Проблеми диференціальної діагностики нетримання сечі при напрузі - нетримання сечі при напрузі у жінок

ПРОБЛЕМИ ДИФЕРЕНЦІАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ нетримання сечі при напрузі В СУЧАСНИХ УМОВАХ
Багато десятиліть поспіль, особливо в другій половині XX століття, у вітчизняній урогінекології панувало уявлення про те, що діагностика нетримання сечі при напрузі не представляє особливих труднощів [3,4,9,16,30,31,36]. Вважалося цілком достатнім наявність скарг на нетримання сечі якось пов`язаного з фізичним напругою і позитивної кашлевой проби. Якщо ж у хворої ще виявлялася хоч якась ступінь опущення передньої стінки піхви, то діагноз вважався цілком «забезпеченим». Парадоксально, але факт, що простіше для лікаря ставав діагноз нетримання сечі при напрузі, тим легше приймалося рішення про обрання хірургічного методу лікування, і тим частіше наступало розчарування в ньому і у хірурга, і у хворої. Тим часом сьогодні вже очевидно, що симптом нетримання сечі при напрузі є одне з клінічних проявів принципово різних патологічних процесів, що мають різний патогенез і, отже, вимагають патогенетично обгрунтованого лікування, яке аж ніяк не завжди полягає тільки в оперативному втручанні.
За останні 35 років у відділенні оперативної гінекології НІІАГ ім. Д.О. Отта РАМН під керівництвом проф. Г.А. Савицького розроблялася і вдосконалювалася система комплексної диференціальної діагностики патогенетичних видів патології, при яких спостерігався симптом нетримання сечі при напрузі. Однією з важливих, можливо навіть принципових особливостей цих розробок було обов`язкове зіставлення інформативності і значущості кожного досліджуваного ознаки, явища, симптому, суб`єктивного відчуття хворий, діагностичного прийому, маніпуляції або тесту з даними комплексного уродинамического обстеження хворих за розробленою в відділенні методикою [2,18, 19,20].
Іншими словами уродинамические показники як об`єктивні критерії особливостей біомеханіки запирательного апарату сечового міхура і уретри ставали мірилом інформативності і значущості будь-якого іншого способу обстеження хворої. Більш того, при такому підході серед різних показників уродинамического обстеження стану системи контіненціі жінки були виділені ті, які, в свою чергу, несли максимальну кількість корисної інформації [2,18,19,20,
22]. Таким чином, з одного боку, нам вдалося підвищити реальну цінність та інформативність доуродінаміческіх досліджень [23], які доступні для освоєння в амбулаторних умовах будь-якого лікаря, а з іншого, виявити реальну цінність ряду широко використовуваних уродинамических показників, які в сучасній урогінекологічне літературі ранжуються як критерії особливо високу вірогідність.
У сучасній світовій літературі останніх десятиліть не бракує в навчально-методичних публікаціях, автори яких, узагальнюючи іноді значний досвід відомих клінік і науково-дослідних установ, рекомендують використовувати розроблені ними стандарти обстеження подібних хворих [37,39,43,58,67,90, 97,100,102,125, 135,140,154,170]. Думка про те, що саме використання сучасних стандартів обстеження хворих, що пред`являють скарги на нетримання сечі при напрузі, дозволило не тільки істотно розширити можливості проведення диференціальної діагностики різних видів патологічних станів, але, що більш важливо, підвищити якість наданої допомоги хворим підтверджено практикою.
Нині ми пропонуємо для апробації систему обстеження хворих, яку, як нам видається, досить успішно використовуємо останні 15-20 років.
Інформаційний розділ - осмислення скарг хворий і розробка її анамнезу є важливим елементом саме диференціального діагнозу.
Дуже важливе завдання лікаря полягає в конкретизації скарг хворий на «нетримання сечі». Дуже часто хворі, вже кимось і якось орієнтовані, відразу ж намагаються нав`язати лікаря «готовий діагноз» і, уникаючи конкретизації скарг, починають розмову з уточнення проблем оперативного втручання. Наш досвід поліклінічної роботи показав, що майже у 1/3 хворих за «втратами сечі» коштує типова ургентна інконтиненція, за постійно «мокрою підкладкою» незначні і нероулярние втрати, які по суті не стали медичною проблемою, а за «важким нетриманням» нерідко криється комбінація емоційної нестабільності або загострення хронічного циститу. Основна увага необхідно направити на уточнення поняття «нетримання сечі при напрузі», ні в якому разі не залишаючи осторонь все дуже важливі для розуміння стоять перед лікарем і хворий урогінекологічних проблем симптомів. Наш досвід довів, що бесіду з хворої краще направити в певне організаційне русло за допомогою відпрацьованих стандартизованих опитувальників [23]. Ми пропонуємо використовувати наступний спеціалізований, апробований на багатьох сотнях хворих опитувальник.

СПЕЦІАЛІЗОВАНА ОПРОСНИК ДЛЯ Хворі скаржаться нетримання сечі при напрузі
Мочилися Ви в дитинстві в ліжко? 012
Який об`єм сечі у Вас буває при сечовипусканні:
а) большой012
б) середній 012
в) малий012
г) дуже малий 012
Через деякий час після сечовипускання в положенні стоячи у Вас продовжує відділятися сеча краплями? 012
Коли Ви втрачаєте сечу?
а) при кашлі 012
б) при чханні 012
в) при ходьбе012
г) при бігу 012
д) при фізичній роботі 012
е) при зміні положення тіла 012
При якому положенні тіла Ви втрачаєте сечу?
а) лежачи 012
б) сідя012
в) стоячи 012
Втрачаєте Ви сечу поза фізичного напруження,
тобто коли НЕ чхаєте, ні кашляєте, не рухаєтесь № 012
Якщо Ви почали мочитися можете Ви
зупинити потік сечі? 012
Ваші проблеми пов`язані з настанням менопаузи № 012
Чи не посилилися чи наявні у Вас симптоми
після настання менопаузи № 012
Чи важко Вам утримати сечу, коли Ви
міняєте положення тіла? 012
Чи є у Вас позив до сечовипускання з`явився
відразу ж після спорожнення сечового міхура № 012
Втрачаєте Ви сечу, коли поспішайте в туалет? 012
Ви завжди поспішайте потрапити в туалет після виникнення позиву до сечовипускання?
а) всегда012
б) іноді 012
в) рідко 012
г) ніколи 012
Чи можете Ви подолати сильний позив до сечовипускання
а) всегда012
б) іноді 012
в) рідко 012
г) ніколи 012
Чи буває у Вас сильний позив до сечовипускання при невеликому заповненні сечового міхура? 012
Як часто Ви встаєте вночі для сечовипускання?
а) ніколи 012
б) рідко 012
в) часто 012
Скільки разів за ніч Вам доводиться прокинутися,
щоб помочитися?
а) 1-2 рази 012
б) 3-4 рази 012
в) більше 4-х разів 012
Як часто Ви ходите в туалет протягом дня?
а) часто, більше 10 разів 012
б) досить часто, 6-10 раз012
в) за потребою, але не частіше 5-6 разів 012
Необхідність відвідування туалету завжди пов`язана
з появою позиву до сечовипускання? 012
Чи не пов`язана потреба частого відвідування туалету
з Вашим бажанням запобігти можливості втрати сечі? 012
Чи викликає у Вас бажання помочитися
а) звук поточної води? 012
б) вид поточної води? 012
Чи виникає у Вас необхідність в більш частому сечовипусканні, коли Ви перебуваєте в рухомому транспорті? 012
При втратах сечі Ваше білизна буває:
а) злегка вологим 012
б) мокрим 012
в) просякнутим наскрізь 012
Скільки разів на день Ви змушені міняти підкладні?
а) 1-2 рази 012
б) 3-5 раз012
в) більше 5 раз012
У відомих Вам ситуаціях завжди Ви втрачаєте сечу? 012
Виражені у Вас втрати сечі настільки, що Ваше
Білизна залишається постійно мокрим? 012
Як часто протягом дня Ви втрачаєте сечу?
а) 1 -2 рази на день012
б) 3-6 разів на день 012
в) більше 6 разів на день 012
г) 1 -2 рази на тиждень 012
д) ще рідше 012
Чи завжди Ви відчуваєте, що втрачаєте сечу? 012
Ускладнює Чи Вашу сімейне життя нетримання сечі? 012

Чи вважаєте Ви, що втратили працездатність?
а) частково 012
б) повністю 012

Чи були у Вас пластичні операції на піхві? 012
- Не знаю, важко відповісти
- немає
- да
В результаті порівняно довгої клінічної апробації ми відібрали саме ці питання в спеціалізований опитувальник з тим, щоб мати орієнтовну можливість отримати матеріал для подальшого уточнення параметричної характеристики симптому нетримання сечі і ймовірності виявлення у хворої однією з форм або вірніше варіантів нейромускулярних дисфункцій сечового міхура і уретри.
Вірогідність подальшого виявлення у хворої, що пред`являє скарги на нетримання сечі при напрузі, одного з варіантів нейром`язової дисфункції сечового міхура або уретри досягає майже 70% при наступній комбінації відповідей:
1 (2) - 2 в, г (2) - 3 (2) - 6 (2) - 7 (1) - 8 (2) - 11 (2) - 12 (2) - 13а (2) - 146, в, г (2) - 15 (2) - 16 в (2) - 17 б, в (2) - 18 а, 6 (2) - 21а, 6 (2) -22 (2) - 25 (1) - 28 (1) -
Найбільш важливими, що несуть основну інформацію слід вважати такі відповіді:
2в, г (2) - 6 (2) - 7 (1) - 11 (2) - 12 (2) - 13 (2) - 14 в, г (2) - 15 (2) - 16 в (2) - 17 б,
в (2) - 18 а, 6 (2) - 21 а, 6 (2) - 22 (2).
Поєднання зазначених вище комбінацій відповідей з іншими більше характерними для анатомічних варіантів захворювання (4 а, б, в, г, д, е (2), 5 а, б, в, (2) - 7 (2) - 8 (2) - 9 (2) - 10 (2) - 14 а (2) - 18 в (2) - 19 (2) - 25 (1) - 31 (2)
можуть свідчити про комбінованій формі захворювання, при якій поряд з анатомічної недостатністю запирательного апарату уретри і сечового міхура можуть мати місце і розвиток їх нейромускулярних дисфункцій. До речі наші спостереження показали, що комбінована форма захворювання зустрічається у 45-50% хворих, що мають симптом нетримання сечі при напрузі. Після первинного завершення збору інформації за класичними канонами оцінки скарг і розробки анамнезу в тому числі і за допомогою пропонованого опитувальника лікар приступає до рутинного дослідження жінок в гінекологічному кріслі, розташувавши жінку в типовій літотоміческом позиції.
Огляд стану зовнішніх статевих органів поєднується з вивченням стану м`язового апарату тазового дна. Зяяння входу в піхву і визначається за допомогою введених в нього двох пальців стан леваторов, які на прохання лікаря повинна стиснути хвора, виявляє ступінь деформації і рубцевих змін в області промежини, що можетдать об`єктивну інформацію про стан тазового дна. Важливо уточнити взаємодія м`язів піднімають задній прохід, часто мають односторонні ушкодження.