Інформативність, значимість і варіабельність ознак, тестів, клінічних проявів - нетримання сечі при напрузі у жінок

Таблиця 6
Інформативність, значимість і варіабельність ознак, тестів, клінічних проявів при різних по патогенезу варіантах
нетримання сечі при напрузі

Зустрічальність ++++ - понад 80%
+++ - Від 60 до 80%
++ - Від 40 до 60%
+ - Від 20 до 40%
± - менше 20%
дуже рідко (менше 5%)
Ретроспективний аналіз інформативності та значущості описаних вище способів і методів диференціальної діагностики клініко-патогенетичних варіантів нетримання сечі при напрузі після постановки «уродинамического» діагнозу дозволив нам скласти наступну
диференційно-діагностичну таблицю 6.
Таким чином, використовуючи доступні методи обстеження хворої, виключивши попередньо можливий інфекційний генез захворювання або наявність важкої неврологічної патології (нейрогенний сечовий міхур) лікар накопичив достатньо відомостей для того, щоб:
Встановити обґрунтованість скарг больной на нетримання сечі при напрузі, констатувавши самостійну або ятрогенну демонстрацію симптому мимовільної втрати сечі, пов`язану з фізичним напругою.
На підставі здобутих аналітичних даних використання різних прийомів і тестів діагностики, аналізу клінічної картини лікар може дати параметричну характеристику симптому нетримання сечі і таким чином: а) виявити тяжкість хворобливого стану-б) тимчасової порядок подальшого обстеження і лікування (невідкладність) і в) намітити шляхи подальшої диференціальної діагностики.
На підставі запропонованого алгоритму обстеження хворої, при ретельному дотриманні порядку рекомендованих диференційно-діагностичних дій лікар зможе отримати інформацію, яка дозволить йому майже з 80% ймовірністю правильно виділити три групи хворих:
а) страждають варіантами фіброзно-дистрофічних уражень запирательного апарату сечового міхура і уретри з виділенням трьох патогенетичних видів: гіпермобільність уретри, гормонзавісімих дистрофий і анатомічних пошкоджень механізму контіненціі;

б) страждають нейром`язовими дисфункциями сечового міхура уретри-
в) він зможе також виділити групу хворих, у яких запідозрено наявність комбінованої патології.
Настільки висока ймовірність оцінки основ патогенезу стану, при якому жінка втрачає сечу при напрузі вже дасть можливість для прийняття рішення про вибір способу терапії.
Однак, в даний час домінує уявлення, що якщо мова йде про прийняття рішення вдатися до оперативного лікування дефекту утримання сечі необхідно уродинамическое обстеження функції запирательного апарату сечового міхура і уретри [18,20,37,38,39,43, 50,52,58,135,139 ].
Одним з виключно важливих уродинамических методів дослідження є цистоманометрія. На одностайну думку дослідників [1, 2, 18,19, 35, 37, 39, 46,56, 96, 97,100] цистоманометрія є простим, дуже інформативним і вкрай необхідним методом обстеження, який насправді може дати об`єктивні докази наявності у хворої нестабільного сечового міхура. Ми, також як і багато інших дослідників, наполягаємо на обов`язковому цістоманометріческом обстеженні хворих, що пред`являють скарги на нетримання сечі при напрузі [1, 2,18,19, 20]. Основною причиною подібної категоричності є факт наявності моторних порушень функції детрузора без явних клінічних проявів. Іншими словами, між особливостями клінічної картини і наявністю мимовільних, неощущаемимі хворий скорочень детрузора, особливо провокуються фізичним напругою часто немає прямих кореляцій [1,2, 18, 19, 37,96,97,100].
Ми поділяємо точку зору багатьох дослідників, які відносять цістоманограмми у хворих з нетриманням сечі до трьох основних типів (рис. 33). Ці три типи характеризують особливості морфофункціонального стану детрузора сечового міхура і його реакцію на ретроградний заповнення з помірною швидкістю 40-60 мл / хв. Крива динаміки внутріпузирного тиску № 1 характерна для нормотоніческій сечового міхура, № 3 - нестабільного і № 2 для «змішаного» варіанту, в якому на окремих етапах заповнення сечовий міхур поводиться як гіпертонічності, а на інших - як нормотонічний. Як видно з даних таблиці 7, в якій ми порівнюємо свої результати з результатами подібних досліджень інших авторів [97, 98,159] абсолютної кореляції між цістоманометріческімі даними і клінічним діагнозом види нетримання сечі при напрузі немає. З одного боку даний підхід до трактування цістоманометрограмм свідчить про можливості методу, а з іншого, не виключають можливості наявності дискретних варіантів нестабільності сечового міхура.

Мал. 33. Типи цістоманометріческіх кривих.
Таблиця 7
Зіставлення клінічного і цістоманометріческого діагнозу при патогенетичної оцінці симптому нетримання сечі (зіставлення клінічних проявів захворювань і типу цістомапометріческой кривої)

Ось чому ми наполягаємо на використанні методу «навантажувальної» цистоманометрія з використанням провокаційних проб, зокрема, використанням кашлевой проби і проби Вальсальви. Цей метод цистоманометрія, як правило в поєднанні зі сфінктероманометріей і вивченням динаміки запирательного тиску, дозволяє більш глибоко вивчати функцію сечового міхура ніж при простій фіксації типу манометричної кривої. Найбільшою діагностичної цінністю мають наступні детрузором реакції- а) порівняно тривале підвищення внутріпузирного тиску після закінчення дії фізичного фактора - тобто тонічне напруження детрузора сечового міхура, спровокованого підвищенням внутрішньочеревного тиску і б) спонтанні скорочення детрузора сечового міхура у відповідь на його заповнення як відчуваються так і Чи не відчуваєте хворий, які ведуть до істотного підвищення внутріпузирного тиску але не супроводжуються невідкладним позивом на сечовипускання. Одним з істотних, мабуть, навіть принципових недоліків ізольованою цистоманометрія є неможливість оцінити одночасні реакції уретрального і запирательного апарату на провокуються або спонтанні скорочення детрузора сечового міхура. Для досліджуваного нами контингенту хворих це особливо важливо, оскільки провідним симптомом хворобливого стану у них є втрата сечі під час напруги, а не під впливом непереборного хворий позиву до сечовипускання.
На рис. 34-35 демонструються різного роду супутні скорочення детрузора уретральні реакції, які виявляються у хворих при одночасній реєстрації максимального уретрального, запирательного і внутріпузирного тисків.
При всьому різноманітті цих реакцій серед них все ж вдається виділити кілька досить типових. У фазу наповнення сечі поза фізичного напруження у здорових контінентних жінок у міру заповнення сечового міхура не виникають окремі скорочення детрузора, я тонус його підвищується досить плавно до моменту появи нестримного позиву на сечовипускання. Якщо ж ці скорочення виникають, а тим більше їх інтенсивність супроводжується підйомом внутріпузирного тиску понад 15 см вод. ст., то це один з найбільш достовірних ознак нестабільності детрузора.
Як реагує запірательний апарат уретри на ці скорочення детрузора? Виявлено три найбільш часто зустрічаються уродинамические ситуації: перша, скорочення детрузора не супроводжувалися зміною тонічного напруги м`язового апарату уретри- друга скорочення детрузора призводять до деякого збільшення тонусу м`язового апарату уретри і третя, скорочення детрузора супроводжуються Dacслабленіем м`язового апарату уретри (рис. 36). Причому ми як і деякі інші дослідники [82] виявили два варіанти типу реакції. Під час першого варіанту розслаблення м`язового апарату уретри точно відповідають початку і кінця скорочення детрузора. При другому варіанті реакції м`язи уретри починають процесі розслаблення раніше, ніж виявлялося скорочення детрузора. Цей варіант третьої

Мал. 34. У хворої з органічної уретральной недостатністю при середніх ступенях заповнення сечового міхура виявляється нестабільність детрузора сечового міхура. В інтервалі заповнення сечового міхура від 200 до 250 мл відзначені потужні спонтанні скорочення сечового міхура, які хворий відчувалися як легкий позив на сечовипускання (+), який супроводжувався незначним підвищенням максимального уретрального тиску. Після заповнення сечового міхура 300 мл короткі спонтанні скорочення сечового міхура супроводжувалися зниженням максимального уретрального тиску (диссинергія сечового міхура і уретри).
Ріг - динаміка уретрального тиску-Pves - динаміка внутріпузирного тиску-Pcios - динаміка запирательного тиску.

Мал. 35. Відсутність реєстрованої реакції запирательного апарату уретри па тоническую гіперрсакцію детрузора при ретроградним заповнення сечового міхура у хворої з невідкладним типом сечовипускання без іпкоптіпепціі. Верхня крива - запис максимального уретрального тиску-середня крива - запис внутріпузирного тиску-нижня крива - запис запирательного тиску.

Мал. 36. Виражені негативні девіації уретрального тиску па спонтанні скорочення детрузора сечового міхура, що супроводжуються позивом на сечовипускання у хворої з нормотонічним сечовим міхуром і симптомом нетримання сечі при напрузі змішаного виду (гііермобільная уретра, нестабільність уретри). Позначення ті ж, що і па рис. 35.
реакції уретрального м`язового апарату на скорочення детрузора виявився при важких уретрально-міхурово діссінергіі, описаних Fanthl [82]. Таким чином, є цілий ряд цістоманометріческіх ознак, які дозволяють виявити наявність у хворої нестабільність сечового міхура.
Серед цих ознак найбільш інформативним є наступні:
Наявність спонтанних скорочень мускулатури детрузора сечового міхура в фазу ретроградного заповнення його ємності до появи нестримного позиву до сечовипускання. Імовірність наявності нестабільності сечового міхура наближається до абсолютної, якщо амплітуда цих скорочень призводить до підвищення внутріпузирного тиску більше, ніж на 15 см вод. ст.
Наявність провокуються скорочень детрузора сечового міхура (кашель, чхання, будь-яке інше фізичні напруження, звук поточної води і т.д.).
Виникнення першого позиву до сечовипускання сечового міхура менше 80 мл, а нестримного - при 200- 250 м.

Початкове тиск в спорожнення сечовому міхурі в положенні лежачи більше, ніж 12 см вод. ст.
Неможливість ефективно гасити волею хворий гіпертонічні реакції детрузора сечового міхура при заповненні його 150 200 мл розчину. Йдеться як про тонічних, так і фазних скорочень м`язи детрузора, так і спонтанно виникли, або спровокованих фізичним напругою.
Таким чином, стає зрозумілим, що основне значення ретроградної цистоманометрія як методу диференціальної діагностики у хворих з симптомом нетримання сечі при напрузі полягає у виявленні наявності ознак нестабільності сечового міхура, що на думку переважної більшості фахівців в наші дні є «абсолютною необхідністю» [1, 2 , 18, 19, 35, 37, 39. 96, 56, 96, 97, 100,118].
Ще одним виключно важливим методом диференціальної діагностики є так звана сфііктерометрія (сфінктеро- манометр). У цій роботі ми не зупиняємося на аналізі ефективності використання різних екзотичних методів сфінктерометріі, давно залишених урогінекологія. Йдеться про сучасних варіантах сфінкмерометріі при використанні датчиків і пристосувань дозволяють вивчати динаміку уретрального тиску в будь-яких сегментах уретри без впливу на її резистентність самих сприймають пристроїв [1, 17, 18, 19, 20, 22,37,42, 58, 61, 69 , 76, 139). Основний принцип сфінктерометріі полягає у вивченні функціонування систем індукують запирательное тиск і поддержпващіх уретрально-міхурово градієнт тисків в спокої і напрузі. Сфінктерометрія на загальну думку [17,18,37,41,58,61,69, 76, 139] входить в перший ряд обов`язкових функціональних досліджень, яким повинні піддаватися жінки, що пред`являють скарги на нетримання сечі при напрузі. Більш того, у багатьох клініках світу [17, 18, 37, 41, 58, 61, 76,139] вважають, що не можна оперувати хвору з нетриманням сечі при напрузі будь-якого патогенетичного виду, якщо вона не піддавалася обов`язкової цістосфінктерометріі.
Ми свідомо відмовилися від докладної характеристики використовуваної при сфінктерометріі апаратури, вважаючи, що кожен зацікавлений читач зможе це зробити при вивченні додаються до апаратури інструкцій, методичних вказівок та ін. Справа в тому, що уродинамических систем, які в основному випускаються за кордоном, багато, вони різних можливостей і природно різної вартості. Ми вважаємо, що рекламна пропаганда тих чи інших систем не входить в завдання розділу цієї книги. Тому ми зупинимося в найзагальніших рисах на методиці сфінктеромаіометріі, загальною для всіх систем і основна увага зосередимо на аналізі ефннктероманограмм, їх інформативності та значущості для лікаря при прийнятті принципових рішень про спосіб лікування виявляється виду інконтиненції.

Дослідження починаємо з профілометрії уретри при повне спорожнення сечовому міхурі. Остання обставина ми вважаємо особливо важливим. При спорожнення сечовому міхурі Внутрішньоміхурове тиск в ньому так само внутрішньочеревної. До такого висновку ми прийшли визначаючи так зване детрузорная тиск у 100 жінок, відбираючи їх на дослідження за методом випадкової вибірки при всілякої урогінекологічне патології. Близько половини з них (в / о) були контінентни, у решти виявлені ті чи інші види нетримання
сечі при напрузі. Детрузорная тиск визначали при одночасній реєстрації внутріпузирного і ректального тиску. Попередньо жінки випорожнювали кишечнику допомогою клізми. Дослідження проводили через 2-3 години після дії клізми за згодою хворих. Детрузорная тиск визначалося через електронну систему - дільник, яка працювала за принципом + а-в- с, де + а - Внутрішньоміхурове тиск, в - ректальне тиск, з - детрузорная тиск. При спорожнення сечовому міхурі детрузорная тиск дорівнювало 0, або дуже близькою до нього величиноюменше 0,5 см вод. ст. у переважної кількості обстежених хворих (98%). У двох хворих було скорочення спорожнення детрузора на введення катетера - вихідний тиск всередині спорожнення сечового міхура було вище 5 см вод. ст. У обох дружин шин, виявлені запальні захворювання нижніх сечових шляхів - хронічні уретрити і цистити хламідійної етіології. Таким чином, ми прийшли до уявлення про те, що профілометрія уретри під час спорожнення сечовому міхурі дає можливість з дуже високою ймовірністю оцінити реальний стан запирательного апарату уретри, а саме гладеньком`язового і внутрішнього поперечнополосатого сфінктерів.
Профілометрія здійснюється при витягуванні датчика вимірювання внутриуретрального тиску з порожнини сечового міхура в просвіт

Мал. 37 (1-10). Статичний профіль уретрального тиску при спорожнення сечовому міхурі.
Ріг - тиск в уретре- Pves - тиск в сечовому пузире- Pcios - тиск запирательное.
ретро і нарешті, в атмосферу. Рухи датчика здійснюються з постійною швидкістю, синхронізованою зі швидкістю руху лени пише пристрою. Градуювання довжини уретри 4 см, відповідає асположенію датчика в шийці сечового міхура, «0 см» - в атмосфері. На ис. 37 - демонструється добірка досить демонстративних профілів Ретрай ьного тиску у хворих з наявністю симптому нетримання сечі при напрузі різної етіології. При спорожнення сечовому міхурі тобто і відсутності впливу детрузора на скорочувальної апарат уретри виявлено два принципових відасфінктероманограмм. У першому виявляються три параметра, близьких до нормативних показників, характерних для контінентних жінок, а саме, нормальна функціональна довжина уретри, близьке до норми відстань від внутрішнього отвору уретри до точки максимального уретрального тиску і висока амплітуда максимального уретрального тиску (рис. 37 - 1, 2,3,4). Необхідно, на наш погляд, особливо підкреслити одну важливу обставину. При ірофілометріі уретри, розмірковуючи про локалізацію «внутрішнього отвору» сечівника, ми можемо, говорити про його локалізації не як про анатомічну понятті, а як про гідравлічному внутрішньому зіві уретри. Наприклад, з демонструються на рис. 33 сфінктероманограмм, тільки на одній (рис. 37 - 1) має місце збіг локалізації анатомічного і гідравлічного внутрішнього отвору уретри. Отже, чим далі від точки максимального уретрального тиску відстоїть точка гідравлічного внутрішнього зіву уретри тим, за інших рівних умов, більше протяжність зони контіненціі. І чим вище максимальне значення амплітуди максимального уретрального тиску тим досконаліше скорочувальної апарат уретри, особливо його гладком`язових сфінктер і тим вище запирательное тиск в кожній точці зони контіненціі. На рис. 37-5 ... 10 демонструються сфінктероманограмми другого виду, а саме для них характерні зниження амплітуди максимального уретрального тиску, зменшення відстані від точки максимального уретрального тиску до області внутрішнього отвору уретри, зменшення довжини зони контіненціі і низьке запирательное тиск. За формою «горба» сфінктероманограмми можна припускати про ступінь пошкодження і гладеньком`язового і внутрішнього поперечнополосатого сфінктерів уретри. Відсутність впливу тонусу детрузора на функціональний стан запирательного апарату уретри під час спорожнення сечовому міхурі дає всі підстави вважати, що на сфінктероманограмме при цій ситуації об`єктивно фіксуються показники реально характеризують ступінь анатомічної спроможності гладеньком`язового і внутрішнього поперечнополосатого сфінктерів уретри.
Ми особливо наполягаємо на цьому положенні, оскільки вважаємо що тільки зменшена функціональна довжина уретри, вкорочення відстані від внутрішнього отвору уретри до точки максимального уретрального тиску і зниження амплітуди максимального уретрального тиску нижче вікових нормативів, що виявляються під час спорожнення сечовому міхурі, є об`єктивне свідчення анатомічної недостатності сфінктерного апарату уретри. Таким чином, статична сфінктероманограмма при спорожнення сечовому міхурі стає високоінформативним способом оцінки стану запирательного апарату уретри тільки при оцінці вище перерахованих параметрів і умов. Для більшої достовірності доцільна триразова профіломегрія уретри до початку заповнення сечового міхура. На це йде трохи часу, а достовірність профілометрії істотно зростає. Дуже важливим способом характеристики запирательного апарату уретри є так звана динамічна профілометрія уретри. Суть цього способу полягає в тому, що при певній мірі заповнення сечового міхура (ми вважаємо за краще проводити це дослідження двічі при заповненні сечового міхура 150 мл і після появи сильного, але пригніченого позиву до сечовипускання) проводиться нагрузочная проба з ритмічно повторюваними кашльовими поштовхами. У цей час визначаємо профіль уретрального тиску. Сама по собі чиста профілометрія дозволяє, особливо в порівнянні з раніше зробленою записом під час спорожнення сечовому міхурі, виявити зміни всіх показників, що визначають резистентність уретри в інших умовах - при зміненому тонусі детрузора сечового міхура. При варіантах уретрально-міхурово діссінергіі, як правило, зменшується відстань від внутрішнього отвору уретри до точки максимального уретрального тиску. Величина амплітуди максимального уретрального тиску знижується рідко. Зменшення відстані від внутрішнього (гідравлічного) отвори уретри до точки максимального уретрального тиску після заповнення сечового міхура є прямий доказ появи цістоуретральной воронки, тобто везікалізації уретри, фізичним проявом якої є міграція зони гідравлічного внутрішнього зіву уретри. Зменшення зони контіненціі при везікалізації уретри може стати причиною порушення механізму трансмісії, особливо яскраво проявляється при одночасному зниженні величини запирательного тиску. Як видно на рис. 38 освіту цістоуретральной воронки сприяє значному зменшенню зони контіненціі, порушення механізму трансмісії і веде до втрат сечі в момент кашльового поштовху. І чим нижче величина запирательного тиску, тим важче втрати сечі. Однак на рис. 38-1, зона контіненціі, незважаючи на порівняно високий тиск в сечовому міхурі залишилася достатньою, але контіненція у цієї хворої здійснювалася тільки завдяки дуже високохму внутрішньоуретральні тиску.
При всій важливості статичної та динамічної профілометрії уретри,
які повинні стати рутинним елементом уродинамического обстеження хворих з різними варіантами уретральной недостатності, найбільш важлива інформація може бути отримана при безперервному дослідженні динаміки максимального уретрального, внутріпузирного і максимального запирательного тисків в спокої і при навантажувальних пробах при ретроградним заповненні сечового міхура. Оскільки в 1, 2, 3 главах ми вже досить докладно характеризували цей метод обстеження хворих з нетриманням сечі при напрузі, а, головне, детально співвідносили уродинамические прояви з особливостями клінічної картини захворювання і стан функції детрузора сечового міхура, ми дозволили собі повторити тільки основні моменти .

Мал. 38. Динамічний профіль уретрального тиску при різних ступенях заповнення сечового міхура. Позначення ті ж, що і на рис. 37.
Перше, надзвичайно важлива детальна характеристика міхурово-уретральних рефлексів при морфологічних видах нетримання сечі при напрузі патологічні міхурово-уретральні рефлекси обтяжують клінічну картину захворювання, а при чистих формах уретрально-міхурово діссінергіі є основою патогенезу нетримання сечі.
Друге, метод дозволяє виявити переважання міхурово або уретральной функціональної патології над анатомічної, що надзвичайно важливо для визначення пріоритетів терапії.
Третє, це дуже важлива обставина, на якому ми вважаємо за необхідне зупинитися окремо. Як наші власні, так і літературні дані дозволяють вважати, що сам факт тривалого існування анатомічної цістоуретральной воронки і досить тривалих за часом мимовільних втрати сечі при фізичному навантаженні можуть привести до: а) зменшення фізіологічної ємкості сечового міхура в результаті зміни в`язко-еластичних властивостей його м`язової оболонки і оточуючих сечовий міхур тканин і б) рефлекторного підвищення тонусу детрузора при постійному знаходженні сечі в проксимальній
уретрі. Обидва ці фактори виявляються при безперервної комплексної уретроцістометріі за рекомендованою нами методикою [2, 17,18,19 20]. Обидва ці фактори служать однією з основних причин формування третього класу патологічних стані, в патогенезі нетримання сечі при напрузі у яких грають важливу роль саме поєднані, а нерідко і взаємозалежні і взаємообумовлені анатомічні та функціональні ушкодження запирательного апарату сечового міхура і уретри.

Наведені у цій глава матеріали дозволяють стверджувати, що патогенетичний діагноз нетримання сечі при напрузі складний, многотруден, вимагає певного досвіду, досвіду і апаратного забезпечення. Наш досвід дозволяє стверджувати, що використання рекомендованого вище алгоритму обстеження подібного типу хворих може з найбільшим успіхом застосовуватися в умовах спеціалізованої установи, що, з одного боку підвищує якість діагностики різних по патогенезу патологічних станів, а з іншого, безсумнівно зменшить число хворих необгрунтовано яким мають проводити оперативне лікування і, нарешті, останнє, при необхідності оного дозволить вибрати найбільш раціональний метод хірургічної корекції виявлених порушень у механізмі утримання сечі.