Питання про місце передньої кольпорафія - нетримання сечі при напрузі у жінок
Справа радше в тому, що під час цієї операції необхідно обов`язково створювати систему підтримки верхньої уретри і при необхідності проводити пликация верхньої половини уретри для ліквідації цістоуретральной воронки. Базовими методиками при цьому можуть бути операції Келлі, Шредера, Інгельман-Сундберг, А.М. Мажбиц і багато інших, якими добре опанував хірург. Головне пам`ятати, що при будь-якої операції передня кольпорафія повинна бути підкріплена операцією на тазовому дні (перінеорафія з леваторопластікой) і настільки ж обов`язковим втручанням на м`язах урогенітальної діафрагми. Ось такий синтетичний варіант операції, який використовується на віддалі оперативної гінекології НІІАГ ім. Д.О. Отта РАМН при поєднанні цістоуретроцеле і низькому запирательном тиску в уретрі. Ми його рекомендуємо проводити і у хворих без скарг на нетримання сечі при наявності вираженого цистоцеле розтягування або випадання передньої стінки піхви. Іншими словами передня кольпорафія, перінеорафія з леваторопластікой при супутньому цістоцеле повинні залишитися в арсеналі сучасної оперативної гінекології як високо ефективне при правильному використанні операції. Просто завжди слід пам`ятати, що ефективність будь-якого варіанту передній кольпорафія залежить від того, наскільки успішно хірург відновить механізм трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску на уретру.
39 Операція Барча
А успішне відновлення механізму трансмісії в цьому випадку залежить: а) від створення потужної і досить жорсткої підтримує верхню уретру структури (фасциальная дубликатура, використання ішіокаверіозних і бульбокавернозного м`язів, клаптів піхви і т.д.) - Б) ліквідація цістоуретральной воронки і в) профілактика гіперкорекції цістоцеле.
Останнім часом знову посилився інтерес до розробки нових технологій, що дозволяють підвищити ефективність варіантів позаділонной оперативних втручань. Не всі гінекологи молодого покоління знають, що протягом другої половини XX століття найбільш широко і головне дуже ефективно для лікування нетримання сечі використовувалися дві модифікації позадилонной уретровагінопексіі - операції Маршалла-Марчетті-Крантц і Барча [64,65,128]. Однак якщо інтерес до першої модифікації буквально тріумфально використовуваної в 50-70 роках у всіх великих клініках світу, поступово, але неухильно знижувався, то добротна методика Барча, що залишалася кілька в тими, останнім часом переживає своє «друге народження». Суть «уретровагіналиюй фіксації до зв`язці Купера» по Барч добре ілюструється малюнком, який запозичений нами з статті автора [Am. Y. Obstet. Gynecol, 1961. V81. - N 2. - P. 283]. Ефективність операції обумовлюється фіксацією шістьма (по 3 з кожного боку) швами з нерассасивающіеся матеріалу передньої стінки піхви разом з паравагінальной фасцією до з в`язанні Купера. Шви накладаються Настенко піхви в районі локалізації верхньої третини уретри і шийки сечового міхура. Головне захопити стінку піхви і наравагінальние тканини досить міцно і настільки ж міцно (пам`ятати про гіперкорекції) фіксувати їх до куперовской зв`язці. Уретра і шийка сечового міхура фіксуються в положенні, що нормалізує механізм трансмісії [64,65,106,124,143,149]. Даний варіант вагінопексіі з додаванням швів пліцірующіх верхню уретру, які в свою чергу фіксують до окістя лонної дуги, ми використовуємо в якості основою операції при синдромі рубцевої уретри, ізольованому уретроцеле при тяжкому перебігу нетримання сечі при напрузі і в якості супутньої гінекологічного череворозтину операції у хворих, мають нетримання сечі. Інтерес же до операції Барча в останні роки підвищився ще й тому що багато хірургів стали виконувати її з лапароскопічного доступу [10,11,12,14, 124]. Кілька зайвий ажіотаж і порівняно невелика кількість спостережень поки не дають можливості оцінити реальну ефективність і доцільність дуже широкого застосування лапароскопічного варіанти операції Барча. Показовими в цьому відношенні публікації В.І. Краснопільського і співавторів [11,12,14], в яких вони спочатку зводять операцію Барча в її лапароскопическом варіанті в якість «золотого стандарту», а через буквально кілька років вже позбавляють її цього статусу. Ми маємо досвіду застосування лапароскопічного варіанти операції Барча, але хотіли б висловити думку про те, що будь-яка операція, як показав досвід, ефективна там і тоді, коли її застосування обумовлене не модною тенденцією, а патогенетичної необхомостью. Мало сказати, що зарубіжна гінекологія дуже широко використовує ще один малотравматичні і ефективний спосіб уретровагііопексій. так званих - «needle suspension procedure» [50,103,108,
128,131,132,141,145,147,150,151,174] .Суть цієї зовні простий, витонченої і, судячи з даних літератури дуже ефективної методики [141,147, 151] добре ілюструє схема на рис. 40. Два шва проведені з обох сторін від місця міхурово-уретрального соустя через періуреграл ьние тканини в ретропубікальном просторі через апоневроз передньої черевної стінки після зав`язування фіксують верхню уретру і шийку сечового міхура в зоні манометричної западини. Як «прийнято» в даній галузі хірургії існує маса модифікацій «процедури голкової суспензії» уретри. Найбільш відомими з них є операція Регеуга [141], операція Stanley [151] і операція Raz [147].
Як видно з рис. 41 операція Перейри і Раца відрізняються один від одного тільки способом накладення обвівним шва на парауретральние
Рис 40. Схема "голкової суспензії" уретри і шийки квашене міхура. на схемі
зображений варіант операції СТЕМ.
Мал. 41. Найбільш широко відомі модифікації «голкової суспензії» - операції Rax і Stumey. Відмінності між ними описані в тексті. Позначення: U - уретра, S - шоп, VW - стінка піхви.
Ми використовуємо замість дакроновий (тефлонового, силіконової і т.д.) манжетки «трубочку» зі спеціально обробленої посіченою стінки піхви. Оскільки ми практично ніколи не використовуємо вушко суспензію уретри в якості самостійного оперативного втручання, а закінчуємо нею, при необхідності, передню кольпорафія, то використовуємо для формування муфти посічені шматки стінки піхви, які обробляємо наступним чином. Знімаємо поверхневий шар епітелію і, з іншого боку, зскрібає жир скальпелем. На кілька хвилин поміщаємо викроєний клапоть 1,5x2,5 (3,0) см в розчин хлоргекседінана (0,5%) і після проведення ниток обмотуємо підставу П-образного шва цими шматочками тканини. Для того, щоб після заміщення рубцевої тканиною «пересаджені» шматочки стінки піхви утворювали більш щільну фіксуючу основу ми иссекали стінку піхви повністю, звільняючи її від зв`язку з фасциальной прошарком. Після затягування ретропубікальних швів рана піхви закривається окремими швами. Природно, що всі супроводжуючі передню кольпорафія маніпуляції до накладення ретропубікальних швів повинні бути завершені. Операції Перейри, Раца, СТЕМ дуже часто проводяться як єдине втручання у дуже літніх, обтяжених соматичною патологією хворих [141,157,174]. Чи не заперечуючи проти подібної тактики, тим більше підкріпленої великим досвідом виробництва подібних операцій ми, тим не менш вважаємо їх дуже корисними в якості додаткової процедури після передньої кольпорафія, особливо при корекції уретроцістоцеле зміщення. Саме при цій формі цістоцсле функціонально відновлюється пошкоджений фіксує і підтримує апарат стінки піхви і уретри, який відновити повноцінно тільки однієї передньої кольпорафія не вдається. Ретропубікальние шви в такому випадку (або будь-яка інша методика позадилонной
Мал. 42. Варіант «голкової суспензії» використовує проведення в ретронубікальном простір множинних швів.
Ріс43. Варіант «ігольчатоой суспензії». Як опорний матеріалу використовується клапоть апопеіроза передньої черевної стінки.
вагінопексіі) можуть істотно поліпшити результати вагінальної операції. В останні 1,5-2 десятиліття ми практично повністю відмовилися від так званих «слінгові» операцій, суть яких, як відомо, полягає в освіті підтримуючої уретру «пращі» з аутотканей або гетеротканей, або що частіше, різних синтетичних матеріалів (рис. 44 ). Описано використання клаптів апоневрозу, прямих м`язів живота, людської і свинячої шкіри, мозкових оболонок тварин, плодових оболонок, і найрізноманітніших синтетичних тканин (нейлон, лавсан, летілан, дакрон, силікон і т.д.). Ефективність слінгові операцій, що мають вже майже вікову історію, досить велика, але не перевищує, наприклад, ефективність більш простих, літо виконуваних і дають багато менше післяопераційних ускладнень позаділонной вагінопексіі або голкових суспензій [40,41, 75,85, 101, 118,155,166,175].
Мал. 44. Схема «сліпговой» операції. З правої половини розсіченого апоневроза передньої черевної стінки посічений клапоть на пожке, який проведено через праву пряму м`яз живота, потім під уретру, через ліву пряму м`яз живота і фіксований до лівої частини розсічений від апоневроза створена праща, яка фіксує верхню уретру в манометричної западині і таким чином нормалізує механізм трансмісії підвищеного впутрібрюшного тиску на уретру.
