Морфологія і фізіологія механізму - нетримання сечі при напрузі у жінок

ФУНКЦІОНАЛЬНА МОРФОЛОГІЯ І ФІЗІОЛОГІЯ МЕХАНІЗМУ УТРИМАННЯ МОЧИ У ЖІНОК
У цьому розділі ми постараємося викласти необхідні відомості про те, які морфологічні структури відповідальні за процес утримання накопичуваної в сечовому міхурі сечі, а також про те, як вони функціонують в спокої і при фізичному навантаженні. Треба, однак, відразу помітити, що незважаючи на солідну історію питання і велика кількість публікацій на цю тему, сьогодні можна говорити тільки про можливість викладу якоїсь, правда близькою до істини, але все ж схеми функціонування механізму утримання сечі, бо як деталі його будови, так і деталі його функціонування різними дослідниками нерідко висвітлюються не завжди однаково. Досить порівняти описи «сфінктерного апарату» сечового міхура і уретри, а також беруть участь в процесі контіненціі парауретральних структур в чудових роботах Jeffcoute [102], Kennedy [109], Hutch [94,95], De Lancey [71], De Leval [72 ],
Bohler [55] та багато інших. ін., щоб зрозуміти правомочність подібного припущення. І тим не менше кілька схематизированное, адаптоване до основних завдань конкретної книги виклад основних аспектів функціональної морфології і фізіології механізму контіненціі, як показав наш досвід, виявляється цілком достатнім для розуміння ролі м`язових і сполучнотканинних структур уретри і сечового міхура, соединительнотканно-м`язових періуретральних структур і їх іннервації в процесах накопичення сечі, її утримання в спокої і при фізичному навантаженні, а також в організації процесу сечовипускання. Особливу увагу ми приділили опису фіксує апарату уретри і шийки сечового міхура і їх топографії в фазу накопичення сечі і її утримання в спокої при стресі, а також в момент сечовипускання. Від функціонування цих структур залежить процес трансмісії внутрішньочеревного тиску на уретру і сечовий міхур, які, за влучним висловом Bohler [55] «є привілейованою мішенню хірургії нетримання сечі».
З класичної анатомії і фізіології відомо, що органом-накопичувачем сечі так само як і органом, що здійснює процес її виверження назовні, є сечовий міхур. Процес виверження сечі назовні здійснюється через сечовипускальний канал - уретру, що представляє із себе трубку завдовжки близько 4,0-4,5 см. Січовий міхур розділяється на верхівку, тіло і дно, в якому розташований і так званий сечостатевої трикутник, утворений гирлами сечоводів і внутрішнім отвором уретри. Зсередини сечовий міхур і уретра вистелені слизовою оболонкою. Слизова оболонка уретри і дна сечового міхура, незважаючи на деякі відмінності в будові, гормонзавісімих, чітко реагують на вміст в організмі жінки естрогенів. При зниженні концентрації останніх як в самих епітеліальних структурах, так і в так званій підслизової прошарку починають проявлятися суб-і атрофічні процеси. Крім того в підслизової прошарку уретри розташоване досить потужне судинне сплетіння, яке відіграє велику роль в процесі облітерації просвіту уретри, сприяючи крім того, утворення поздовжніх складок слизової.
При дефіциті естрогенів епітеліальний шар уретри, і особливо підслизисті судинні сплетення піддаються процесу атрофії, що збільшує просвіт уретри і таким чином знижує її резистентність потоку сечі. Слід також пам`ятати, що хоріальний судинні сплетення в підслизової прошарку, змінюючи свій обсяг в залежності від кровонаповнення, мають певний вплив на генерацію внутриуретрального тиску [55, 61,72,76,116,139].
Три шару мускулатури сечового міхура - два поздовжніх, зовнішній і внутрішній, і середній циркулярний на рівні його верхівки і тіла створюють своєрідну плексиформна структуру, добре пристосовану для розтягування і скорочення. Велика частина тіла і верхівка сечового міхура покриті парієтальної очеревиною, легко розтягуються, збільшуючи його обсяг. У дні сечового міхура, особливо в області сечостатевого трикутника, м`язова оболонка щільно зрощена з тканинами підлягає передньої стінки піхви. В області дна сечового міхура м`язові шари його оболонки чітко розрізняються на два поздовжніх - зовнішній і внутрішній і середній шар - циркулярний: м`язові шари сечового міхура, будучи типовою гладком`язової структурою яка в процесі еволюції була «поміщена» під вольовий контроль, тобто з точки зору особливостей функції вона може бути визнана як довільна мускулатура. Ближче до внутрішнього отвору уретри в дні сечового міхура різниться його шийка, в якій мускулатура утворює досить складну структуру. Поздовжні волокна внутрішнього м`язового шару сечового міхура органічно переходять в поздовжній м`язовий шари уретри, який розташований прямо під слизової і становить внутрішній м`язовий шар уретри, що доходить до її зовнішнього отвору. Внутрішній м`язовий шар сечового міхура і уретри є єдиним біомеханічних цілим. При розвитку сили тяги паралельно ходу м`язових волокон внутрішніх м`язових шарів сечового міхура і уретри виникають два вектора тяги. Точки фіксації внутрішніх поздовжніх м`язових структур сечового міхура і уретри локалізовані в області зовнішньої третини сечівника (рис. 1).

Мал. 1 схема векторів сил, що діють в уретрі при синхронному скорочення внутрішніх поздовжніх м`язових шарів сечового міхура і уретри:
1) зовнішній отвір уретри- 2) внутрішнє отвір уретри- 3) плоска платформа дна сечового міхура-4) точки фіксації внутрішнього поздовжнього м`язового шару уретри і сечового міхура-5) вектор «поздовжньої» тягі- 6) вектор «поперечної» тяги.

Скорочення поздовжньої мускулатури утворює два вектора тяги поздовжній, діючий по периметру м`язового шару і поперечний, що виникає в місці «звуження», тобто у внутрішнього отвору уретри. Цей вектор сили направлений на збільшення діаметра кільця внутрішнього отвору уретри, при цьому плоске дно сечового міхура в області його шийки повинно прагнути набути вигляду воронки. Внутрішній, циркулярний шар мускулатури сечового міхура на рівні дна і особливо шийки утворює систему напівциркулярних (петлеподібних) і кільцевих структур, що оздоблюють вічко шийки і внутрішній отвір уретри. Але циркулярна мускулатура внутрішнього шару сечового міхура закінчується саме на рівні його шийки і не має продовження в уретрі (рис. 2).
Кільцеві структури внутрішнього шару м`язової оболонки сечового міхура в області шийки і сечостатевого трикутника досить щільно пов`язані як з внутрішніми, так і зовнішніми поздовжніми волокнами, які, в свою чергу, щільно зрощені зі стінкою піхви, що надає кільцевим структурам внутрішнього шару плоску форму (рис. 2в). Поки ця своєрідна м`язова пластина, що складається з поміщених одне в інше м`язових кілець спадної діаметра, залишається плоскою, що діють по радіусу кола кожного з них центріпетальной

Мал. 2. Середній циркулярний м`язовий шар сечового міхура і області дна і освіту їм структури (схема):
а) 1 - зовнішній отвір уретри- 2 - внутрішній отвір уретри- 3 - внутрішній поздовжній м`язовий шар уретри і сечового міхура-4 - циркулярні волокна середнього м`язового шару сечового міхура-
б) 1 - передня і 2 - задня м`язові петлі циркулярного м`язового шару охоплюють область зіву сечового міхура-3 - внутрішній отвір уретри-
в) 1 - передня і 2 - задня петлі середнього м`язового шару сечового міхура-3 - концентричні (телескопічні) кільцеві структури у внутрішнього отвору уретри (4), що створюють плоску платформу Hutch&rsquo-a.
сили складаються і міцно «замикають» зів шийки сечового міхура і внутрішній отвір уретри. Точно також (рис. 26) «працюють» і два півкільця, складові передню і задню петлю шийки сечового міхура. З рис. 2а зрозуміло, що як тільки внутрішні поздовжні шари м`язової оболонки сечового міхура почнуть скорочуватися, а воно в силу особливостей біомеханіки обов`язково буває синергичним, то це буде супроводжуватися «руйнуванням» плоскої форми м`язової пластини шийки сечового міхура, яка почне набувати форму воронки, що відразу ж призведе до нівелювання додавання векторів центріпетальной сил, що стискають кільце внутрішнього отвору уретри - воно почне розширюватися. Все сказане дійсно підтверджує правомірність припущення Hutch [94, 95], про роль так званої «плоскої основи» в процесі утримання сечі і акті сечовипускання.
Зовнішній м`язовий шар сечового міхура в області його дна і шийки зберігає чітку подовжню орієнтацію волокон строго до внутрішнього отвору уретри. Однак у самого внутрішнього отвору уретри він «стікаючи» з сечового міхура перетворюється в спиралевидную структуру, волокна якої охоплюють уретру протягом її верхньої половини, утворюючи компресійну структуру, яка відіграє роль гладеньком`язового сфінктера уретри (рис. 3). При одночасному скороченні зовнішнього поздовжнього м`язового шару сечового міхура і його похідного зовнішнього гладеньком`язового ціркулярноподобного шару уретри вони діють як антагоністи.

Мал. 3. Схема внутрішнього гладеньком`язового сфінктера уретри - похідного зовнішнього м`язового шару сечового міхура:
1) зовнішній отвір уретри- 2) поздовжній внутрішній м`язовий шар уретри і сечового міхура-3) середній циркулярний м`язовий шар сечового міхура не має свого аналога в уретре- 4) зовнішній поздовжній м`язовий шар сечового міхура, перехідний в спіралеподібні волокна огортає верхню структуру (6 ) - 5) внутрішнє отвір уретри.
Крім описаного вище гладеньком`язового сфінктера уретри має складне м`язове освіту, так званий внутрішній довільний сфінктер, основу якого складають волокна поперечно мускулатури. Структура цього м`язового освіти досить складна і різними дослідниками описується не завжди однаково [55,71, 72, 109, 116, 136]. У кілька схематизованому вигляді вона може бути описана наступним чином. У місці злиття зіву сечового міхура з внутрішнім отвором уретри поперечносмугасті волокна цього сфінктера визначаються тільки по задній стінці сечівника. Вони виглядають у вигляді двох «ніжок», прилеглих щільно до волокон гладеньком`язового сфінктера. Трохи дистальніше з`являється типова циркулярна структура, яка, покриваючи циркулярні волокна гладеньком`язового сфінктера в середній частині уретри, утворює як би дубликатуру компресійних структур. Ближче до місця переходу верхньої половини уретри в нижню, поперечно-смугасті м`язові волокна внутрішнього довільного сфінктера перетворюються з циркулярної в петлеву структуру, яка покриває передню стінку нижньої половини уретри і своїми кінцями вплітаються в сполучнотканинний остов передньої стінки піхви (рис. 4). Ця петлевая структура при скороченні притискає передню стінку нижньої частини уретри до задньої, звужуючи таким чином її просвіт. За даними пошаровим електроміографії, виконаної De Lavel et col. [72] внутрішній поперечнополосата сфінктер уретри вдає із себе типову кільцеву структуру, що охоплює верхню половину уретри, і полукольцевую структуру, яка охоплює передню частину сечовипускального каналу в його нижній половині.

Мал. 4. Схематичне зображення внутрішнього довільного поперечнополосатого сфінктера уретри:
а) 1 - зів сечового міхура і початок сечовипускального каналу- 2 - циркулярний розташування волокон довільного сфінктера у верхній статей не уретри- 3 - па кордоні переходу верхньої частини уретри в середню волокна довільного сфінктера утворюють петлеву структуру, яка покриває передню стінку сечовипускального каналу- 4 - компресор уретри - частина уретровагінального поперечнополосатого сфінктера.
б) 1 - у внутрішнього отвору уретри м`яз довільного внутрішнього сфінктера визначається тільки по задній окружності- 2 - кільцеві волокна довільного сфінктера у верхній половині уретри- 3 - м`язові петлі довільного внутрішнього сфінктера уретри в се нижній половині.

Найбільша напруга при скороченні волокна внутрішнього довільного сфінктера розвивають в області середньої третини уретри, приблизно в тій же зоні, в якій виявляється максимальне внутрішньоуретральний тиск, що розвивається гладкомишечним сфинктером у курарезірованних хворих [120, 129].
Крім внутрішнього довільного сфінктера уретри є потужна соединительнотканно-м`язова періуретральних система, яка відіграє винятково важливу роль у функціонуванні механізму утримання сечі, яку іноді називають зовнішнім довільним механізмом контіненціі [55,71,72,95,109]. Орієнтуючись на дані численних, часом фундаментальних досліджень [55, 71, 72, 94, 95, 109, 116] будова цієї соединительнотканно-м`язової системи в кілька схематизованому вигляді можна представити таким чином. Тканини, які підтримують і фіксують уретру в її верхній та середній третинах, утворюють потужну соединительнотканно-м`язову петлю (рис. 5). Ці тканинні освіти, в які входять м`язові пучки тазової діафрагми і фасциальні освіти, підтримуючи середню і верхню уретру, чинять тиск на її задню стінку і, що найважливіше, обмежують її екскусіі назад і вниз. Ця петлевая структура разом з прилеглим до уретрі сегментом передньої стінки піхви, складають єдине механічне ціле з м`язами тазової діафрагми. Отже через неї уретра фіксується до сухожильной дузі тазової фасції. Структура цієї петлевий формації складається з тих, які сходять фіброзних волокон сполучної тканини, що містять еластин, колаген і м`язові волокна. Ця структура досить жорстко пов`язує передню стінку піхви з м`язовими утвореннями тазової діафрагми. Частина цих волокон зміцнює стінку піхви до верхньої фасції тазової діафрагми і сухожильной дузі тазової фасції. Жорстка зв`язок уретри з частинами цієї петлевий структури починається зараз нижче шийки сечового міхура на тому рівні, на якому з`являються циркулярні поперечносмугасті м`язові волокна внутрішнього довільного сфінктера. Вважають, що описана вище петлевая структура при скороченні її м`язових волокон може зміщувати верхню половину уретри і прилегла до неї сегмент передньої стінки піхви вперед і вгору, як би притискаючи їх до кісток лонного зчленування. При розслабленні м`язової частини цієї структури верхня половина уретри може зміщуватися назад і вниз, але тільки на певну відстань, яке контролюється фіброзними компонентами цієї петлі (передні, середні, задні пубоуретральние зв`язки). Очевидно, що саме ця анатомічна структура забезпечує контроль позиції проксимальної уретри. Фіксуючий апарат дистальної уретри сильно відрізняється від того, який підтримує і фіксує її проксимальную і центральну частину.

Мал. 5. сполучнотканинна-м`язова петлевая структура підтримує верхню і середню частини уретри:
1) внутрішнє отвір уретри- 2) влагаліще- 3) пряма кишка 4) лонная дуга- 5) тазовий діафрагма і її передня фасція- 6) сухожильная дуга тазової фасціі- 7) фасциальная частина підтримуючої петлевий структури-8) м`язова частина підтримуючої петлевий структури.
Дві смужки поперечно м`язи починаються в області верхньої половини дистальної частини уретри і, вигинаючись над нею дугою, вплітаються в фасциально-м`язові структури урогенітальної діафрагми, облямований стінки цієї частини уретри спереду і збоку. Ці м`язові пучки складають основу так званого компресора уретри і органічно пов`язані з уретровагінальним сфинктером (рис. 6). Компресор уретри починається в тому місці у лонної кістки, де починаються і волокна уретровагінального сфінктера, тобто у бічної стінки піхви. З`єднуючись ці м`язові волокна утворюють петлеподібну структуру, яка органічно вплітається в м`язові волокна внутрішнього довільного сфінктера уретри. Однак, скорочення цих м`язових структур, разом зі скороченням м`язів урогенітальної діафрагми і промежини не супроводжуються змінами в положенні дистальної уретри, а тільки здавлюють її просвіт.

Мал. 6. Схема сполучнотканинна-м`язової структури, що фіксує дистальну частину уретри:
1) лонное сочлененіе- 2) уретра - се дистальная частина-3) влагаліще- 4) мембрана промежності- 5) уретровагінальіий сфінктер- 6) частину довільного внутрішнього сфінктера уретри- 7) компресор уретри.
Точно також, як розслаблення цих м`язів, м`язів урогенітальної діафрагми і всієї промежини не змінює положення дистальної уретри. На рис. 7 демонструється біо-механічна схема функціонування інтра-, пара- і періуретральних соединительнотканно-м`язового апарату утримання сечі. Саме побіжне знайомство з топографічною анатомією і оперативною хірургією цій галузі дозволяє погодитися з оригінальним твердженням Bohler et col. [55] про те, що саме соединительнотканно-м`язова структура, що підтримує верхню половину уретри і обмежує її екскурсії, дійсно може бути «улюбленою мішенню хірургів». Завдяки прекрасно виконаним роботам багатьох дослідників [55,71,72,95,109,116,119,186] ми сьогодні розуміємо, яке велике значення в нормальному функціонуванні механізму утримання сечі мають особливості топографії шийки сечового міхура, верхньої половини уретри і уретрально-міхура з`єднання. Інтегральними показниками нормального морфофункціонального стану апарату утримання сечі є, так звані, задній уретровезікальний кут і кут Інклінація уретри (рис. 8). При нормальному функціонуванні процесу накопичення сечі задній уретровезікальний кут зберігає свою величину в межах 90-100 °. Цей кут характеризує топографічні взаємини між віссю уретри (в основному віссю її верхніх двох третин) і віссю опори задніх відділів дна сечового міхура. Перш за все він свідчить про те, що зберігається плоска основа шийки сечового міхура саме при його значеннях в 90-100 °. При уретроцистографії добре видно, що дно сечового міхура зберігає плоску форму саме при цих значеннях величин заднього уретровезікального кута [9, 30, 91, 92].

Мал. 7. Біомеханічна схема підтримує, фіксують і скорочувального апарату уретри:
1) внутрішнє отвір уретри- 2) гладком`язових сфінктер- 3) підтримує верхню половину уретри соединительнотканно-м`язова структура-4) довільний внутрішній сфінктер уретри, циркулярні структури якого в цій зоні сечовипускального капала нашаровується на циркулярні структури гладеньком`язового сфінктера- 5) зовнішня м`язово-соединительнотканная яка фіксує структура дистальної уретри- 6) компресор уретри.
Кут Інклінація уретри, який визначається в положенні хворий для каменерозсікання, визначається між вертикаллю і віссю двох верхніх третин уретри. Він свідчить про становище верхньої уретри і в нормі дорівнює в фазу накопичення сечі 30-35 °. Збільшення цього кута свідчить про те, що верхня половина уретри зміщена вниз і ззаду. «Згладжування», тобто збільшення заднього уретровезікального кута може не призводити до зміни величини кута Інклінація уретри (рис. 8а), а може супроводжуватися його збільшенням (рис. 86). Важливо, що при нормальному функціонуванні і морфофункциональном стані механізму утримання сечі величини цих кутів в фазу накопичення сечі залишаються близькими до вказаних вище значень. Будь-які зміни цих величин (рис. 8 а, б) можуть означати або патологію механізму утримання сечі, або перехід фази накопичення і утримання сечі в новий якісний стан - процес сечовипускання. Які ж топографоанатомічному взаємини уретри і дна сечового міхура в фазу сечовипускання? Сучасні варіанти динамічної уретроцистографії дозволили відстежити всі фази цього процесу. Шийка сечового міхура і верхня третина уретри перетворюються в воронку, задній уретровезікальний кут згладжується, кут Інклінація уретри збільшується, верхня уретра і шийка сечового міхура зміщуються вниз і вперед. Тобто, зміщення уретри вниз і допереду і освіту цістоуретральной воронки є необхідними умовами фізіологічного акту сечовипускання. Це положення ми колись легко перевірили наступним чином [21,23]. У 30 народжували, контінентних жінок в положенні для каменерозсікання заповнювали сечовий міхур до появи

Мал. 8. Співвідношення кута іпклінаціі уретри (а) і заднього уретровезікального кута (6) при різних варіантах стану механізмів коптінепціі:
а) нормальні кутові взаємини у здорової контінентной жінки при помірному заповненні сечового міхура-
б) згладжування заднього у ретро везікального кута при збереженні кута іпклінаціі уретри (екскурсії уретри назад і вниз обмежені) -
в) збільшення абсолютного значення кутів, при значному зміщенні уретри вкінці.
1) сімфіз- 2) уретра- 3) сечовий міхур.
дуже сильного позиву на сечовипускання. Потім пропонували їм помочитися в цьому ж положенні. Всі без винятку жінки, використовуючи помірне напруження м`язів черевного преса, повністю спорожнили сечовий міхур, після чого ми знову заповнювали сечовий міхур кожної з них до виявлення сильного позиву на сечовипускання. Двома пальцями, середнім і вказівним, шийка сечового міхура була піднята до лона, причому просвіт уретри при цьому пальцями чи не здавлює. Незважаючи на сильний позив до сечовипускання жодна з випробуваних не змогла почати акт сечовипускання при сильно піднятою шийці сечового міхура, навіть при різкому напрузі м`язів переднього черевного преса.
Ми свідомо відмовилися від детального опису та характеристики діяльності складного нервового апарату, що регулює діяльність механізму утримання сечі і сечовипускання. Відмовилися саме через його складності. Досвід показав, що без спеціальної підготовки наявний в сучасній літературі матеріал засвоюється вкрай формально. Для розуміння загальних принципів функціонування механізмів утримання сечі і сечовипускання досить загальних уявлень про їх фізіології. Проте, в найзагальнішому вигляді регулює ці функції нервовий апарат сьогодні представляється в такий спосіб. Нервові центри, які регулюють функціонування сечового міхура і гладеньком`язового сфінктера уретри:
кортикальні центри локалізовані в лобових долях-
субкортикальні центри: мозочкові, бульбарні, що відносяться до вароліевом мосту-
симпатичний центр, розташований в інтермедіалатералиюм каналі сегментів Ц-Ц
моторний парасимпатичний центр детрузора в інтермедіалатеральном каналі в попереково-крижовому відділі спинного мозку S2-S1 (везико-спинальний центр Буджа) -
гангліонарні центри (гіпогастральной і інтрамуральні ганглії), відповідальні за автономне функціонування сечового міхура-
ядро сороміцького нерва, розташоване в передньому розі сегмента S1 -S3 яке здійснює нервовий контроль за поперечно частиною сфінктера уретри і мускулатурою промежини і тазового дна.
Чутливі шляхи:
Шляхи пропріорецептивної чутливості є найбільш важливими - вони дають можливість проходу інформації про ступінь складчастості слизової сечового міхура і ступеня розтягування його м`язової оболонки (воло- і барорецептори) до вищих центри головного мозку.
Інформація в центральну нервову систему надходить через чутливі волокна тазових нервів і далі через задні стовпи спинного мозку. Екстерорецептівние чутлива інформація проводиться в основному від рецепторів слизової уретри і трикутника сечового міхура через ще не повністю відомі шляхи, основними з яких ймовірно є тораколюмбальпмй вегетативний шлях і потім гипоталамические пучки.
Інтерорсцептівная чутливість є допоміжною, ймовірно більш давньою. Надходження інформації пов`язано також в основному з діяльністю рецепторів розтягування і її передачі через черевні нерви і по системі параспмпатікуса (вагусних нервів).
Інформація від розтягування рецепторів, локалізованих в поперечнополосата внутрішньому сфінктера уретри передається в спинний мозок по волокнах сороміцьких нервів.

Центральні моторні шляху проходять в пірамідних і екстрапірамідних пучках. Периферичні моторні шляху: поперековий сіміатікус (адренергіческіх) і крижовий сімпатікуса (холіпергіческій) посилають свої прегангліоіарние нейрони у напрямку гіпогастральних і інтрамуральних нервових вузлів детрузора. Адренергіческіе волокна проходять у складі гіпогастральних нервів, а холінергічні волокна через тазові. Постгангліонарні нейрони з описаних вище нервових вузлів прямують до нейромускулярним закінченнях, які зберігають свої адренергіческіе або холінергічні властивості. Треба відзначити, що між цими двома симпатичними системами існує тісний і складний взаємозв`язок. Гладка мускулатура жіночої уретри інервується, в основному, холінергичеськой волокнами, адренергіческіе зустрічаються рідко.
Поперечнополосата сфінктер уретри отримує свою соматомоторним іннервацію в основному через срамной нерв, як і всі тазове дно. Однак він отримує і симпатичні і парасимпатичні волокна, які поряд з соматичної іннервації регулюють його моторну функцію, особливо координацію його діяльності з детрузором сечового міхура і гладкомишечним сфинктером уретри.
Отже, на питання, чому накопичена в сечовому міхурі сеча утримується не тільки в спокої, але і при фізичному навантаженні є досить проста відповідь. Вона утримується в сечовому міхурі тому, що і в спокої і при напрузі тиск в просвіті уретри (Pur) завжди вище, ніж тиск в сечовому міхурі (Pves). Величина цього градієнта тисків, що є інтегральним похідним від запірної функції уретри називається запирательной тиском (Pclos) і його величина визначає морфофункціональний стан всіх механізмів контіненціі. Сечовий міхур, як відомо, є гладкомишечним порожнистим органом - резервуаром для накопичення сечі, яка в міру збільшення свого обсягу розтягує його м`язову оболонку. Як і більшість гладких м`язів гладкі м`язи сечового міхура реагують на розтягнення підвищенням тонічного напруги. Однак на відміну від інших гладких м`язів м`яз сечового міхура крім внутрішньоклітинного, і безумовно-рефлекторного механізму реакції на розтягнення має ще і вольовий контроль придушення підвищення тонусу детрузора, що робить її унікальною в організмі людини і багатьох тварин. Множинні нервові центри «стежать» за тим, щоб при заповненні сечового міхура тонус розтягується мускулатури залишався максимально низьким. При нормальному морфофункциональном стані сечового міхура справжнє детрузорная тиск в ньому, обумовлене тонусом м`язи в фазу накопичення сечі дійсно дуже низька. Вимірюється при цистоманометрія Внутрішньоміхурове тиск завжди є інтегральне похідне від суми детрузорного тиску і тиску в черевній порожнині. Численні цістоманометріческіе дослідження, в тому
числі проведені нами [18,35,56,97,98,120,129,133,134,159,160,170J
показали що в горизонтальному положенні жінки Внутрішньоміхурове тиск під час спорожнення сечовому міхурі коливається в межах від 6,0 до 10,0 см вод. ст. (6,88 ± 1,09). У міру заповнення сечового міхура тиск в ньому незначно підвищується, приблизно на 2,0 -4,0 см вод. ст. на кожні 100 мл приросту обсягу (3,54 ± 0,3), досягаючи при максимальному заповненні величини 12,0-14,0 см вод. ст. (12,3 ± 1,2). Для фізіології сечового міхура характерно, що в міру заповнення його сечею і наростанні ступеня розтягування м`язових волокон детрузора сенсорна інформація трансформується в корі головного мозку в певний тип відчуттів - позив на сечовипускання, інтенсивність якого зростає в міру збільшення обсягу накопичуваної сечі. При нормальному функціонуванні механізму утримання сечі поява позиву, як правило, супроводжується підвищенням внутріпузирного тиску внаслідок підвищення тонусу детрузора, який тут же пригнічується вольовим контролем. Зазвичай перший позив на сечовипускання у здорової жінки з`являється при збільшенні обсягу сечового міхура до 150-250 мл, сильний, так званий, нестримний, позив виникає при збільшенні обсягу до 500-550 мл. Зазвичай обсяг сечового міхура, асоційований з нестримним позивом розцінюється як максимальний. При сильному або нестримному позиві на сечовипускання тиск в сечовому міхурі підвищується до 18,0-25,0 см вод. ст. Зазвичай при цих параметрах внутріпузирного тиску починається акт сечовипускання [35,37, 119,91].
Істинний рефлекс сечовипускання виникає на тлі наростання почуття необхідності спорожнення сечового міхура. Якщо вольове рішення дозволяє почати акт сечовипускання, то його подальший перебіг відбувається під довільним контролем, а саме:
знімається гальмування з мозкових центрів і їх функціонування переходить в автоматичний режим-
починається скорочення детрузора сечового міхура з області треугольніка-
автоматично відкривається шийка сечового міхура і внутрішнє
отвір уретри-
синергично розслабляється поперечнополосата внутрішній сфінктер уретри і вся її періуретральних фіброзномишечная система поддержкі-
скорочення детрузора триває до повного спорожнення сечового міхура, після чого настає скорочення поперечнополосатого внутрішнього сфінктера уретри, який виганяє з уретри останні краплі сечі-
міхурна шийка закривається, видавлюючи кілька крапель сечі
в сечовий пузирь-
одночасно розслаблюється детрузор.
Доречно відразу ж помітити, що так зване «вольове» сечовипускання при відсутності необхідності в ньому ( «профілактичне» спорожнення сечового міхура) також може початися з вольового растормаживания відповідних мозкових центрів, як, наприклад, при скороченні м`язів передньої черевної стінки, що викликає підвищення внутрішньочеревного тиску і стимуляцію рецепторного апарату сечового міхура, що активізує істинний рефлекс сечовипускання [1,39,96, 99,122,126, 140J.
Крім системи пасивного і несвідомого гальмування скорочувальної функції детрузора, характерною для фази збору сечі, є система індукують так званий міхурово-інгібіторний рефлекс, здатний перервати акт сечовипускання за рахунок потужного довільного скорочення всіх м`язів сечостатевої діафрагми тазового дна і довільного сфінктера уретри з одночасним різким гальмуванням детрузора .
Таким чином, ми уточнили, що в фазу збору сечі одним з найважливіших механізмів контіненціі є гальмування функції детрузора, що дозволяє підтримувати низьку Внутрішньоміхурове тиск. У той же самий час в просвіті уретри підтримується відносно високий тиск, що набагато перевищує тиск в сечовому міхурі. При вивченні особливостей розподілу тиску в просвіті уретри було виявлено, що в різних відділах уретри воно неоднаково [18,42,58,61, 69, 76, 79, 139, 157].

Мал. 9. Профіль уретрального тиску у здорової контінентной жінки:
1) внутрішнє отвір уретри- 2) зовнішній отвір уретри- 3) сфінктер уретри- 4) поперечнополосата внутрішній сфінктер уретри- 5) профіль тиску-6) анатомічна довжина уретри- 7) функціональна довжина уретри- 8) точка максимального тиску в уретре- 9 ) тиск-10) тиск максімальное- 11) максимальне уретральний тиск.
Тиск в просвіті уретри вище атмосферного (рис. 9) зазначалося протягом просвіту всієї уретри, що відповідало її анатомічної довжині. Внутрішньоуретральний тиск вище внутріпузирного виявляється на більшій частині довжини уретри, але меншою, ніж її анатомічна довжина - це, гак звана, функціональна довжина уретри (ФДУ). Отже, протягом всієї функціональної довжини уретри завжди є градієнт тисків на користь внутриуретрального. Максимальна величина цього градієнта дорівнює різниці між максимальним тиском у уретрі і тиском в сечовому міхурі. Ця різниця отримала назву запирательного тиску (Pur-Pves = Pclos). На підставі численних досліджень [18,42,58,61,69,76,79,139] сьогодні можна стверджувати, що величина запирательного тиску є інтегральне похідне тонічного напруги гладеньком`язового сфінктера уретри, тонічного напруження м`язів довільного поперечнополосатого сфінктера уретри і ступеня кровонаповнення судин хоріального сплетення підслизової прошарку уретри. Існує думка, що близько 50 -60% величини максимального уретрального тиску індукується тонусом гладеньком`язового сфінктера уретри і тільки близько 40% припадає на частку напруги внутрішнього довільного [61,76,79,139,157,158]. Доречно відразу ж помітити, що так званий форсажний механізм контіненціі, а саме потужне скорочення м`язів урогенітальної діафрагми і тазового дна істотно не впливає на величину максимального запирательного тиску. Однак, нам вдалося встановити, що в міру накопичення сечі в сечовому міхурі, особливо після появи позивів на сечовипускання у здорових жінок з`являється тенденція до деякого зниження величини запирательного тиску [18, 20,21].
Абсолютна величина зниження запирательного тиску в цій ситуації незначна і статистично вона є несуттєвою (1,0- 3,0 см вод. Ст.), Але тенденція ця досить виражена. Збереження величини запирательного тиску у міру накопичення сечі у здорових жінок супроводжується або збереженням позиції проксимальної уретри, або навіть її незначним зміщенням вперед. Ця обставина на нашу думку може свідчити на користь того, що при нормальному морфофункциональном стані механізму контіненціі, тонус м`язів підтримує апарату верхньої половина уретри у міру заповнення сечового міхура, як мінімум, не знижується. Ми також не могли не звернути уваги на те, що при максимальному заповненні сечового міхура навіть у здорових контінентних жінок виявляється тенденція до деякого зменшення величини функціональної довжини уретри, за рахунок деякого зменшення відстані від внутрішнього отвору уретри до точки максимального уретрального тиску. При спорожнення сечовому міхурі яку в середньому у здорових жінок одно 1,61 ±
08 см, а при максимальному заповненні сечового міхура воно становить 1,46 ± 0,14 см.
Поданим наших вимірів, які абсолютно ідентичні нормативам JCS [37, 38], середня функціональна довжина уретри у здорових

контінентних жінок виявилася рівною при спорожнення сечовому міхурі 3,24 ± 0,32 см, при максимально заповненому - 3,01 ± 0,28, максимальне уретральний тиск 87,14 ± 2,87 і 87,20 ± 3,35, максимальне запирательное тиск - 80,1б ± 0,31 і 74 ± 0,16см вод. ст. відповідно. З віком, особливо в постклімактеріі всі описані вище показники мають тенденції до істотного зниження. Так, наприклад, у контінентних жінок старше 65 років величина запирательного тиску в середньому знизилася до 46,3 ± 1,8 см вод. ст., а у жінок старше 80 років до 20,4 ± 2,6 см. вод. ст. Наші уродинамические дослідження (понад 700 уретроцістометрій) дозволяють з вірогідністю помилки в ± 5,0 см вод. ст. визначати запирательное тиск за такою формулою Pclos = 100-вік хворий в роках.
Таким чином є «всі підстави стверджувати, що в фазу накопичення сечі в спокої, сеча утримується в сечовому міхурі тому, що постійно пригнічується активність детрузора за допомогою чого в сечовому міхурі підтримується відносно низький тиск і стимулюється тонус сфінктерного апарату уретри, за допомогою якого в сечовивідному каналі підтримується абсолютна величина тиску в кілька разів перевищує величину внутріпузирного ».
Добре відомо, що при фізичній напрузі внутрішньочеревний тиск може досягати значних величин, до 200 см вод. ст. Внутрішньочеревний тиск практично без втрат повністю трансміссіруется у Внутрішньоміхурове тиск. Таким чином під час фізичного напруження величини внутріпузирного тиску складаються з величини детрузорного тиску і величини внутрішньочеревного тиску, точно так же, як і в спокої. Ми вже знаємо, що тиск в просвіті уретри розподіляється неоднаково - найбільший тиск визначається в сегменті сечівника, відстає на 1,5-1,8 см від його внутрішнього отвору і у здорових жінок воно приблизно в 8-14 разів більше детрузорного. Це тиск виникає в результаті напруги стінок уретри. Оскільки при фізичній напрузі Внутрішньоміхурове тиск зростає на величину приросту внутрішньочеревного тиску, то до того моменту поки величина цього імпульсного тиску не перевищить величину внутриуретрального тиску, що генерується власними скорочувальними елементами уретри, сеча буде утримуватися тільки за рахунок активної роботи сфінктера (рис. 10). На цьому малюнку демонструється функціонування активного скорочувального апарату уретри у здорової контінентной не народжували жінки. При одночасно записаних внутрішньоміхуровому і максимальному внутрішньоуретральні тиску в міру заповнення сечового міхура кашлеві поштовхи і напруга (стрес Вальсальви) не супроводжувалися настільки значним підвищенням внутріпузирного тиску, яке змогло б «подолати» величину запирательного тиску, що генерується скорочувальним апаратом уретри. На рис. 11 демонструється динаміка запирательного тиску у цій же хворий під час вивчення профілю уретрального тиску при заповненому сечовому міхурі (400 мл) сечі.

Мал. 10. Одночасна цістоуретроманометрія при заповненні сечового міхура здорової контінентной жінки. Верхня крива - динаміка максимального уретрального тиску, близького па всьому протязі до 105 см вод. ст.
Нижня крива - динаміка всередині міхура тиску але міру заповнення сечового міхура (200,300,400 мл) під час кашльових поштовхів (к) і стресу Вальсальви (В), + - сильний позив па сечовипускання.

Мал. 11. Вивчення профілю уретрального тиску у тій же жінки при максимальному заповненні сечового міхура в спокої і при ритмічних кашельних поштовхах (стресовий профіль). На верхній кривої - динаміка уретрального тиску, па середньої - динаміка внутріпузирного тиску, на нижній - динаміка запирательного тиску.

На цьому малюнку добре видно, що на ділянках профілю, на яких внутрішньоуретральний тиск, підкреслюємо, генерується активним скороченням сфінктера, виявляється нижче, ніж Внутрішньоміхурове на момент кашльового поштовху (відзначаються піки підвищення тиску в уретрі відповідні кашльового поштовху).
Ці гострі підйоми внутриуретрального тиску в конкретних сегментах уретри не генеруються миттєвим посиленням напруги внутрішньоуретральних скорочувальних структур, а є наслідком трансмісії на відповідний сегмент уретри частини внутрішньочеревного тиску. Хоча є експериментальні дослідження підтверджують «готовність» скорочувальних структур уретри до трансмісійного імпульсу. Тонус її м`язового апарату підвищується на 200 міллісек раніше піку тиску. Отже, існує пасивний механізм контіненціі, суть якого полягає в тому, що на різні сегменти уретри також як на сечовий міхур трансміруется імпульс підвищення віутрібрюшного тиску. І це відбувається тому, що велика частина уретри розташована в «манометричної западині», тиск в якій при підвищенні внутрішньочеревного тиску також зростає, як і в різних частинах піхви і прямої кишки. Однак, в залежності від місця розташування різних відділів уретри частка імпульсу внутрішньочеревного тиску трансміссіруемого на кожен з них буде різною. При нормальній топографії уретри, шийки сечового міхура, піхви і матки, а також стані тазового дна найбільша величина частки трансміссіруемого внутрішньочеревного тиску доводиться на верхню половину уретри і вона в фізіологічних умовах лише незначно відрізняється в меншу сторону від частки, трансміссіруемой на сечовий міхур. Однак сумарна величина внутриуретрального тиску в момент імпульсу внутрішньочеревного тиску в кожному сегменті уретри буде зростати лише на величину різниці між величиною імпульсу віутрібрюшного тиску, трансміссіруемого на конкретний відділ уретри, і величиною активно индуцируемого скорочувальним апаратом цього сегмента уретри всередині уретрального тиску. Це дуже важливе положення для розуміння особливостей функціонування активного і пасивного механізмів контіненціі під час стресу можна виразити в наступній формулі:
PcIostr = Purimp- Р vesi mp,
Purimp = (DPabtr-Pur) + Pur,
де Pclostr - це величина запирательного тиску в конкретному сегменті уретри в момент фізичного напруги-Purimp - це величина максимального тиску в уретрі в момент імпульсу внутрішньочеревного тиску-DPabtr - це частка трансміссіруемого на конкретний сегмент уретри імпульсу внутрішньочеревного тиску і Pur - це величина внутриуретрального тиску, створювана активним напругою його м`язових сфінктерів в конкретному відділі уретри.
З цієї формули насамперед слід, що зона контіненціі, тобто зона уретри, де в момент фізичної напруги величина запирательного тиску залишатиметься позитивної залежить від:

Мал. 12. Схема взаємодії механізмів контіненціі в момент фізичної напруги:
1) зона гладкомиточного сфінктера уретри- 2) зона поперечнополосатого внутрішнього сфінктера уретри- 3) м`язи промежини і урогенітальної діафрагми- 4) частка внутрішньочеревного тиску (Pabd), траісміссірусмого на сечовий пузирь- 5) частка внутрішньочеревного тиску, траісміссірусмого па уретру- 6) сумарне трансмісійне уретральний тиск (Purimp) - 7) сумарна трансмісійне Внутрішньоміхурове тиск (Pvesimp).
Протяжності зони уретри, де активне внутрішньоуретральний тиск буде вище детрузорного тиску, тобто від функціональної довжини уретри [69,76, З, 133,139,157,160].
Від абсолютної величини різниці внутриуретрального і всередині міхура тисків в спокої, тобто від величини запирательного тиску в спокої [19,56, 58,79,119,120,129,161].
Від величини частки імпульсу внутрішньочеревного тиску, трансміссіруемого на кожен сегмент уретри [20, 22,48, 57, 112,134].
Величина частки імпульсу внутрішньочеревного тиску, трансміссіруемого на кожен сегмент уретри залежить від локалізації останнього в «монометріческой западині», тобто від положення в основному верхньої половини уретри [20, 22,48, 57, 76,112,113,133,134,139, 157,160].
На рис. 12 схематично відображені взаємодії механізмів контіненціі в момент фізичної напруги, які можна розглядати як кілька модифіковану модель Ernhorming [79].