Підсумки аналізу досвіду використання хірургічного лікування нетримання сечі - нетримання сечі при напрузі у жінок
В реальній дійсності в кожній клініці використовується невелике число модифікацій операцій, за допомогою яких, однак, можна здійснити необхідну для конкретної пацієнтки патогенетично обгрунтовану корекцію виявленого дефекту механізму утримання сечі.
Тільки тривале використання якихось конкретних модифікацій операцій дозволяє оцінити їх реальну ефективність. По-перше, тому, що накопичення певного статистично значущої матеріалу, дозволяє оперувати законом великих чисел, а по-друге, що ще більш важливо, відстежувати дійсно віддалені результати. Ми хотіли б підкреслити, що відділення оперативної гінекології НІІАГ ім. Д.О.Отта РАМН також як багато інших клініки світу має певний «початковий» досвід в цьому відношенні. Наприклад, запропонована проф. Г.А. Савицьким операція «Спосіб везікоуретральной суспензії за допомогою вагінальних клаптів» [26] дала чудові безпосередні і найближчі результати (кінець першого року спостереження) була в подальшому залишена. Через 3 роки майже половина хворих мала рецидив нетримання сечі при напрузі. У той же час запропонована проф. Г.А. Савицьким і Р.Д. Іванової операція позадилонной фіксації і пластики уретри доповнювана вагінофіксаціей через 5-25 років після її виконання при опитуванні 120 хворих показала майже 94% повну ефективність. Решта 6% хворих скаржилися не так на нетримання сечі, а на утруднення початку сечовипускання.
Наведені вище приклади аж ніяк не означають, що в розробці нових підходів до проблеми хірургічного лікування нетримання сечі при напрузі ми закликаємо лікарів до крайнього, войовничого консерватизму. Зовсім ні. Сповідуючи принципи Оттовской хірургічної школи ми хотіли б навести кілька фраз з лекції, прочитаної проф. Г.А. Савицьким в 1992 році «Треба дорожити своїм хірургічним досвідом, треба бути розумним консерватором і завжди пам`ятати про те, що мова йде про спраглої одужання і страждає жінці, яка готова на будь-яку вашу новацію. Але, на жаль, неперевірене нове дуже часто буває багато гірше перевіреного і добре зарекомендував себе старого. Пам`ятайте, що розумний консерватизм хірурга є благо і основа процвітання хірургії взагалі. Нове прогресивне, передове стає благом для всіх тільки після широкої апробації. А цей процес вимагає часу і глибокого аналізу. Приклад тому - хірургія нетримання сечі при напрузі.
Поряд з іншими симптомами і симптому нетримання сечі при напрузі, вони в якості важливого патогенетичного компонента ускладнюють перебіг фіброзно-м`язової дистрофії сечового міхура і уретри органічного походження або розвиваються в результаті дефіциту естрогенів. Оскільки деталі патогенезу, цих безумовно незважаючи иа об`єднують назви аж ніяк не однозначних хворобливих станів, ще недостатньо вивчені, то на сьогоднішньому рівні розуміння проблеми мова багато в чому йде про так званому «пробному» або симптомно лікуванні. Серед хворих з нейром`язовими дисфункциями сечового міхура і уретри, у яких значущим фактором хворобливого стану є мимовільні втрати сечі, пов`язані з фізичним напругою, можна з деякою умовністю виділити три групи. Перша - це хворі з соматичною патологією, яка впливає иа морфофункціональний стан сечового міхура і уретри через порушення іннервації і кровопостачання, особливо мікроциркуляції. Це, як правило, хворі з важкими судинними та обмінними захворюваннями, серед яких лідирують ускладнений цукровий діабет і атеросклеротичні ураження судин. Друга група складається з хворих, що мають або мали довгостроково поточні хронічні, часто рецидивні не завжди успішно ліковані інфекційно-запальні захворювання сечостатевих органів. У нас складається враження, що в останні роки у молодих жінок репродуктивного віку все частіше і частіше виявляються клінічні ознаки нестабільності сечового міхура. Як правило, в анамнезі у них відзначається багаторазове лікування запальних захворюванні органів жіночої статевої сфери і нижніх відділів сечовивідних шляхів.
У третю групу ми об`єднали хворих, найбільш важких для диференціальної діагностики і лікування, яких можна віднести до типовому психосоматичної патології. У більшості випадків це соматично здорові жінки, у яких не вдається виявити інфекційний генез нестабільності сечового міхура, але вони мають особливості особистості і психіки, які потребують корекції фахівця.
Ми ще раз хотіли б підкреслити, що в явно збірному понятті «нестабільний сечовий міхур» об`єднані за рекомендацією JCS [37, 38] ймовірно різне за деталям патогенезу порушення сенсорної і моторної функцій детрузора сечового міхура. У наше завдання не входило уточнення цих деталей і більш глибока розробка проблем патогенезу нестабільності сечового міхура. Це хворобливий стан нас цікавило тільки з точки зору участі нестабільного сечового міхура в організації одного з розглянутих нами дефектів механізму утримання, а саме мимовільного закінчення сечі з інтактною уретри в момент фізичної напруги. Патогенез цього симптому при нестабільному сечовому міхурі ми розглядали вище. Основними завданнями терапії нестабільності сечового міхура супроводжується симптомом нетримання сечі при напрузі були, а) зняття гіпертонусу сечового міхура;
б) ослаблення гіпертонічної реакції детрузора сечового міхура на провокуючий імпульс підвищеного внутрішньочеревного тиску.
Вважаючи, як і багато інших дослідників [54,66,81,93,104,105, 115,167,172], що порушення моторної функції детрузора при нестабільному сечовому міхурі в найбільшою мірою залежить від дисфункцій екстрамуральних нервового апарату, зокрема гіперфункції сакрального центру, ми направляли терапевтичний вплив як на м`яз сечового міхура, так і на внепузирная нервові центри. При дуже важких формах нестабільності сечового міхура, коли буквально кожен кашльовий поштовх, різкі рухи, зміна положення, вплив вібрації (транспорт) і т.д. викликали витікання сечі навіть при невеликому заповненні сечового міхура ми розробили наступний комплекс лікувальних заходів, який виявився досить ефективним. Близько 90% хворих в найближчі 6-8 місяців повністю позбулися ургентного нетримання сечі і супутньої стрес-інконтиненції, а більша половина хворих через 2-3 роки після лікування відчувала себе цілком здоровими. Решта відчували себе набагато краще і обмежувалися медикаментозної підтримуючою терапією.
В основі лікувальних заходів лежать дві процедури - гостре розтягнення сечового міхура і його часткова денервация. Ряд дослідників, правда зі змінним успіхом, при лікуванні нетримання сечі при напрузі, що сполучається з вираженою нестабільністю детрузора, використовують різні денерваціонние процедури, метою яких є зменшення ступеня патологічного впливу на активність детрузора сечового міхура, «пошкоджень в системі його іннервації».
У 1975 р Ingelman-Sundberg опублікував результати використання в подібних випадках розробленої ним операції - резекції «нижнього нерва» сечового міхура. Операція здійснювалася з вагінального доступу і полягала в висепаровке і резекції виявлених нервових волокон, розташованих по задньобоковому відділам дна сечового міхура. Ефект від втручання автор розцінив як удовлетворітельнин [104,105]. Подібні втручання виконувалися і іншими авторами [93, 167], які знайшли їх досить ефективними, особливо в найближчі після операції місяці. У відділенні оперативної гінекології НІІАГ ім. Д.О. Отта РАМН проф. Г. А. Савицьким виконано 10 подібних втручань з хорошим безпосереднім результатом у 8 хворих. Але оскільки в відділенні одночасно використовувалися інші денерваціонние процедури, а саме алкоголізація «нижнього нерва» сечового міхура, то порівняння виявилося не на користь операції Ingelman-Sunberg. Однак про це трохи пізніше. Ми вважаємо, що у оперативних втручань цього типу дійсно є альтернатива - спроба денервации сечового міхура за допомогою впливу на нервові стовбури хімічних препаратів, які викликають їх дегенерацію.
Ряд авторів з цією метою застосовували 6% водний розчин фенолу, який вводили трансвезікальной за допомогою операційного цистоскопа по обидва боки від шийки сечового міхура (по 10 мл з кожного боку) [54, 66,81]. Відзначено від 50 до 70% хороших результатів лікування. Деякі автори для цієї ж мети замість фенолу використовували 50% алкоголь [87]. Процедури здійснюються під загальною анестезією. Протягом останніх 20 років ми в своїй практиці використовуємо комбінацію гострого розтягування сечового міхура з одночасною односторонньої або двосторонньої, при важких випадках денервацией за допомогою введення 33% алкоголю під слизову піхви в районі локалізації трикутника сечового міхура. Добре відомо, що тривале розтягнення мускулатури сечового міхура надає часом сприятливий ефект на його гіперактивність. Цей метод іноді використовується урогінекологія і при терапії нестабільних сечових міхурів.
Стверджуючи різні способи впливу на гіперактивність нестабільних сечових міхурів у хворих з нетриманням сечі при напрузі, у яких ургентний компонент превалює над втратами сечі, обумовленими слабкістю сфінктера уретри, ми зупинилися на наступною методикою. Після проведення повного уродинамического обстеження і визначення фізіологічної ємкості сечового міхура хворий проводилася цистоскопія для виключення органічних уражень його структурних елементів. Під загальною анестезією (зазвичай внутрішньовенним введенням препаратів) вводили в сечовий міхур катетер і «обжимали» його пальцями руки (середнім і вказівним), що блокувало можливість закінчення сечі уздовж катетера. Повільно, приблизно 50-60 мл в хвилину в сечовий міхур під тиском, що перевищує Внутрішньоміхурове в кожен даний момент вводили стерильний фізіологічний розчин кімнатної температури. Обсяг введеного розчину після закінчення процедури, повинен бути на 80-100% перевищувати фізіологічну ємність сечового міхура, певну до початку процедури. Після 15-20 мінутноі експозиції розчин повільно виводили з сечового міхура. При необхідності проводили повторну цистоскопию. Потім під триваючої внутрішньовенною анестезією під слизову піхви вводили 15-20 мл 33% етанолу в точку, розташовану на 1,5 см назовні і на 2 см допереду від точки використовуваної для парацервікальной анестезії. Розчин етанолу вводили після проходження кінця голки всіх тканин передньої стінки піхви. Зазвичай проводили односторонню денервацию. Показанням для цієї процедури служило наявність у хворих різко виражених ознак нестабільності сечового міхура, що не піддаються медикаментозної терапії. Процедуру виконували тільки після пробного лікування околопузирного новокаїнові блокади, які ми дуже широко використовуємо для лікування нестабільності сечового міхура і уретри в якості самостійного методу терапії. Якщо після застосування новокаїнові околопузирного блокад «нижнього нерва» сечового міхура відзначався хоча б короткочасний ефект, то ми вважали, що є підстави застосовувати більш «жорсткий» спосіб денервации сечового міхура - алкоголізацію його «нижнього нерва». За нашими спостереженнями гостре розтягнення сечового міхура з одночасною односторонньої алкоголізацією «нижнього нерва» більш ніж у 90% хворих повністю знімає клінічну картину нестабільності детрузора. Це стан підтримувалося у 82% більше року. При необхідності процедура може бути повторена.
Використання трансвагинальних околопузирного блокад корисно не тільки як самостійний, досить ефективний метод лікування нетримання сечі при напрузі у хворих з нестабільним сечовим міхуром. Блокади дозволяють визначити «частку» в патогенезі мимовільної витоку сечі саме міхура фактора, при змішаних видах патології. Тобто вони можуть бути використані як засіб диференціальної діагностики. Їх ми широко використовуємо в якості ад`ювантної терапії перед операцією, правда в таких випадках блокади входять в комплекс лікування і використовуються в якості підтримуючої терапії в ранньому післяопераційному періоді, у випадках «загострення» нестабільності детрузора. До речі подібні випадки спостерігаються досить часто і проходили під маскою «циститів», які іноді турбують хвору багато місяців після оперативного втручання не тільки з приводу нетримання сечі, але і в зв`язку з опущеними стінок піхви.
Трансвагінальні блокади «нижнього нерва» сечового міхура здійснювали наступним способом: відступаючи на 1,5 см в сторону від точки введення голки при парацервікальной анестезії і провівши лінію на 2 см вперед під слизову піхви повільно вводиться по 20-30 мл 0,5% новокаїну ( тримекаина) або по 10 мл 0,5% лідокаїну. Блокади здійснювали через день по 5 разів. Їх бажано починати на тлі місячного попереднього використання вагінальних препаратів, що містять естріол (наприклад, свічки «Овестін») і наступних лікарських препаратів: метацин 1т х 3 рази в день, но-шпа - 1т х 3 рази в день і 1-2 таблетки одного з транквілізаторів. У такій комбінації метод опинявся успішним у дуже багатьох хворих і допомагав, або уникнути або надовго відкласти необхідність оперативного втручання. Особливо високі результати (до 50% повного лікування і 15-20% поліпшення стану) спостерігалися у хворих перименопаузального віку з не різко вираженнестабільностью сечового міхура і недостатністю сфінктерів уретри. 
Мал. 45. Цістоурстроманограмма хворий з важкою формою нестабільного сечового міхура. Верхня крива до початку лікування, нижня крива після двох років спостереження. Якщо до лікування вже після введення в сечовий міхур 60 мл відбувалося нестримне спорожнення сечового міхура, то після лікування, незважаючи на збереження щодо високого тонусу детрузора перша незначна втрата сечі при кашлевом поштовху (кілька крапель) спостерігалася при 300 мл заповнення. Позначення: Муд - максимальне уретральний тиск-ВД - внутріпузиріое тиск, втрата сечі, К - кашлевой поштовх, + - позиви на сечовипускання.
Це важкий клінічний варіант так званого «роздратованого сечового міхура» був нами практично вилікуваний за допомогою двосторонньої алкоголізації «нижнього нерва» сечового міхура з одночасно гострим його розтягуванням до обсягу 800 мл. Деякі автори з успіхом застосовують лікування нетримання сечі при напрузі за допомогою акупунктурної терапії [33,111,142]. Наш особистий досвід показав, що при змішаних видах нетримання сечі при напрузі, при яких в
патогенезі інконтиненції переважають функціональні фактори (нестабільність сечового міхура і уретри) ефект від голкотерапії іноді буває просто вражаючим. Ми використовували методику доктора Ценова [33], який за допомогою голковколювання лікував хворих з ургентними нетриманням сечі. Курс складався з 15 іглотерапевтіческіх процедур Через 2 місяці курс необхідно повторити. Схема курсу: СТ, дп ЦМ ПМ ^, ПМ ^ і аурікулярние точки шен-мен, сімпатікуса, сечовий міхур і уретра. Значне поліпшення стану - зменшення епізодів мимовільної втрати сечі, частоти сечовипускання, особливо в нічний час, майже повна відсутність ургентного нетримання сечі відзначено нами у 67% хворих.
Є всі підстави вважати, що використання акупунктури може стати особливо корисним при лікуванні хворих з не різко вираженою недостатністю сфінктерного апарату уретри при нестабільних сечових міхурах. Акупунктурная терапія, як показали уродинамические дослідження підвищує тонус сфінктерів уретри і одночасно пригнічує надмірну активність детрузора сечового міхура.
Одним з методів лікування нестабільності сечового міхура і .уретри хворих з нетриманням сечі при напрузі, який випробуваний у відділенні оперативної гінекології НІІАГ ім. Д.О. Отта РАМН [6] є використання так званого активованого вибромассажера, який впливає одночасно механічної вібрацією і локальним пульсуючим магнітним полем напруженістю 5 Е. Активоване вибромассажер BMA-I використовується для впливу на рефлекторні зони і біологічно активні точки тіла людини. Курс лікування складався з 8-12 процедур, повторюваних щодня. Під час апробації методики ніякого іншого лікування хворим не проводилося [6].
Були відібрані хворі, в клінічній картині захворювання у яких переважали симптоми нетримання сечі при напрузі, часті хворобливі позиви до сечовипускання, необхідність частого нічного сечовипускання. Патологічні зміни з боку сечостатевого апарату у всіх хворих супроводжувалися вираженими порушеннями функції вегетативної нервової системи: локальний гіпергідроз, стійкий червоний дермографізм, асиметрія і лабільність пульсу і артеріального тиску, підвищення парасимпатичних впливів за даними клино-ортостатичної проби і т.д. У хворих спостерігалися порушення сну, плаксивість, дратівливість, високий рівень тривожності. До числа осіб, які завершили лікування без ефекту були віднесені жінки, у яких або не відзначалося поліпшення в перебіг захворювання, або воно рецидивировало протягом найближчого місяця після закінчення терапії. Значним поліпшенням вважали повну і стійку нормалізацію акту сечовипускання, повне виключення епізодів втрати сечі під час фізичного напруження. Як поліпшення розцінювали зникнення нестримних позивів, нічного сечовипускання і здатність утримувати сечу тривалий час (більше 3-4 годин). При оцінці стану хворих, в тому числі при уродинамічне контоолезе ефектом лікування було відзначено у 69% хворих значне поліпшення стану, у 17% - поліпшення і у 14% - відсутність ефекту від лікування.
Ми вважаємо, що попередні дані використання лікування нейром`язових дисфункцій сечового міхура і уретри активізованим вибромассажером BMA-I дають підстави рекомендувати його для більш широкої апробації. Оскільки ми не маємо достатнім для узагальнення досвідом використання інших методів консервативного лікування нетримання сечі при напрузі, зокрема, ми не використали багато з рекомендованих нині фармакологічних засобів, ми вирішили обмежитися викладом тільки досить апробованих нами способів лікування цих видів патології запирательного апарату сечового міхура і уретри [73,80,110,114,115,130,171,172].
На закінчення ми ще раз хотіли б звернути увагу читача на те, що успіх будь-якого з видів лікування, як хірургічного, так і консервативного найбільше залежить від повноти розкриття патогенезу хворобливого стану, виявленого у кожної конкретної пацієнтки.
