Функціонування запирательного апарату уретри і сечового міхура при опущеннях стінок піхви і матки - нетримання сечі при напрузі у жінок

ОСОБЛИВОСТІ ФУНКЦІОНУВАННЯ запирательной АПАРАТУ уретри і сечового міхура ПРИ опущення стінок піхви І МАТКИ І НЕДОСТАТНОСТІ м`язів тазового дна
До теперішнього часу, особливо серед вітчизняних гінекологів, існує уявлення про наявність чи не прямого зв`язку між опущеними піхви і матки і нетриманням сечі при напрузі. Тим часом добре відомо, що на нетримання сечі при напрузі скаржаться не більше 25-30% жінок з опущеними стінок піхви і матки і велика частина з них має невеликі ступеня урогенітального пролапсу [19,20,23,45,53,60,63 , 88,112]. Наприклад, ми обстежили 200 жінок з різними ступенями опущення стінок піхви і матки. З них 82 (41%) змогли об`єктивно демонструвати мимовільне витікання сечі в момент кашльового поштовху або напруження. Причому у 70 з них були малі ступеня опущення стінок піхви і матки. Ми, також як і багато інших дослідників [19, 20, 23], намагалися в своїй практиці використовувати досить простий і наочний спосіб визначення ступеня пролапсу вагінальних стінок. Ми використовуємо для оцінки ступеня пролапсу принцип «провідної точки» [23]. Суть його дуже проста. На передню стінку піхви наноситься зеленкою три точки (за допомогою ватного кульки): I-я в місці переходу уретри в сечовий міхур - 3,5-4,0 см від зовнішнього отвору уретри- П-я в центрі передньої стінки піхви і Ш я - в передньому склепінні піхви. Ступінь пролапсу передньої стінки піхви оцінюється в літотоміческом позиції хворий в момент напруження. При напруженні кожна з точок зміщується у напрямку до площини входу в піхву. При уретроцеле провідною точкою буде I-я, при цістоцеле - II-я, при значному опущенні стінок піхви - III-я, якщо вона досягне входу в піхву. Девіації «провідних точок» до входу в піхву на висоті напруження ми розцінюємо як значне опущення конкретного сегмента передньої стінки піхви, маркованої конкретною точкою. Якщо «провідні точки» при напруженні опускаються до заду і вниз на половину цієї відстані то опущення кожної ділянки піхви можна оцінити як помірний.
Якщо «провідні точки» під час напруження долають площину входу в піхву, то мова йде вже про випадання частини передньої стінки влагаліща- повному, якщо «провідні точки» ранжуються по порядку III, II, I, або частковому, якщо по порядку III-II або II-III. Для нас дуже важливо стежити за переміщенням I-й точки, бо її девіації об`єктивно характеризують величину уретроцеле. Саме в тих випадках, коли «провідною точкою» зміщення сегментів піхви є I-я точка спостерігаються найбільш виражені порушення трансмісії. На рис. 31 наводиться схема, що дозволяє оцінити, з одного боку, ступінь урогенітального пролапсу, тобто ступінь зміщення тканин уретри і сечового міхура з відповідними сегментами передньої стінки піхви, а з іншого, оцінити ступінь впливу цього зміщення на запирательную функцію уретри і механізм трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску. Отже ми розрізняємо помірне і значне опущення передньої стінки піхви з уретроцеле, з уретро- і цістоцеле і з цістоцеле, але без уретроцеле, а також випадання передньої стінки піхви з цістоцеле, але без уретроцеле і повне випадання передньої стінки піхви з цисто- і уретроцеле.
У вітчизняній літературі практично не висвітлювався питання про особливості впливу опущення стінок піхви на запирательную функцію уретри і механізм трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску на уретру і сечовий міхур при різних варіантах урогенітального пролапсу.
Накопичений нами особистий досвід уродінаміческой характеристики запирательной функції уретри дозволив провести наступне дослідження. Було відібрано 4 групи хворих, які страждають на нетримання сечі при напрузі, у яких при уродинамічне обстеженні виключена наявність ознак нестабільності уретри і сечового міхура. У кожній групі було по 30 жінок віком від 47 до 60 років демонстрували в основному легкі і помірні ступеня нетримання сечі при напрузі. У першій групі об`єднані жінки з ізольованим уретроцеле помірного ступеня, у другій - зі значним ізольованим уретроцеле, в третій групі були об`єднані жінки з цістоцеле значній мірі без уретроцеле, і, нарешті в четвертій об`єднані хворі, що мали значно виражені цістоцеле і уретроцеле.
Дані уродинамического обстеження за розробленою нами методикою [18,19,20] всіх чотирьох груп хворих наведені в таблиці 4. Як видно з матеріалів таблиці параметри, що характеризують резистентність уретри, що забезпечується морфофункциональним станом її власного м`язового апарату, практично однакові у всіх групах. Іншими словами, даних за те, що девіації стінок піхви впливають саме на параметри резистентності уретри нами не отримано.

Мал. 31. Схема девіацій «провідних точок» різних сегментів передньої стінки піхви у хворих з різними ступенями урогенітального пролапсу.
Позначення: 1 - сімфіз- 2 - сечовий пузирь- 3 - стінка влагаліща- 4 - площина входу в влагаліще- I, II, III - «провідні точки» різних сегментів передньої стінки піхви.
а) Ізольоване урепроцеле- 6) ізольоване пістоцеле- в) значне опушение передньої стінки піхви з пістоцеле, по без уретроцеле- г) випадання передньої стінки піхви без зміщення проксимальної уретри- л) повне випадання передньої стінки піхви з тотальним ви падінням уретри.
Таблиця 4
Параметри, що характеризують скорочувальну функцію уретри у хворих з цістоцеле і уретроцеле, що мали симптом нетримання сечі при напрузі

Точно до таких же результатів прийшли багато зарубіжні дослідники,
займалися цим питанням [45,53,60,63,88,112]. Десятки років багато гінекологів звертали увагу на здавалося б «парадоксальні» явища: у хворих з дуже помірним опущеними передньої стінки піхви і з настільки ж помірним ослабленням м`язів тазового дна частіше виявлялися органічні види нетримання сечі при напрузі, а жінки з вираженим урогенітальним пролапсом рідко скаржаться на нетримання сечі. Тільки поглиблене вивчення цього питання за допомогою уродинамических методів дослідження дозволило вирішити цей «парадокс». Наприклад Richardson і ін. [148], визначаючи величину запирательного тиску у хворих з генітоурінарним пролапсом, звернули увагу на наступне (дослідження проводили в літотоміческом позиції): при вправлених випадають за межі смугою щілини органах запирательное тиск в середньому склало в обстежуваній групі 40,7 ± 11,4 см вод. ст., а при напруженні воно піднімалося до 115,8 ± 36,0 см вод. ст. Отже, коли пацієнтки в положенні на спині починали процес напруження, що випадають за межі входу в піхву геніталії тиснули на уретру, що і слугувало причиною підвищення внутриуретрального, а отже, і запирательного тиску. Причому автори відзначили різкий підйом запирательного тиску в момент напруження і більш рівномірний розподіл максимального уретрального тиску за сегментами уретри, що може свідчити про її обструкції на протязі.
На рис. 32 демонструється схеми розподілу внутріпузирного тиску при цістоцеле у жінок з непошкодженими фіксуючим апаратом уретри. Добре видно, що при ізольованому цістоцеле поперечний вектор сили, що здавлює уретру продовжує діяти незалежно від ступеня опущення або випадання стінок піхви.
Ми провели спеціальні дослідження особливостей трансмісії імпульсу підвищеного внутрішньочеревного тиску на сечовий міхур і уретру у хворих зі значним цістоцеле і випаданням передньої стінки піхви у жінок без уретроцеле, які не скаржилися на

Мал. 32. Схема розподілу внутріпузирного тиску при цістоцеле у жінок з непошкодженими фіксуючим апаратом уретри:
а) помірне цістоцеле і опущення передньої стінки піхви. Утримання при стресі. Функціональна довжина-уретри нормальна. Раптове підвищення внутрішньочеревного тиску діє в поперечнику уретри-
б) значне цістоцеле і опущення передньої стінки піхви. Утримання при стресі. Функціональна довжина уретри нормальна. Поперечний вектор тиску сохраняется-
в) випадання стінки піхви і сечового міхура. Утримання при стресі. Функціональна довжина уретри нормальна, по намічається перегин в області проксимальної уретри. Поперечний вектор тиску зберігається.
нетримання сечі при напрузі з використанням так звані «бар`єру». У першій групі було 24 жінки, у другій - 31. Суть дослідження полягала в наступному. Хворим знаходяться в літотоміческом позиції в піхву заводилася задня ложка дзеркала Сімпса яка відділяла передню стінку піхви від матки і задньої стінки піхви. Визначалася функціональна довжина уретри, максимальне уретральний тиск, запирательное тиск і трансмісійний індекс в точці максимального уретрального тиску в момент кашльового поштовху, який повторювався тричі. Потім дзеркало витягувалися, хворий пропонувалося тугіше і після деякої паузи проводилися ті ж уродинамические дослідження. Дані цих досліджень викладені в таблиці 5. Дослідження проводилося при «середніх» обсягах заповнення сечового міхура (120-150 мл).
Таблиця 5
Резистентність уретри і трансмісійний індекс у хворих з різною виразністю урогенітального пролапсу без уретроцеле, що не пред`являли скарги на нетримання
сечі при напрузі

Результати цього дослідження дозволили зробити ряд важливих висновків. По-перше, при ізольованому цістоцеле підвищення трансмісійного індексу, що свідчить про поліпшення механізму трансмісії, в більшій мірі пов`язане з додатковою обструкцією просвіту уретри випадають або опущеними геніталіями і ослабленням сили вектора, розпирала внутрішній отвір уретри. А потужний вектор, який діє по ходу вагінального каналу зміщує сечовий міхур назовні і вниз, забезпечуючи або здавлення, або перегин уретри. По-друге, параметричну характеристика резистентності уретри у одній і тій же хворий обумовлена без бар`єру свідчить про те, що до параметрів визначаються власної мускулатурою уретри (з бар`єром) додається механічне здавлення її просвіту випадають геніталіями. Параметри резистентності уретри у хворих не пред`являли скарги на інконтиненцією при дослідженні з бар`єром говорять на користь їх критичного стану.

Саме первинно критичного стану, яке свідчить про «готовність» розвитку у подібних хворих нетримання сечі при напрузі після ліквідації цістоцеле і опущення статевих органів [45,53,60, 63,88,112]. Таким чином дані літератури і наших власних досліджень дозволяють констатувати, що урогенітальний пролапс може маскувати первинну анатомічну уретральную недостатність, а не бути її причиною або перебуває з нею в тій або іншій залежності. Тим не менш, деякі фактори, наприклад, родова або операційна травми, гормональна недостатність і т.д. можуть надавати шкідливу дію на обидві системи і сприяти розвитку паралельно поточних патологічних процесів. Однак лікар повинен пам`ятати, що урогенітальний пролапс не є безпосередньою причиною обважнення перебігу симптому нетримання сечі при напрузі. Більш того, його ліквідація може спровокувати розвиток нетримання сечі при напрузі у хворих зі зниженими параметрами резистентності уретри.