Синдром тернера

Відео: Шершевского Тернера, Шерешевського Тернера, синдром Шершевского Тернера, шия сфінкса, дисгенезия гону

Тернер описав у дорослих жінок синдром, що включає відсутність ознак статевого розвитку, складки на шиї і О-подібне викривлення рук.

Ті ж ознаки плюс низькорослість спостерігав Ульріх у 8-річної дівчинки. В Європі, але не в США цей синдром часто називають синдромом Ульріха-Тернера. Даний стан визначають як поєднання характерних фенотипічних рис з повним або частковим відсутністю другої Х-хромосоми незалежно від мозаицизма.

патогенез

У 50% жінок з синдромом Тернера виявляється набір хромосом 45, X, приблизно у 15% - мозаицизм 45, Х / 46, XX. У 50-70% хворих скаріотіпом 45, X єдина Х-хромосома має материнське походження. Механізм втрати хромосоми невідомий, і вік матері не є фактором ризику цього синдрому. Тернерівська фенотип визначається вдалося уникнути інактивації генами Х-хромосоми. Вважається, що основну роль в регуляції росту при синдромі Тернера, ідіопатичною низькорослості і синдромі Лері-Вейлл грає гомеобокссодержащій ген SHOX довжиною близько 170 тис. Пар основ, розташований в межах ділянки PAR 1. Гени, що контролюють нормальну функцію яєчників, локалізовані на короткому плечі Х -хромосоми, але, ймовірно, включають і два супергена довгого її плеча.

Поширеність синдрому Тернера серед народжених живими дівчаток становить приблизно 1: 1500-2500. Каріотип 45, X при зачатті утворюється приблизно в 3% випадків, але 99% таких плодів спонтанно абортіруется, на їх частку припадає 5-10% всіх абортіруется плодів.

Клінічні прояви синдрому Тернера

У більшості випадків синдром Тернера вдається розпізнати вже У новонароджених по характерному набряку тильної сторони кистей і стоп і вільним складкам на потилиці. Маса тіла і зростання дитини зазвичай знижені. Клінічні прояви включають крилоподібні складки на шиї, низьку лінію росту волосся на потилиці, маленьку нижню щелепу, відстовбурчені вуха, складки епікант, готичне небо, широку грудну клітку з далеко розставленими сосками, О-подібне викривлення рук і надмірно опуклі нігті. Нерідко синдром Тернера діагностують лише в підлітковому віці з відсутності вторинних статевих ознак. Іноді виявляються тільки низькорослість і пороки серця. Уповільнення зростання, що починається в грудному віці або трохи пізніше, стає все більш вираженим, приводячи до значного зниження остаточного зростання. Статевий розвиток в очікуваному віці не відбувається. Середнє зростання дорослих хворих з синдромом Тернера складає 143-144 см, але в Аргентині - всього 140 см, а в Скандинавських країнах - 147 см. Зростання хворих залежить від середнього зросту батьків.

Для синдрому Тернера характерна патологія багатьох органів. Кардіологічні дослідження, включаючи ЕхоКГ, в 30-50% випадках виявляють двостулковий аортальний клапан без стеноза- пізніше це може призводити до розширення кореня аорти. До більш рідкісним вад відносяться коарктация аорти (20%), стеноз аортального клапана, пролабирование мітрального клапана і порушення венозного відтоку з легких. При дослідженні 170 жінок з синдромом Тернера в Данії пороки серця були виявлені у 38% хворих з каріотипом 45, X і тільки у 11% з мозаїчною Х-моносомією. Найчастіше відзначалися вади аортального клапана і коарктація аорти. У хворих з крилоподібними складками на шиї (незалежно від наявності відомих синдромів) були порушення серцево-судинної системи. У таких хворих коарктация аорти виявлялася частіше, ніж у жінок без крилоподібних складок. У всіх хворих незалежно від результатів першого обстеження в підлітковому віці і, тим більше, перед плануванням вагітності необхідно повторно оцінювати стан серцево-судинної системи. Регулярне вимірювання артеріального тиску показано навіть за відсутності серцевих або ниркових порушень, але особливо при підозрі на розширення кореня аорти.

У 25-30% хворих (і 50% з каріотипом 45, X) при УЗД виявляються пороки розвитку нирок. До найбільш серйозним з них відносяться тазовий нирка, підковоподібна нирка, подвоєння системи збірних трубочок, повна відсутність однієї нирки і обструкція мисково-сечовідного сегмента. Настільки ж часто спостерігається ідіопатична артеріальна гіпертонія. Раніше при УЗД знаходили значне зростання відсотка невиявляемості яєчників, починаючи з грудного і до пізнього дитячого віку. Однак в наступних проведених в Італії популяційному і проспективном дослідженнях такий віковий залежності підтвердити не вдалося: яєчники виявлялися у 27-46% хворих незалежно від віку, у 76% - з мозаїчним каріотипом і у 26% - з каріотипом 45, X.

Статевий розвиток відсутній, але у 10-20% дівчаток спонтанно розвиваються молочні залози і у небагатьох з`являються менструальні цикли. Відомі навіть випадки вагітності при синдромі Тернера і спонтанними менструаціями. У деяких з таких жінок відзначалася передчасна менопауза, а також високий ризик спонтанних абортів і трисомії 21 у потомства.

У 30-50% хворих в крові присутні антитіла до йодідпероксідазе або тиреоглобулину. Частота виявлення таких антитіл з віком збільшується. У 10-30% пацієнток є аутоімунні захворювання щитовидної залози з зобом або без нього. У підлітковому віці незалежно від ІМТ і каріотипу хворих спостерігаються підвищені рівні холестерину.

Описані випадки запального ураження товстої кишки (НВК), Кровотеч з шлунково-кишкового тракту внаслідок порушень мезентериального кровообігу і уповільнення часу спустошення шлунка.

На бічній рентгенограмі грудної клітини можна виявити аномалії грудини. Вальгусна деформація ліктів зазвичай не має клінічного значення. Приблизно у 10% дівчаток підліткового віку спостерігається сколіоз. Очні ознаки включають дисгенез переднього сегмента і кератоконус. З віком стають помітними пігментні невуси. Іноді спостерігаються гіпергідроз, нижньощелепний валик і гнездная алопеція.

Приблизно у 75% хворих є рецидивний двосторонній середній отит. З віком наростає частота нейросенсорних порушень слуху. Погана координація рухів, невміння ходити до 15-місячного віку і ранні труднощі з промовою змушують запідозрити затримку розвитку, хоча інтелект у більшості хворих в нормі. Однак при синдромі Тернера з каріотипом 45, Х / 46, ХГ (Х) відзначається розумова відсталість, кільцеподібна хромосома інактивується, в результаті функціонують обидві Х-хромосоми. Серед хворих зрілого віку частіше, ніж в загальній популяції, зустрічаються випадки поганої орієнтації в просторі. Все це свідчить про импринтинге Х-зчепленого локусу, що впливає на когнітивні функції. Хворі з каріотипом 45, X. У яких Х-хромосома має батьківське походження, значно краще пристосовуються до навколишніх умов і мають кращі вербальними і моторними навичками, ніж хворі з материнської Х-хромосомою.

Частота виявлення мозаицизма значною мірою залежить від використовуваної методики. Застосування FISH і ПЛР підвищило Виявлення мозаицизма до 60-74%.

Мозаїцизм за участю Y-хромосоми зустрічається в 5% випадків. Популяційні дослідження 114 жінок в Данії (середній вік 27 ± 13 років), проведене за допомогою ПЛР з використанням п`яти різних праймерів, виявило матеріал Y-хромосоми в 12,2% випадків. Гонадобластома була виявлена у 7-10% таких хворих. Тому сучасні рекомендації щодо необхідності профілактичної гонадектоміі, навіть за відсутності ознак пухлини при МРТ або КТ, потребують перегляду.

При мозаїцизм 45, Х / 46, XX все порушення виражені в меншій мірі і зустрічаються рідше. Низькорослість, яка спостерігається так само часто, що при каріотипі 45, X, може бути єдиним проявом синдрому, не рахуючи недостатності яєчників.

Відео: валяється під Тернера

Лабораторні дослідження

При низькорослості у дівчаток слід проводити хромосомний аналіз. Систематичні дослідження із застосуванням Саузерн-блот лейкоцитарної ДНК виявили синдром Тернера у 4,8% дівчаток, які звернулися до ендокринолога зі скаргою на маленький зріст. При цьому дівчатка з легко розпізнаваним Тернерівська фенотипом не були включені до дослідження. У всіх випадках виявлення Y-хромосоми в деяких або у всіх клітинах необхідно шукати послідовності ДНК, розташовані поблизу її центромери.

Відео: Turner Syndrome video

Після встановлення діагнозу синдрому Тернера слід проводити УЗД серця, нирок і яєчників. До найбільш поширених аномалій скелета належать вкорочення IV п`ясткової, плеснової кістки, дисгенезия епіфізів в колінних і ліктьових суглобах, деформація Маделунга, сколіоз, а в старшому віці - остеопороз.

У хворих грудного віку вміст гонадотропних гормонів, особливо ФСГ, в плазмі підвищений в набагато більшому ступені, ніж у здорових дітей-потім воно прогресивно знижується до 6-8-річного віку, а до 10-11 років знову зростає, досягаючи рівня, що спостерігається у дорослих осіб, які перенесли двосторонню оваріектомії.

Періодично слід визначати антитіла до йодідпероксідазе і при позитивному результату - рівень Т4 і ТТГ в плазмі. Вирішальну роль ГР в патогенезі низькорослості при синдромі Тернера встановити не вдалося. Характер секреції цього гормону порушується в підлітковому, але не в більш ранньому віці. In vitro виявляється зниження чутливості моноцитів і лімфоцитів до ІФР-1.

Лікування синдрому Тернера

У деяких хворих лікування гормоном росту збільшує швидкість росту і остаточний зростання. При ранньому початку такого лікування багато дівчатка виростають до 150 см і більше. При підборі доз гормону росту відповідно до показників швидкості росту у 11 (80%) з 14 хворих остаточний зростання відрізнявся від середнього для загальної популяції менш ніж на 2 SD (середній зріст 155 см). У Нідерландах, де застосовувалися більш високі дози гормону росту (до 0,63 мг / кг в тиждень на 3-й рік лікування), у 85% хворих остаточний зростання досягло нормальних меж для голландської популяції. Лікування гормоном росту слід починати в ранньому дитинстві або тоді, коли за спеціальними картками для синдрому Тернера виявиться уповільнення зростання. Початкова доза гормону росту становить 0,375 мг / кг в тиждень. Таке лікування при синдромі Тернера не погіршує толерантності до глюкози і не робить помітного побічної дії. У процесі лікування необхідно періодично визначати вміст ІФР-1 в сироватці крові.

Відео: Women and Girls with Turner Syndrome

Показана замісна терапія естрогенами, але щодо віку, в якому потрібно починати таке лікування, одностайності немає. Потрібно враховувати психологічну підготовленість хворого до ефектів естрогенів. Прискорення зростання, яке досягається при введенні соматотропіну дівчаткам в дитячому віці, дозволяє починати замісну терапію естрогенами в 12-13 років. Якщо ж лікування соматотропний гормон розпочато лише в пізньому дитинстві або в підлітковому віці, то для збільшення тривалості періоду росту терапію естрогенами краще відкласти до 14-15 років. З одного боку, пізній початок естрогенної терапії може виявитися психологічно неприйнятним для дівчаток, а з іншого - естрогени обмежують можливість зростання. Створення в майбутньому препаратів з дуже низьким вмістом естрогенів може дозволити вирішити цю дилему. Естрогенна терапія при синдромі Тернера покращує вербальну і невербальну пам`ять хворих.

Статевий розвиток зазвичай вдається індукувати прийомом премарін (кон`югований естроген) в дозі 0,3-0,625 мг або Мікроіонізовані естрадіолу в дозі 0,5 мг щодня протягом 3-6 міс. Потім хворого переводять на циклічний прийом естрогенів (з 1 по 23-й день), додаючи медроксипрогестерона ацетат (прогестаген) з 10 по 23-й день в дозі 5-10 мг щодня. В останні дні календарного місяця, коли всі препарати відміняють, зазвичай виникає кровотеча.

При пренатальному хромосомному аналізі, проведеному у вагітних жінок старше 35 років, каріотип 45, Х / 46, XX виявляється в 10 разів частіше постнатального. У більшості хворих з таким кариотипом клінічні прояви синдрому Тернера відсутні, а рівень гонадотропних гормонів залишається в нормі. Хворих слід інформувати про це.

Психологічна підтримка - необхідна ланка лікування синдрому Тернера. Крім допомоги, наданої органами охорони здоров`я, активну підтримку забезпечує і Товариство хворих синдромом Тернера, представництва якого є в США, Канаді та інших країнах.

Використання донорських яйцеклітин і екстракорпорального запліднення дозволяє хворим народжувати здорових доношених дітей.

У дорослих з синдромом Тернера, мабуть, часто знижена щільність кістки, а також є приховані порушення ліпідного обміну, функції щитовидної залози. Для них зазвичай порушення толерантності до глюкози, зниження першої фази інсулінового відповіді на стимуляцію, підвищення артеріального тиску і зменшення вільної маси жиру. Замісна терапія статевими гормонами погіршує толерантність до глюкози, але підвищує вміст вільного жиру, знижує артеріальний тиск і покращує загальний вигляд хворих.

Проведене в Данії дослідження 597 жінок з цитогенетичних доведеним синдромом Тернера (Данська цитогенетический регістр) у 20 з них виявило пухлини. Тільки в одному випадку пухлина (нефробластома) була діагностована в дитинстві. У 5 хворих виявився рак товстої кишки (Відносний ризик 6,9). У жодному разі, навіть серед 20 хворих з У-хромосомами, не було виявлено дісгерміноми або гонадобластома.

Хворим з синдромом Тернера необхідні довічні ретельне спостереження і всебічна медична допомога.