Тести - нетримання сечі при напрузі у жінок
Відео: Вправи при нетриманні сечі
Сторінка 7 з 15
Як абсолютно об`єктивного тесту, що характеризує стан м`язів тазового дна можна використовувати, так званий конус-тест. [23,24]. Для тіста використовується спеціально виточені з нержавіючої сталі каплеподібні «конуси» масою від 10 до 90 м Конус поміщається в задній звід піхви і хвора переводиться у вертикальне положення. Під дією сили тяжіння конус прагне випасти з порожнини піхви і для його утримання пацієнтка повинна застосувати певне зусилля, яке тим більше, чим вище маса поміщеного в піхву конуса. Дослідження починається з самого легкого конуса. Контрольним вважається та маса конуса, який пацієнтка вже не може втримати не використовуючи додаткове скорочення м`язів тазового дна. У нормальних умовах, здорова народжувала жінка без будь-якого додаткового зусилля утримує в піхву конус масою 40-50 г. Зниження контрольної маси нижче 40 г свідчить про наявність у пацієнтки порушень функції м`язів тазового дна, що є одним з ознак недостатності форсажних механізмів контіненціі, з одного боку, а з іншого, можуть служити досить інформативним ознакою про наявність у пацієнтки порушень механізму трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску на уретру і сечовий міхур.Отже, виражена недостатність м`язів тазового дна практично завжди поєднується з тим або іншим ступенем недостатності м`язово-фіброзних структур урогенітальної діафрагми і можливим пошкодженням структур облитерирующих просвіт дистальної уретри. Крім того, при наявності зяяння входу в піхву, особливо у вертикальному положенні хворої, задній вектор сили імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску спрямований майже виключно по осі піхви до його виходу, тобто відсутня його частина стискає просвіт верхньої уретри і навпаки, ця частина вектора прагне розтягнути зів уретрально-міхура з`єднання.
При певних умовах (освіті цістоуретральной воронки, зміщення верхньої уретри назад і вниз) цей фактор служить однією з умов порушення механізму трансмісії. Таким чином ми ще і ще раз постулируем, на наш погляд, одне з найважливіших положень урогінекології, про те, що нормальний стан (особливо конфігурація) тазового дна у жінки є однією з основних умов нормалізації механізму трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску на задню поверхню верхньої третини уретри.
Наступним найважливішим етапом обстеження хворих є оцінка ступеня утеровагінального пролапсу і особливостей стану тканинних структур стінок піхви. На додаток до того, що ми виклали в попередньому розділі, в якій спеціально розглядали питання биомеханической зв`язку між девіацій стінок піхви і механізмом контіненціі, ми хотіли б зупинитися на наступному. Ми вже знаємо, що наявність цістоцеле не дає можливості лікареві судити ні про стан механізму трансмісії, ні про стан сфінктерного апарату уретри Однак є одна дуже важлива обставина, недооцінювати яке не можна. Пролабування стінки піхви і сечового міхура може спостерігатися при нормальному морфологічному стані слизової піхви, підслизових тканин, фіброзного, еластичного і м`язового каркаса самої вагінальної трубки. Зсув сегмента піхви в такому випадку відбувається через пошкодження перівагінальних фіксують і підтримують структур - це цістоцеле зміщення. В іншої, як правило, більшу частину хворих пролабирование сечового міхура відбувається на тлі різкого стоншування відповідного сегмента передньої стінки піхви, що супроводжується атрофією слизової, і дезінтеграцією фіброзно-еластичного каркаса вагінальної трубки в місці пролабирования сечового міхура - це цістоцеле розтягування. Цістоцеле зміщення частіше поєднується з опущеними матки, цістоцеле розтягування багато рідше. Цістоцеле розтягування в 1,5-2,0 рази частіше зустрічається у жінок з варіантами органічної недостатності сфінктерів уретри і в 3,0-4,0 рази частіше при наявності у них ознак нестабільності сечового міхура. Цістоцеле зміщення найбільш характерно для жінок, які перенесли важку родову травму, дуже часто поєднується з уретроцеле і у багатьох хворих, що скаржаться на нетримання сечі при напрузі, в основі дефекту механізму контіненціі лежить не органічна слабкість сфінктерів уретри, а порушення механізму трансмісії. У багатьох хворих з цістоцеле розтягування, незважаючи на об`єктивно доведене нами ж зниження резистентності уретри (вкорочення функціональної довжини, зниження запирательного тиску), механізм трансмісії функціонує задовільно саме завдяки наявності цістоцеле [60,63,88, 112]. Ми ще раз хотіли б підкреслити, що величина кутових зсувів осі уретри, тобто «величини» уретроцеле не є ознакою, що має прямий зв`язок з виразністю недостатності сфінктерів уретри [82,88,112], але величина зміщення уретри прямо пов`язана з порушенням механізму трансмісії тільки при наявності ізольованого уретроцеле і відсутності девіацій стінок піхви і матки. Наявність супутнього цістоцеле і опущення матки часто маскує і справжню недостатність сфінктерів уретри і «відновлює» механізм трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску. Ось чому найбільш важкі випадки нетримання сечі при напрузі спостерігаються у хворих з ізольованим уретроцеле і недостатністю м`язів тазового дна або при синдромі рубцевої уретри. Для оцінки ступеня опущення стінок піхви, уретри і шийки сечового міхура ми давно і з успіхом використовуємо тест «провідної точки», який описаний в попередньому розділі. У світовій практиці для оцінки ступеня опущення шийки сечового міхура і верхньої третини уретри широко використовується так званий Q-tip тест [70]. Тест академічний, популярний і поглиблює можливості аналізу механізмів, які призводять до інконтиненції. В академічному варіанті тест вимагає використання спеціального обладнання - кутоміра і спеціальних уретральних провідників (С) -tip). Пацієнтам, які знаходяться в літотоміческом позиції, в уретру вводиться уретральний провідник з м`якої пластмаси, або скляної палички до рівня уретрально-везікального соустя (на глибину 3 см). Є два способи оцінки кута «Інклінація» уретри. У першому визначається величина кута між віссю уретрального провідника і вертикаллю, проведеної в місці уретрально-везікального соустя, другий - між віссю уретрального провідника і лінією горизонту. Кут при першому варіанті дослідження близький до 30-35 °, при другому - від 10 до 15 °. Хвору просять тугіше і на висоті втрати сечі знову визначають кут. У першому випадку він зменшується до 10-15 ° при вираженому уретроцеле, у другому, навпаки, збільшився до 50-60 °. Незважаючи на широке використання в рутинній урогінекологічне практиці значення тесту порівняно невелика. Не всі пацієнтки, що мають нетримання сечі при напрузі, демонструють позитивний Q-tip тест, так само як далеко не всі пацієнтки, що демонструють позитивної тест мають нетримання сечі при напрузі. За інформативності і значущості Q-tip тест не перевищує тест «провідної точки» і приблизно співвідноситься з інформативністю цистоуретрографія. Ми маємо на увазі статичну цистоуретрографію, інформативність якої за нашими даними не перевищує 50%. Окремо слід сказати про оцінку стану тканин самої уретри і прилеглих до неї тканинних структур. Ми вже звертали увагу на те, що трансформація уретри в рубцеву, фіксовану в певному положенні трубку є однією з найбільш частих причин найбільш важко поточних варіантів нетримання сечі при напрузі. Особливо якщо рубцовая уретра поєднується з короткою рубцевої передньою стінкою піхви. Треба сказати, що остання обставина нерідко є наслідком операції з приводу цістоцеле. Закінчивши первинний огляд необхідно перейти до наступного розділу обстеження хворої. Ми приділили йому особливу увагу, оскільки всі тести і діагностичні маніпуляції доступні для виконання в амбулаторних умовах і несуть дуже важливу інформацію про стан системи контіненціі.
Найважливішою частиною цього розділу обстеження хворий є індикація мимовільної втрати сечі. Ми нагадаємо, що одним із загальновизнаних обов`язкових умов діагностики видів нетримання сечі при напрузі є демонстрація дефекту утримання хворої. Іншими словами, скарга на нетримання сечі при напрузі повинна бути підтверджена демонстрацією мимовільної втрати сечі в момент фізичної напруги. В арсеналі лікаря є цілий ряд різних тестів і проб, які дозволяють не тільки констатувати факт наявності мимовільної втрати сечі, але і в якійсь мірі уявити його передбачувану природу.
Кашлевая проба проводиться у жінки, яка перебуває в гінекологічному кріслі в літотоміческом позиції (стопи хворий впираються в упори столу точно на рівні крижів). У сечовий міхур після визначення залишкової сечі вводиться 150 -200 мл стерильного фізіологічного розчину кімнатної температури (краще підфарбованого метиленової синню або індігокармііом). Після цього хвору просять зробити кашлеві поштовхи серіями по 3 кашельних поштовху 3 4 рази з проміжками між серіями поштовхів на повний вдих. Зазвичай подібної серії кашльових поштовхів виявляється досить для виявлення факту мимовільної витоку сечі. Якщо цього не відбувається, не треба повторно змушувати хвору продемонструвати дефект механізму контіненціі саме під час кашлевой проби, а необхідно перейти до використання інших тестів.
Патофизиологическая сутність кашлевой проби за даними наших уродинамических досліджень може бути трояку. Закінчення сечі з уретри в момент кашльового поштовху може бути наслідком порушення механізму трансмісії у хворої з патологічними девіацій верхньої уретри, з анатомічної недостатністю сфінктерів уретри і з цістоуретральной лійкою везікального походження. Нарешті, рідко, але ми спостерігали і таке інше. Хвора під час проби просто «демонстративно мочиться», щоб зняти сумніви лікаря про наявність у неї скарг на нетримання сечі при напрузі.
Незважаючи на висловлені нами сумніви щодо цінності кашлевой проби як маркера види нетримання сечі при напрузі, проте трактування її демонстраційних особливостей може допомогти лікарю і в цьому відношенні. Як може проявитися кашлевая проба?
Втрати сечі під час кожного або особливо сильного кашльового поштовху строго відповідають йому за часом, порції втрачається сечі близькі за обсягом, після закінчення сечі в момент кашльового поштовху з уретри вона більш не виділяється. При такій ситуації можна думати про стабільність дефекту утримання сечі, в основі якого лежить анатомічний компонент, найчастіше недостатність сфінктерів уретри.
Втрати сечі під час кашльових поштовхів зростають але обсягом. Наприклад, на початку проби сеча під час кашльового поштовху виділяється краплями, а під час наступної серії кашльових поштовхів - цівкою. Але все втрати сечі в часі, незалежно від обсягу чітко відповідають тривалості кашльового поштовху. Якщо лікар помітить, що втрата сечі по «зростаючому обсягу» пов`язана з прогресуючим зміщенням уретри вниз і назовні, то можна вважати, що мова йде в основному про «гіпермобільністю уретрі» і переважно трансмісійних порушеннях.
3. Втрати сечі однаковими або частіше зростаючими порціями триваючими і деякий час після припинення кашльового поштовху. Найчастіше такий варіант кашльовий проби виявляється у хворих мають змішаний вид нетримання сечі при напрузі. Тобто якусь комбінацію анатомічної і функціональної недостатності уретрально-міхура механізму контіненціі.
Хвора демонструє витікання сечі з уретри як під час кашльового поштовху, так і поза ним. Втрати сечі як правило невеликі, іноді відбуваються на тлі вираженого позиву на сечовипускання. Ймовірно, мова йде про переважання у хворої ознак нестабільності сечового міхура.
Великі втрати сечі струменем, які починаються під час одного з кашельних поштовхів і тривають і поза напруги. Найчастіше подібний варіант кашльовий проби виявляється у хворих з асенсорнимі варіантами діссінергіі детрузора, однак, можуть спостерігатися і у хворих з «психогенної» інконтиненцією.
Проба Вальсальви або проба з напруженням. Суть її полягає в наступному: хворий, що знаходиться в літотоміческом позиції, сечовий міхур заповнюється стерильним фізіологічним розчином кімнатної температури. Пацієнтку просять зробити глибокий вдих і не випускаючи повітря тугіше. Характер втрати сечі з уретри фіксується візуально і ретельно зіставляється з силою і часом напруження. При даній пробі досить помірна, але тривала і щодо плавна навантаження екзаменує не тільки механізм транс, але і дозволяє хворий включити довільні форсажні механізми утримання сечі. Ця, здавалося б парадоксальна ситуація, контролюється довільними, активними механізмами контіненціі. Одночасно щодо плавне і тривале наростання внутрішньочеревного тиску не настільки сильно стимулює активність детрузора. Іншими словами, тест Вальсальви більшою мірою дозволяє оцінити функціональний стан гладеньком`язового сфінктера уретри, ніж кашлевая проба.
Проба постукування п`ятами. Патофизиологическая сутність проби полягає в тому, що різкі поштовхи чергуються з невеликими інтервалами часу створюють імітацію їзди в транспорті, бігу і т.д. Тобто того виду фізичної напруги, який найбільш часто провокує активність детрузора сечового міхура. Оскільки проба проводиться в вертикальному положенні хворий, сечовий міхур якої попередньо заповнюється профарбованих стерильним фізіологічним розчином, то всім механізмам контіненціі пред`являються підвищені вимоги. Однак проба не дозволяє віднести втрату сечі за часом саме з конкретним фізичним зусиллям. За нашими спостереженнями, заснованим на багатьох сотнях виробництва цього тесту, мимовільне витікання сечі спостерігається або у хворих з дуже важкими анатомічними варіантами ушкоджень запирательного апарату сечового міхура і уретри або, частіше, у хворих з варіантами уретрально-міхурово діссінергіі.
Всі три перерахованих вище проби є досить «жорсткими» і навіть їх негативний результат не повинен прийматися лікарем за абсолютний, який свідчить на користь необґрунтованості скарг хворий на нетримання сечі при напрузі. 60-хвилинний кроковий тест. Якщо жінка, яка скаржиться на НЕ тримання сечі при напрузі, не змогла продемонструвати мимовільну витік сечі при проведенні «жорстких» тестів, необхідний використовувати так званий «кроковий» тест. При проведенні тесту необхідні точні ваги, пофарбований стерильний фізіологічний розчин і марлева подкладная, вага якої точно фіксується на початку проби. З заповненим (100 мл) сечовим міхуром і яка додається до уретрі марлевою прокладкою, жінка протягом 30 хвилин перебуває у вертикальному положенні і пересувається за встановленим маршрутом. Бажана м`яка взуття і ходьба по принципу «з п`яти на носок», підйом по сходах. Наступні 30 хвилин дозволяється чергувати рух з невеликим відпочинком. Через 60 хвилин подкладная витягується, оглядається і зважується. Сеча, підфарбована синькою, залишає яскраві сліди на марлі, але одного цього факту недостатньо. Необхідно зважити підкладну. Якщо різниця у вазі перевищує 2 г можна вважати тест позитивним, але клінічно сумнівним. Якщо вага подкладной зріс на величину більше 10 г, мова може йти про наявність у хворої втрати сечі, природа якої потребує ретельного уточнення. У клініці може виникнути необхідність в проведенні повторних проб на індикацію втрат сечі. Дійсно, в початкових фазах захворювання у жінок з нестійкою психікою індикаційні проби не завжди дозволяють хворий впевнено продемонструвати наявність симптому нетримання сечі при напрузі.
Наш досвід так само показав [23], що на доуродінаміческой фазі обстеження хворих необхідно провести спробу оцінки сенсорних характеристик сечового міхура. Використання простих тестів дозволяє отримати інформацію іноді більш конкретну, ніж її дають багато спеціальні методи дослідження. У своїй практиці ми широко використовуємо пробу з швидким (70-80 мл / хв) заповненням сечового міхура фізіологічним розчином кімнатної температури, що викликає більше роздратування рецепторного апарату сечового міхура, ніж повільне заповнення теплим розчином. Зрозуміло, що умови проби антіфізіологічни, але її мета - випробування реактивності детрузора і пов`язаної з нею рефлекторної діяльності сфінктерів уретри в штучно створених умовах для виявлення можливих порушень адаптації сечового міхура до швидкого збільшення його обсягу. Треба сказати, що у здорових контінентних жінок суттєвої різниці при повільному і прискореному заповненні сечового міхура в адаптивних реакціях детрузора не виявляється. Порушення адаптації сечового міхура до збільшення його обсягу можуть проявлятися по-різному: у вигляді зменшення його максимального об`єму-різких, навіть хворобливих позивах до мочеіспусканію- ургентному нетриманні сечі-зменшенні обсягу міхура при першому потягу до сечовипускання і об`єму міхура, при якому виникає нестримний позив.
Процедура проводиться в наступній послідовності: жінці, яка безпосередньо перед процедурою спорожнила сечовий міхур випускають залишкову сечу, її кількість вимірюють. Потім в сечовий міхур зі швидкістю 70-80 мл / хв вводять стерильний фізіологічний розчин при тиску в системі не більше 40-50 см вод. ст. (Тобто ємність з розчином солі знаходиться на 40-50 см вище дна сечового міхура). Пацієнтку просять відзначити момент появи першого позиву до сечовипускання. Заповнення з постійною швидкістю триває до тих пір, поки жінка вже не в силах буде стримувати позив до сечовипускання. Ця ситуація говорить про досягнення максимального функціонального об`єму сечового міхура. В результаті проби висвічуються два результату - обсяг сечового міхура при першому позиві і максимальна фізіологічна ємність сечового міхура. Обидва ці показники мають тенденцію змінюватися з віком. Обсяг першого позиву у жінок до 50 років склав 150-170 мл, у віці від 51 до 70 років 100-120 мл, старше 70 років 80-110 мл. Також відзначалася тенденція до зниження максимального обсягу сечового міхура при нестримному позиві в групах: 350-450 мл, 280-350 мл, 250-300 мл. У фізіологічних умовах жінка зазвичай здатна пригнічувати позиви на сечовипускання до моменту виникнення відчуття невідкладності. Нестримний позив рідко сприймається як хворобливий.
При проведенні проби можуть бути отримані наступні результати:
Раннє виникнення першого позиву на сечовипускання (обсяг заповнення сечового міхура менше 80 мл).
Раннє виникнення нестримного позиву на сечовипускання (обсяг заповнення сечового міхура менше 200 мл).
Раптове неконтрольований волею хворий витікання сечі з уретри при різних ступенях заповнення сечового міхура без відчуття позиву на сечовипускання.
Поява різких спазматических позовів на сечовипускання при малих ступенях заповнення сечового міхура (до 100-120 мл).
Поява вираженого позиву на сечовипускання у відповідь на введення в уретру катетера.
Зрозуміло, що всі елементи цієї проби не дають можливості точно характеризувати морфофункціональний стан механізму контіненціі у обстежуваної. Однак при зіставленні з наступними експериментально-лабораторними методами дослідження ми встановили, що картина проби, відповідна пунктам 1,2 і, особливо, 3 дуже часто може вказувати на наявність нейромускулярних дисфункцій сечового міхура і уретри. Картини, відповідні 4 і 5 пунктів частіше спостерігаються у хворих під час загострення інфекційних захворювань (цистити, уретрити) або, рідше, виявляються у хворої з психосоматичними захворюваннями типу «роздратований сечовий міхур», «уретральний синдром».
Якщо у хворої, яка продемонструвала наявність симптому нетримання сечі при напрузі, виявляються при проведенні сенсорної проби ознаки можливої наявності варіантів нейром`язової дисфункції сечового міхура і уретри, лікар повинен докласти максимум зусиль для подальшого уточнення характеру патології і до цього моменту ні" жодному разі не поспішати з оперативним втручанням. Сьогодні можна з упевненістю констатувати, що у хворих саме цієї групи хірургічне втручання як правило не тільки не дає ефекту, а й нерідко веде до подальшого «загострення» порушення функції сечового міхура, лікування яких сильно ускладнюється навіть при правильному терапевтичному підході.
Одним з важливих, часто використовуваних тестів, які можуть характеризувати діяльність гальмівних механізмів контіненціі є так званий стоп-тест. Хворий, сечовий міхур якої заповнюється 250-350 мл стерильного фізіологічного розчину, пропонується помочитися. Як тільки з`являється струмінь «сечі» максимум через 1-2 сек хвору просять припинити акт сечовипускання. Заміряють кількість виділеної «сечі». Потім пропонують їй закінчити акт сечовипускання і знову заміряють кількість виділеної «сечі». У цій модифікації стоп-тесту можна оцінити: а) реальну ефективність діяльності гальмівних механізмів - якщо в сечовому міхурі залишається більш 2/3 введеної «сечі», то вони функціонують нормально, якщо менше 1 / 3-1 / 2, то уповільнено, якщо «сечі» залишається в міхурі менше 1/3 введеного, то практично механізми, які гальмують акт сечовипускання, нарушени- б) повна відсутність гальмівних рефлексів проявляється в тому, що жінка не в змозі зупинити розпочатий акт сечовипускання.
Негативний стоп-тест може дозволити лікарю запідозрити наявність у жінки серйозних нейрологических і судинних уражень у різних відділах нервової системи, що призводять, зокрема, до гіперрефлекторним гіпердинамічним реакцій детрузора сечового міхура.
Також дуже важливим тестом ми вважаємо Кашльові пробу з бар`єром і пробу напруження з бар`єром. Ми вважаємо використання цих проб обов`язковим у хворих з опущеними стінок піхви і матки, які скаржаться на нетримання сечі при напрузі і не завжди можуть продемонструвати витікання сечі з уретри. Крім того, проба може виявитися дуже корисною для орієнтовної оцінки стану запирательного апарату уретри і сечового міхура у хворих з урогенітальними пролапс не пред`являють скарги на нетримання сечі при напрузі. Проби з бар`єром виконуються точно також як і стандартні, але перед кашльовими поштовхами або напруженням хворий в піхву вводиться задня ложка дзеркала Сімпса і з її допомогою фіксується матка і стінки піхви. Введення задньої ложки дзеркала «відгороджує» задній вектор трансмісійного імпульсу, зокрема його частину, що діє в поперечнику верхньої уретри. Залишившись без підтримки поперечної частини заднього вектора уретрально-міхурово механізм контіненціі при наявності у нього «прихованих» дефектів виявляється неспроможним. Майже у 1 / 4-1 / 5 хворих з вираженим урогенітальним пролапсом не пред`являють скарг на нетримання сечі бар`єрний варіант кашльовий і проби з напруженням виявляється позитивним. А у хворих, які пред`являли скарги на нетримання сечі, але не змогли продемонструвати цей симптом, в половині випадків застосування бар`єру виявилося корисним - наявність симптомів було документовано.
-
Поділися в соц мережах:
