Щоденник сечовипускання - нетримання сечі при напрузі у жінок

Відео: Як підготуватися до прийому у лікаря уролога

Відео: часте сечовипускання вночі причини

щоденник сечовипускання. Після закінчення всіх попередніх досліджень, враховуючи тривалий характер спілкування з урогінекологічне хворими, слід запропонувати жінкам, які страждають стрес інконтиненцією, вести щоденні записи про ритмі і характері сечовипускання. Подібний щоденник є своєрідним паспортом роботи сечового міхура і уретри, що дає неоціненну інформацію, що доповнює отримані раніше дані. Особливо важливим є опис балансу денних і нічних сечовипускань, кількості і обсягу денних сечовипускань, кількості випитої рідини. Тривале спостереження дозволяє зняти суб`єктивну трактування свого стану самої хворий і надати об`єктивну і конкретну інформацію про функції сечового міхура.
Нормальним вважається не більше 8 сечовипускань в день, відсутність нічних випорожнень міхура, достатній об`єм сечі при одноразовому сечовипусканні (100 мл і більше). При диференціальної діагностики наявність поллакіуріі, никтурии, зменшення кількості сечі при одноразовому сечовипусканні змушують припустити порушення функції сечового міхура і уретри, тому що на практиці відзначається певний зв`язок цих явищ.
При першому контакті з лікарем пацієнтка з нетриманням сечі повинна представити аналіз сечі, висновок уролога і невропатолога. Без цього переліку подальше обстеження хворих не рекомендується. Але навіть при наявності всіх необхідних результатів важко поручитися, що не залишилися розкритими уповільнені і згладжені форми урологічної інфекції. Для більшої переконливості та достовірності потрібне проведення наступних процедур.
Триразовий клінічний аналіз сечі.
Триразовий посів сечі.
Проба Зимницкого.
Проба Нечипоренко.
Якщо після проведеного обстеження результати всіх аналізів відповідають нормі, можна продовжувати обстеження. У разі відхилень від нормальних значень, виявлення прихованої інфекції хвору слід повторно направити до уролога для повної санації.
Як вже зазначалося вище, попередній висновок невропатолога, психоневролога необхідно для виключення варіантів нейрогенного сечового міхура, пов`язаного з соматичними та неврологічними захворюваннями. Тому проблема нестабільного сечового міхура стає урогінекологічне тільки при відсутності у пацієнтів неврологічної симптоматики, яка може бути пов`язана із захворюваннями нервової системи, безпосередньо впливають на функцію сечового міхура уретри.
У простому тестовому варіанті досліджує лікар може сам оцінити стан іннервації зацікавлених областей, що також доцільно, якщо немає можливості отримати висновок кваліфікованого фахівця. Це найбільш суб`єктивна частина огляду, що вимагає певної навички.
Попередньо необхідно зібрати анамнестичні відомості про стан дотику, больової і температурної чутливості, відчутті вібрації, глибокої болючої чутливості. Потім приступають до оцінки функції нервів, безпосередньо пов`язаних з сечовипусканням. Це нерви з поперекових і сакральних сегментів (особливо S2-S4). Їх сенсорна і моторна повноцінність має пряме відношення до функції нижнього сечового тракту.
Перевірка чутливості шкіри оцінюється традиційними методами від попереку і нижче.
Поглибити уявлення про активність сакральних нервів допомагає дослідження наступних рефлексів:
Анальний рефлекс.
Бульбокавернозний рефлекс.
Кашльовий рефлекс.

Перед оцінкою цих рефлексів первинно аналізується функцію зовнішнього анального сфінктера. Здатність чинити опір введенню пальця і можливість довільного скорочення вказують на повноцінність нейромускулярних зв`язків.
Анальний рефлекс досліджується у жінки, яка перебуває в гінекологічному кріслі, при цьому рухами пальця викликається роздратування шкіри з боків від ануса. У відповідь в нормі жінка активно скорочує м`язи промежини. Таким же чином викликається скорочення сідничного-пещеристой і цибулинна-губчастої м`язів при тиску пальцем на клітор або роздратування області клітора для оцінки бульбокавернозного
рефлексу. До речі, та ж реакція відзначається при русі катетера всередині уретри. При кашлі в процес скорочення м`язів тазового дна залучаються ті ж самі первинні шляху з одночасною участю довільної іннервації абдомінальних м`язів (від Тб до L1). Таким чином скорочення м`язів промежини і черевного преса при кашлевом рефлексі вказує на наявність повноцінних нейромускулярних зв`язків саме в цих областях іннервації. У урогінекологічне практиці цілком достатньо проведення орієнтованого неврологічного обстеження по вищевказаний схемою. Однак ще раз слід зазначити суб`єктивність трактування результатів, що вимагає певного досвіду в таких дослідженнях.
Окремо слід сказати про характеристику психоемоційної сфери хворий. Емоційно насичена ситуація мимовільної втрати сечі у багатьох пацієнтів первинно або повторно пов`язана з серйозними психологічними змінами. Це призводить до втрати почуття реальності, до необ`єктивної оцінки своїх симптомів і ставлення до них оточуючих, розвитку неврастенії. Один і той же об`єктивно виражена ознака захворювання різними пацієнтками трактується з різним ступенем трагічності, що в деяких випадках не обходиться і без аграваціі. Тактичний психотерапевтичний підхід в спілкуванні з усіма хворими зі скаргами на нетримання сечі при напрузі є необхідною частиною спілкування, що надає діагностиці велику точність і конкретність. У роботі необхідна зв`язок з психотерапевтом для вирішення питання про стан хворої при виникненні сумнівів в даній області.
Додаткові методи діагностики. В сучасних клініках навіть при відсутності уродінаміческой апаратури існує можливість проведення багатьох інших процедур, про цінності і необхідності яких слід зробити окремі зауваження.
З необхідних процедур для хворих зі стрес-інконтиненцією слід зазначити таку, як цістоуретроскопія. Вона значно поглиблює уявлення про пацієнтку і дозволяє іноді намацати етіопато-генетичне коріння захворювання, які можуть бути втрачені при відсутності висновку про візуальної картині внутрішньої поверхні сечового міхура і уретри. У трактуванні результатів досвідчений дослідник може розрізнити і функціональний генез деяких можна побачити явищ, що допомагає при вирішенні нашого завдання.
Рентгенологічні методи дослідження, доведені зараз до досконалості, надають надзвичайну допомогу. Однак широко застосовувалася недавно статична цистоуретрографія не дозволяє достовірно відрізнити анатомічні та дисфункціональні зміни на знімках. Такі «незаперечні» ознаки істинної стрес-інконтиненції як опущення шийки сечового міхура, везікалізації уретри, відхилення осі уретри і інші, часто зустрічаються у жінок, які взагалі не страждають від нетримання сечі.
Досконаліші способи рентгенологічних досліджень, такі як кінорентгенографія або відеорентгеноскопія показали, що ці ж ознаки з великою частотою виявляються у жінок, що мають аномалії скоротливої діяльності сечового міхура.
Таким чином, в діагностиці стрес-інконтиненції застосування і ускладнення рентгенівських методик не дає якісного поліпшення інформації без застосування уродинамического дослідження. Тому на доуродінаміческом етапі не потрібна особлива методична вишуканість і описаний набір прийомів, за нашим досвідом, цілком достатній.
Про медикаментозних методах діагностики. Тести з застосуванням лікарських препаратів широко поширені в медицині. Не став винятком і розглянута нами область. При цьому існує досить широкий вибір медикаментів, серед яких М- холинолитики, М-холіноміметики, трициклічніантидепресанти, транквілізатори, спазмолітики і ін., Які можуть певним об. разом впливати на функції сечового міхура і уретри. На жаль, застосування цих препаратів не дозволяє встановити витоки стрес. інконтиненції без уродинамического дослідження, але може допомогти у виявленні функціонального компонента нетримання.

Відео: AMG ОНВ 450 Чи правда, що видавлювання крапель сечі це бід`а

Суть всіх проб полягає в тому, що на тлі застосування ліків порівнюються дані про хвору до і після його вживання. Короткочасні дослідження в рутинній практиці (2-4 години) зазвичай недостатні і результати їх важкі для аналізу. Можна рекомендувати лікувально-діагностичну схему з оцінкою результатів за даними щоденника сечовипускання. По-перше, це дає об`єктивну інформацію про пацієнтку, знімаючи суб`єктивний компонент оцінки, по-друге, можливо визначити «ефект плацебо», коли уявлення хворий про себе змінюються без зміни картини в щоденнику сечовипускання.
З огляду на широкий спектр різних препаратів і назв принципову схему пропонованого дослідження можна представити в наступному вигляді:
Метацин 0,002 - 3 рази на день.
Денний транквілізатор 1 таблетка х 2 рази на день.
Но-шпа чи похідні ізохіноліну 1 табл. х 3 рази в день.
Ефект оцінюється протягом 7-10 днів прийому і протягом 2-х
тижнів після відміни препаратів. Позитивним результатом буде
вважатися суб`єктивне і об`єктивне поліпшення стану пацієнтки,
пом`якшення або зникнення клінічної симптоматики нетримання або дизурії.
Безсумнівно позитивний ефект проби підтверджує участь дисфункції сечового міхура і уретри в генезі стрес-інконтиненції у конкретної хворої, однак цей висновок не дає, на жаль, підстави для фундаментальних висновків про природу нетримання в даному випадку, тому що існують ситуації, коли робота сечового міхура і уретри порушується вдруге - слідом за анатомічними змінами. І тут більш певний висновок можна зробити тільки після апаратних методів обстеження. Але якщо згадати, що основна мета доуродінаміческого етапу - отримати дані, які дадуть шанс хворий уникнути непотрібної операції, то ця мета так само може бути досягнута.
Завершуючи цю частину роботи, присвячену диференціальної діагностики видів нетримання сечі при напрузі, ми не можемо не зупинитися на використанні в практичній урогінекології, так званої проби Бонні. Справа в тому, що навіть в новітніх посібниках їй надається велике значення саме як засобу Диференціальної діагностики між функціональними і анатомічними варіантами і стрес-інконтиненції [9,32,37,135]. Позитивний тест Бонні в багатьох клініках [12, 13, 14] розглядається мало не як своєрідна хірургічна індульгенція, роздільна лікаря використовувати хірургічний метод лікування «стрес-інкоітіненціі».

Ми провели спеціальне дослідження з перевірки ефективності елеваціоіной проби Бонні. Відомо, що при клінічному обстеженні хворих, які страждають на нетримання сечі у зв`язку з напругою, до теперішнього часу широко використовується «елеваціонний проба» (проба Marchetti-Bonny-Bethoux). У багатьох клінічних установах позитивна «елеваціонний» проба вважається вельми інформативним ознакою, що вказує на ймовірну клінічну ефективність хірургічного лікування цього дефекту утримання сечі, особливо при застосуванні різних варіантів уретропексій.
«Елеваціонний» проба виконується в найбільш простому і найчастіше застосовується варіанті (проба Бонні) наступним чином. Після введення в сечовий міхур 150 мл теплого фізіологічного розчину пацієнтці, яка знаходиться в літотоміческом позиції, лікар виконує Кашльові пробу пли пробу Вальсальви. Якщо у хворої з`являється витікання сечі з уретри під час кашлю або напруження, то в піхву досліджуваної лікар вводить півтори фаланги вказівного і середнього пальця долонною поверхнею вгору і кінцями їх зміщує уретрально-міхуровий з`єднання разом з нижньої третю передньої стінки піхви вгору і вперед (до внутрішньої поверхні лонної дуги). Пальці тільки зміщують стінку піхви наперед, не притискаючи уретру до лобковим кісток. Хворий знову пропонують кашляти або тужитися. Демонстроване пацієнткою до зміщення уретри витікання сечі під час фізичного напруження, припиняється після зсуву нижнього відділу піхви і уретри, що дає підставу вважати «елеваціонний» пробу позитивною, а очікуваний ефект від оперативного лікування вельми сприятливим. Досвід показує, що в такому варіанті ця маніпуляція гарантовано припиняє потік сечі під час кашлю у всіх хворих. Однак це відбувається не внаслідок відновлення процесу трансмісії, а внаслідок порушення фізіологічних процесів механічної деформації уретри. Створюється ситуація, коли втрата сечі в зв`язку з певними взаємовідносинами уретри і сечового міхура неможлива навіть при бажанні хворий самостійно помочитися. У процесі проби порушуються фізіологічні процеси відкриття шийки сечового міхура і в такому вигляді елсваціяпредставляется антіфізіологіческой процесом [21].
Для наближення до реальних умов можливе проведення маніпуляції, коли передня стінка піхви фіксується з боків від уретри досить близько до бічних стінок таким чином, що це не порушує фізіологічного перебігу акту сечовипускання, і що є ближчим до тієї ситуації, яка створюється після уретропексіі. Пальцевая методика тут утруднена і краще використовувати спеціальне пристосування, що забезпечує проведення проби.
Таким чином, «елеваціонний» проба в класичному варіанті є антіфізіологіческой і не може бути рекомендована до застосування. У всякому разі, ми її в своїй практиці не використовували.