Набряк легенів

набряк легких - надмірне накопичення рідини у позасудинним просторі легких, що супроводжується порушенням газообміну і гострою дихальною недостатністю.

Класифікація

Сучасна класифікація набряку легенів заснована на відмінностях в його патогенезі. Можна виділити два основних типи:

кардіогенний, або гідростатичний
некардіогенний, або набряк через підвищену проникності альвеолярної мембрани
змішані форми набряку (частіше неврогенний)
набряк легенів, обумовлений іншими, більш рідкісними причинами

причини

Збільшення легеневого капілярного трансмурального тиску.

Лівошлуночкова недостатність, гостра або хронічна.
Інфаркт або ішемія міокарда.
Важка гіпертензія.
Аортальнийстеноз або недостатність.
Гіпертрофічна кардіоміопатія.
Міокардит.
Стеноз мітрального клапана або важка мітральна регургітація.
Надлишкова інфузійна терапія.

Збільшення проникності ендотелію легеневих капілярів.

Інфекція (бактеріємія, сепсис).
Запалення.
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання.
Алергічна реакція.
Ятрогенне поразку (опіати, саліцилати, хіміотерапія, рентгенконтрастні препарати).
ОРДС.

Збільшення проникності альвеолярного епітелію.

Інгаляція токсичних речовин.
Алергічна реакція.
Аспірація, утоплення.
Сурфактантная недостатність.

Зниження онкотичного тиску плазми.

Гипоальбуминемия.
Нефротичний синдром.
Печінкова недостатність.

Порушення відтоку плазми.

Лимфангит.
Після трансплантації легенів.

Змішаний механізм.

Нейрогенний набряк легенів.
Висотна хвороба.
Післяопераційний набряк легенів.

Знання причини набряку легенів важливо при виборі пріоритетних методів лікування. Питання клінічної фізіології, діагностики та лікування некардіогенного набряку легенів аналогічні ОРДС.

Відео: набряк легень. Дефініція. Діагностика. клініка

Клінічна фізіологія набряку легенів

Відповідно до закону Старлинга, рух рідини з капілярів в інтерстицій і назад залежить від різниці гідростатичного і онкотичного тисків по обидві сторони судинної стінки, а також від проникності самої стінки.

Спочатку, коли вовле збільшується за рахунок интерстиция легких, виникає гіпоксія без гіперкапнії, легко усувається інгаляцією кисню, так як вона пов`язана тільки з потовщенням альвеоло-капілярної мембрани і порушенням дифузії газів через неї. Якщо, незважаючи на інгаляцію кисню, гіпоксемія зберігається, значить, це пов`язано з почався альвеолярним шунтуванням крові.

У зв`язку з набряком слизової звужується просвіт дихальних шляхів, і бронхіоли втрачають еластичність, розвивається альвеолярний шунт, що підсилює дихальну недостатність.

Крім того, для розкриття переповнених кров`ю, оточених легких потрібна підвищена м`язове зусилля. При цьому зростає робота дихальних м`язів і збільшується киснева ціна дихання. Гіпоксія посилюється, тому ще більше збільшується проникність альвеоло-каліллярной мембрани, і може наступити транссудация рідини, тобто набряк легенів. Катехоламінемія, пов`язана з гіпоксемією, блокує лимфоотток - жорсткість легкого збільшується ще більше.

У всіх хворих з декомпенсованою лівошлуночковою недостатністю при функціональному дослідженні виявляються ознаки обструктивних і рестриктивних порушень:

Відео: Набряк легень, Задуха, хрипи, Швидка допомога © Pulmonary edema, respiratory distress, wheezing

статичні обсяги легких, включаючи їх загальну ємність, знижені;
обсяг форсованого видиху становить зазвичай не більше половини належної величини;
різко знижені показники кривої «потік - об`єм максимального видиху».

У міру розвитку набряку легенів відбувається транссудация плазми, і тоді головний механізм дихальної недостатності - перекриття дихальних шляхів піною, яка утворюється при вспіненні плазми в атьвеолах. Таке ж ціноутворення служить основним фізіологічним механізмом дихальної недостатності і при звичайному (Некардіогенний) набряку легенів, хоча інтенсивна терапія при цих дихальних формах істотно розрізняється.

Невідкладна діагностика

Набряк легень може обумовлюватися різними причинами, але диференціювати їх непросто через подібних симптомів.

Симптоми набряку легенів неспецифічні. Найчастіше відзначають виражену задишку як прояв інтерстиціального набряку, тахіпное, ціаноз, участь допоміжної мускулатури вдиханні, тобто клінічні ознаки дихальної недостатності. На першому етапі набряку легенів аускультативно виявляють сухі хрипи звуження дихальних шляхів на тлі перибронхиального набряку. У міру розвитку набряку з`являються вологі хрипи, більше виражені в базальних відділах.

Рентгенографію грудної клітини необхідно проводити всім з набряком легенів, вона дозволяє виявити фази інтерстиціального і альвеолярного набряку, зміна розмірів серця.

Діагностична точність рентгенографії грудної клітини при набряку легенів обмежена по ряду причин. По-перше, набряк може бути невидимий, поки кількість рідини в легенях не збільшиться на 30%. По-друге, багато хто з рентген-ознак не специфічні, і можуть бути характерні для іншої легеневої патології. І нарешті, не можна не брати до уваги технічні труднощі, що включають дихальні руху, положення хворого, ШВЛ з позитивним тиском.

Відео: набряк легенів Фільм.wmv

Ехокардіографія оцінює функцію міокарда, стан клапанів, допомагаючи встановити причину набряку легенів. Допплеровское ехокардіографії дозволяє оцінити діастолічного тиск і виявити диастолическую дисфункцію.

Діагностичний алгоритм при набряку легенів

Наводимо діагностичний алгоритм ведення хворого з набряком легенів в умовах невідкладної пульмонології.

I етап - Анамнез, об`єктивний огляд, лабораторне обстеження

II етап - Рентгенографія грудної клітини

Якщо діагноз не ясний

III етап - Трансторакальна або чреспищеводная ехокардіографія

Невідкладна терапія

Усунення чинників, що спричиняють набряку легенів, - обов`язкова складова лікувальної тактики.

Усунення почуття страху, катехоламінеміі за допомогою нейролептичних засобів - важлива універсальна міра інтенсивної терапії при набряку легенів.

Заходи інтенсивної терапії можна умовно розділити на наступні групи:

піногасіння;
усунення повнокров`я;
збільшення серцевого викиду;
стимуляція діурезу;
респіраторна терапія.

Оскільки набряк легенів - критичний стан, що вимагає термінових заходів життєзабезпечення, перераховані заходи доводиться виконувати іноді на тлі ШВЛ і оксигенотерапії.

піногасіння

Якщо піноутворення в легенях і дихальних шляхах виражено, піногасіння вважають самої невідкладної мірою. Саме вивчене засіб для цієї мети - інгаляція парів етилового спирту.

Оскільки етиловий спирт може викликати бронхиолоспазм, спочатку дають кисень, який «пробульківает» через 96% етиловий спирт і додається через катетер у вдихається хворим суміш. Якщо не виникає негативної реакції, можна пробувати аерозольну інгаляцію 30-60% спирту по 2-3 хв з контролем ефективності після кожного сеансу.

Піногасіння може бути досягнуто і внутрішньовенним введенням 30-40% етилового спирту (15-30 мл). Алкоголь виділяється в альвеоли і гасить піну.

Усунення повнокров`я легких і збільшення серцевого викиду

Для цього необхідно збільшити викид лівого шлуночка: нормалізувати рівні плазмового і клітинного калію, ліквідувати метаболічний ацидоз і вже на цьому тлі застосовувати серцеві глікозиди.

Використовують морфін, який знижує периферичний опір. При цьому змінюється конфігурація лівого шлуночка, що робить його скорочення більш ефективними, і перерозподіляється обсяг крові з малого кола кровообігу у великій. Однак цей ефект морфіну виникає при значних дозах, що пригнічують дихання.

У інтенсивної терапії особливе значення має вихідний рівень артеріального тиску. Вибір інотропної підтримки у хворих набряком легенів безпосередньо залежить від рівня артеріального тиску.

Рівень артеріального тиску служить як показником ефективності лікування, так і прогностичним ознакою. Коли він підвищений, ефективність лікування висока, і позитивний результат настає досить швидко при інфузії нітропрусиду натрію та інших вазодилататорів. Початкове низький артеріальний тиск - несприятлива прогностична ознака, так як застосування у цих хворих допаміну для підтримки достатньої перфузії тканин може посилити левожелудочковую недостатність.

стимуляція діурезу

Використовують фуросемід, який сприяє зниженню вовле, що скріплює сприятливий ефект попередніх заходів.

Легені стають менш жорсткими, для їх розкриття потрібні менші зусилля дихальних м`язів, кисневий гомеостаз поліпшується, а значить, зменшується проникність альвеоло-капілярної мембрани і інтерстиціальний набряк легенів.

респіраторна терапія

Першочергова міра - інгаляція кисню в поєднанні зі спонтанною вентиляцією в режимі ПДКВ. Ці режими збільшують внутрилегочное тиск, знижують повнокров`я легких і покращують їх еластичність. Зростає площа газообміну, полегшується евакуація мокротиння, тобто усуваються головні механізми дихальної недостатності.

При неефективності режиму ПДКВ при спонтанній вентиляції протягом 30-60 хв, слід проводити ШВЛ. Рівень ПДКВ при проведенні ШВЛ при набряку легкого повинен бути не менше 8 см водн.ст.

Невідкладна допомога - алгоритм

При піноутворенні в легких показано вдихання парів етилового спирту, і якщо на них не виникає бронхиолоспазм, проводять короткочасну (2-3 хв) інгаляцію аерозолю 30-60% етилового спирту.

Для зменшення повнокров`я легких показані серцеві глікозиди після нормалізації кислотно-основного та електролітного стану, добутамін.

Для зниження периферичного опору судин - морфін, нітрати під контролем АТ.

Режим ПДКВ при спонтанному диханні - рання неінвазивна респіраторна підтримка.

При її недостатній ефективності - ШВЛ через інтубаційну трубку в помірному режимі ПДКВ.