Гіпермобільністю уретра - нетримання сечі при напрузі у жінок
Ми вважаємо, що при наявності гіпермобільності уретри і параметричної характеристики симптому нетримання сечі при напрузі 6 і більше балів хірургічне втручання необхідне навіть у тих випадках коли виявляється поєднаний генез ураження запирательного апарату сечового міхура і уретри. Тобто виявляються ознаки нестабільного сечового міхура або уретри. Однак в таких випадках потрібна попередня медикаментозна підготовка, спрямована на нівелювання або пом`якшення впливу порушень моторної функції сечового міхура і уретри на механізм трансмісії.
Органічні травматичні ушкодження сфінктерів уретри - цей підвид патології запирательного апарату уретри пов`язаний в основному з вираженою фіброзно-м`язовою дистрофією гладеньком`язового і поперечнополосатого сфінктерів уретри, без істотного пошкодження фіксуючого і підтримує апарату сечівника і шийки сечового міхура. У 50-60% випадків поєднання
з цістоцеле, в основному з цістоцеле розтягування спостерігається переважно у хворих в періоді менопаузи поста, тобто на патогенез нетримання сечі при напрузі і параметричну характеристику симптому стрес-інконтиненції в таких випадках неминуче впливає дефіцит естрогенних гормонів. При параметричної характеристиці симптому нетримання сечі при напрузі 5 і нижче балів хірургічне лікування, на наш погляд не показано. Ми вважаємо за краще в будь-якому випадку на початку провести комплексну консервативну терапію, в яку включаємо обов`язкову гормонотерапію, краще місцевого застосування, фізичні вправи, фізіотерапевтичне лікування, при необхідності психотерапевтичну підтримку. На нашу особистого досвіду з фізичних вправ найкращим вважається плавання, з фізіотерапевтичних методів діадинамічні струми. В останні роки ми з успіхом використовуємо так звану конус-терапію [23, 24,138].
З 1982 року ми з успіхом для лікування легких ступенів нетримання сечі при напрузі використовуємо вагінальні конуси [23, 24]. У попередніх розділах ми вже розповіли, що вагінальні конуси можуть служити одним з об`єктивних методів діагностики стану тазового дна і урогенітальної діафрагми. Однак, використовуючи вагінальні конуси жінка не витрачаючи додаткового часу, може постійно тренувати м`язи тазового дна. Слід починати з мінімальної маси конуса, який жінка в стані постійно утримувати в порожнині піхви, перебуваючи з вертикальному положенні. У міру збільшення маси конуса і проміжку під час якого він утримується в порожнині піхви, зменшується кількість епізодів мимовільної витоку сечі, а кількість втрачається сечі стає все менше і менше. Тримісячний курс лікування вагінальними конусами привів до значного поліпшення стану у 64% жінок, яке при досягненні маси конуса 60 -80 г вільно утримуваного в піхву багато годин, можна було розцінювати як повне вилікування. При уродинамічне обстеженні великої групи жінок через 4-6 місяців після закінчення лікування вагінальними конусами ми встановили, що практично у всіх на 5-10% покращилися показники трансмісії, на 3-5% збільшилася максимальна запирательное тиск, при практично не змінилася функціональної довжині уретри. В останні роки у нас склалося враження, що використання вагінальних конусів повинне стати одним з компонентів рутинного комплексного лікування Фіброзно-м`язової дистрофії запирательного апарату уретри і сечового міхура у жінок перименопаузального періоду при параметричних характеристиках симптому нетримання сечі 5 і менше балів. Одночасне застосування вагінальних конусів і естрогенсодержащих препаратів помітно підвищує ефективність лікування. Можливо, це відбувається з двох причин. По-перше, у 35-55% подібних хворих з легкими формами нетримання сечі при напрузі виявляються гормондефіцітние стану (остеопороз, клімактеричні неврози і т.д.). По-друге, є підстави вважати, що спільна дія на м`язово-фіброзний апарат тазового дна, урогенітальної діафрагми і всієї пери, пара- і інтрауретральних системи одночасно і фізичного навантаження і естрогенів по патофізіологічною суті в першу чергу пов`язано з поліпшенням показників місцевої гемодинаміки, особливо мікроциркуляції.
При легких формах органічної уретральной недостатності що не супроводжується вираженим уретроцеле використовується, має вже солідну історію, метод введення в періуретральних простір різних «інертних» речовин. В останні два десятиліття з цією метою широко використовується тефлоновая паста.
Незважаючи на те, що інтерес до цього методу лікування нетримання сечі при напрузі останнім часом дещо знизився він все ще використовується, правда, в основному зарубіжними фахівцями. Йдеться в основному про введення в періуретральних простір політетрафлюороетілена (тефлону) [83,118,123,137,144,165]. Спеціальною голкою на 3,6, 9 годинах під слизову піхви в районі середньої і верхньої уретри вводять від 15 до 20 мл тефлоновим пасти (по 5-7 мл в місце ін`єкції). Через 72 години хвора виписується зі стаціонару. У 80-і роки XX століття подібних процедур піддалися багато сотень хворих [83,118,123,137]. Одні дослідники використовували введення тефлону як основний метод лікування при нетриманні сечі при напрузі в основному при легких формах захворювання [137, 144, 165], інші в якості додаткового методу після оперативних втручань на уретрі: уретропластика, пликации уретри і т.д. [118]. За різними даними повне вилікування інконтиненції зазначалося у 50-76% хворих, у 15-20% відзначалося поліпшення стану. Введення тефлоновим пасти не виключало можливість подальшого оперативного лікування і не ускладнювало його виконання [118]. Описані випадки обструкції уретри в результаті вираженою «гранулематозной реакції» в навколишніх уретру тканинах з подальшим рубцюванням іоклюзії уретри [59]. Лікування подібних ускладнень оперативне - уретролізіс і подальша уретровагінопексія. Особистим досвідом подібного лікування нетримання сечі при напрузі ми не володіємо. Можна тільки в зв`язку з цим зауважити, що протягом XX століття спроби відновити запирательную функцію уретри і сечового міхура введенням в периуретральную клітковину різних «нейтральних» речовин, робилися неодноразово, але не отримали шірокогораспространенія мабуть все-таки через свою відносну неефективність і тимчасовий характер позитивного впливу на контіненцію. В останні роки підвищився інтерес до подібного лікування нетримання сечі при напрузі з використанням колагену.
При неважких і важких формах нетримання сечі при напрузі консервативні методи лікування практично залишені, якщо мова йде про органічну уретральной недостатності. Як ми вже зазначали вище, цей варіант органічної патології пов`язаний з низьким запирательной тиском і укороченням функціональної довжини уретри, що веде до утворення органічної везікалізації уретри, зниження протяжності зони контіненціі і як результат, порушення механізму трансмісії.
Вихід верхньої уретри із зони манометричної захисту пов`язаний доданому вигляді патології не стільки з патологічними екскурсіями верхньої уретри, скільки з наявністю цістоуретральной воронки. Якщо бути гранично об`єктивними, то можна стверджувати, що методів, в тому числі хірургічних реально відновлюють функції гладеньком`язового і внутрішнього поперечнополосатого сфінктерів не існує. Мова не йде про створення так званих штучних механічних пристроїв різного виду, що імітують роботу сфінктерів уретри. Не можна відновити функцію загиблої м`язи, яка заміщена сполучною тканиною, не можна імплантувати гладком`язових структуру з іншого органу, яка змогла б прижитися, отримати необхідну іннервацію і замінити загиблий сфінктер. І які б спекуляції з цього приводу не з`являлися в літературі, йдеться про таке: позитивний ефект від хірургічних маніпуляцій на уретрі при ураженні її сфінктерного апарату даного виду досягається, по-перше, за рахунок звуження просвіту верхньої уретри, а по-друге, за рахунок створення більш могутньої підтримуючої задню стінку верхньої уретри і шийку сечового міхура структури. Ось чому ми наполягаємо на тому, що при органічної патології запирательного апарату сечового міхура і уретри, що супроводжується значним зниженням запирательного тиску, зменшенням протяжності зони контінеціі, і утворенням постійної цістоуретральной воронки, при відсутності ознак гіпермобільності уретри доцільна передня кольпорафія з пликация уретри і створенням могутньої підтримуючої структури, яка обмежить екскурсії верхньої половини уретри. Якщо ж крім всіх перерахованих вище патологічних факторів має місце і гіпермобільністю уретра то до виконуваної хірургічної маніпуляції необхідно додати уреновагінопексію. Оскільки як показує досвід, число рецидивів нетримання сечі при напрузі при подібному плані оперативного втручання виявляється істотно нижче. У місцево в зв`язку з цим буде відзначити що подібна тактика хірургічного лікування цього виду патології запирательного апарату сечового міхура і уретри останнім часом набули поширення [32,86,156,173].
