 рази на тиждень. У зрілому віці для відновлення сперматогенезу за допомогою цих препаратів потрібно близько 2 років. Для стимуляції росту і функції статевих залоз можна застосовувати рекомбінантні гонадотропіни.
Більш фізіологічний, але обтяжливий метод лікування вторинного гіпогонадизму передбачає підшкірне або внутрішньовенне введення ГнРГ в імпульсному режимі з використанням програмованого перистальтичного насоса. У більшості хворих для максимальної стимуляції росту яєчок і досягнення сперматогенезу тривалість такого лікування складає близько 2 років.
