Суб`єктивні відчуття пацієнтів, візуальні дані, фізикальне обстеження, симптоми малігнізації - меланома шкіри

1. СУБ`ЄКТИВНІ ВІДЧУТТЯ ПАЦІЄНТІВ З ПЕРВИННОЮ МЕЛАНОМУ ШКІРИ І ДАНІ АНАМНЕЗУ ЗАХВОРЮВАННЯ

Найчастіше хворі вказують на що з`явилося відчуття свербіння або паління області первинної пухлини, зростання освіти як в горизонтальній площині так і над навколишніми тканинами, мокнуть або кровоточивість (пухлина «бруднить» білизна), лущення поверхні пухлини. Іноді пацієнтів турбують явища запалення в пухлині і навколишніх її тканинах, поява поруч з існуючою пухлиною нових пігментних утворень, зміна окра »довгостроково існуючого пігментної плями - виникнення на ньому обмежених зон депігментації, випадання волосяного покриву на поверхні пігментної плями, утворення дрібних білястий або рожевих вузликів на поверхні.
Дуже важливо з`ясувати, на тлі якого пігментного утворення розвинув первинна пухлина. Як відомо, меланома може виникати на тлі мабуть зміненої шкіри (з точки зору пацієнта), а також на тлі врожденни- придбаних пігментних плям (невусів). Бажано дізнатися тривало існування придбаного пігментної плями, його початкові лінійки розміри, а також зовнішній вигляд (забарвлення і характер обриси країв), наявність або відсутність екзофітного його компонента до того моменту, коли це пляма стало змінюватися (малигнизироваться). Необхідно визначити причини, з якими пацієнт пов`язує початкові зміни довгостроково існуючого пігментної плями, і з`ясувати роль механічної травми.
Особливу увагу слід звернути на тривалість існування клінічних симптомів пухлини до первинного звернення пацієнта до лікаря. Важливими є активні дії самого хворого щодо пухлини (мазеві аплікації, місцеве застосування біогенних стимуляторів і припікальних розчинів). Бажано з`ясувати первинний діагноз, поставлений пацієнтові, і простежити так званий маршрут слідування останнього до госпіталізації в онкологічний стаціонар.
Дуже важливо загострити увагу на результатах первинного огляду лікаря так як в разі помилкового діагнозу хворому на меланому шкіри можуть бути призначені фізіотерапевтичні процедури на пухлину. На жаль, нерідкі випадки, коли хворому з меланомою шкіри некомпетентні хірурги роблять інцизійну біопсію пухлини під її місцевою анестезією інфільтраційної. Результатом таких помилок, як правило, є різке погіршення прогнозу захворювання у пацієнта і швидка генералізація пухлинного процесу.
Необхідно відзначити, була чи в анамнезі у хворого злоякісна пухлина іншого гістогенезу. За нашими даними, найчастіше за все первинна меланома шкіри поєднувалася у жінок з карциномою молочної залози-у чоловіків частіше мали місце метахронного первинно-множинні пухлини - меланома в анамнезі.
При опитуванні хворих жінок важливо з`ясувати вік початку місячних (менархе), число вагітностей, пологів і абортів, тривалість використання оральних контрацептивів (естрогенів), дату останньої вагітності і тривалість лактації, наявність гінекологічної патології, а також методи її лікування - операції на геніталіях.
Нарешті, необхідно відзначити чутливість шкіри пацієнта до сонячного загару і географічний регіон проведення його відпустки за останні 3 роки.

1. ВІЗУАЛЬНІ ДАНІ і фізикальне обстеження

Візуальні дані включають в себе наступні параметри: вимір лінійних розмірів первинної пухлини в трьох проекціях з точністю до 1 мм-визначення макроскопічної форми росту меланоми (пляма, плоска бляшка, вузол на тонкому або широкій основі, набагато рідше виразкова форма) - її колір рівномірність забарвлення з наявністю вогнищ пов`язаної депігментаціі- характер країв пухлини по кордоні з видимо здорової шкірою. Необхідно фіксувати увагу на наявність запалення в пухлині і навколишніх її тканях- появі дочірніх пігментних і безпігментні утворень, вузликів (сателітів) навколо пухлини-виникненні вузликів на поверхні пухлини при плоскій формі її зростання. Крім того, необхідно відзначити наявність або відсутність епідермісу над пухлиною (виразки), а також кровоточивості з її поверхні. Слід пам`ятати, що в деяких спостереженнях може мати місце інфільтрація м`яких тканин навколо меланоми, що є результатом пухлинного лимфангита. Необхідний ретельний огляд всіх шкірних покривів пацієнта, так як іноді спостерігаються синхронні первинно-множинні меланоми шкіри.
Нарешті, бажано зафіксувати забарвлення райдужної оболонки очей пацієнта, колір його шкіри і волосся. За нашими спостереженнями, на меланому шкіри набагато частіше хворіють люди з порушенням пігментації організму - руді і блондини з яскраво-світлої, мармурової шкірою і блакитними очима, так званий світлий фототип індивідуума.
При пальпації первинної меланоми шкіри вдається визначити її консистенцію, наявність або відсутність пухлинної інфільтрації в підлягають тканинах, зміщуваність пухлини щодо підшкірної клітковини і м`язів. Нам доводилося спостерігати зміну консистенції складних папілярних невусів, що мають форму плоскої бляшки, на тлі яких виникла меланома. У цих випадках при незміненій поверхні невусів зі збереженням їх папілярних пальпаторно визначалося розм`якшення їх глубжележащих відділів.
Пальпація м`яких тканин навколо пухлини і в зоні передбачуваного лимфооттока від неї у напрямку до регіонарним лімфатичних вузлів іноді дозволяє виявити так звані транзитні метастази, що локалізуються в шкірі і (або) підшкірній клітковині. Зазвичай вони мають округлу форму з рівними краями, консистенція їх, як правило, щільно-еластична. У деяких випадках вони можуть вростати з підшкірної клітковини в глибокі відділи дерми, демонструючи так званий симптом «лимонної скоринки».

Дуже важливим моментом в фізикальному обстеженні хворого є пальпація всіх доступних периферичних лімфатичних вузлів. Крім тс все пацієнти повинні бути оглянуті per rectum, а у жінок доцільний і огляд гінеколога на предмет виявлення можливих метастазів в клубових лімфатичних вузлах.
Нарешті, вкрай бажано, щоб кожен хворий з первинної меланом шкіри був оглянутий окулістом, оскільки в деяких випадках у пацієнтів можуть бути виявлені зміни в ретинальном епітелії, хоріоідальние невуси також ретинобластоми.

1. СИМПТОМИ Малигнизацию пігментніневуси ШКІРИ

Вивчення прогнозу захворювання у хворих на первинну меланомою шкіри поз лило нам оцінити прогностичну значимість більшості клінічних симптомів малігнізації пігментних невусів. Це дало нам підставу представ) перелік цих симптомів у порядку їх прогностичного «обважнення». Природно, наведена нижче послідовність клінічної симптоматики в деякій мірі є умовною і не завжди може мати місце у кожного конкретного хворого з первинної меланомою шкіри. Однак, з нашої точки зору, таке наростання клінічної симптоматики є відображенням генетичних змін в невуси-меланоми, т. Е. Клінічним виявлений етапів пухлинної прогресії. Очевидно, що найперші по порядку наведених нижче клінічних симптомів, дійсно, відповідають початковим етапам переходу невуса в меланому. Навпаки, присутність постеж з цього переліку клінічних симптомів свідчить про те, що у пацієнта вже має місце прогресуюча меланома шкіри з глибокої інвазії підлеглих тканин і несприятливим прогнозом захворювання.

1. Зникнення шкірного малюнка на поверхні невуса.
2. Поява блискучою, глянсовою поверхні невуса.
3. Поява асиметрії або неправильності обрисів (фестончатим країв невуса, т, е. Зміна його форми.
4. Горизонтальний зростання невуса.
5. Поява суб`єктивного почуття сверблячки або печіння в області невуса.
6. Лущення поверхні невуса з утворенням сухих «корочок».
7. Відсутність або випадання волосяного покриву на поверхні невуса
8. Часткове (нерівномірне) або повна зміна забарвлення невуса-меланоми - поява ділянок так званої пов`язаної депігментації.
9. Поява дрібних точкових вузликів на поверхні невуса-меланоми
10. Вертикальний зростання невуса-меланоми над навколишніми тканинами.
11. Зміна консистенції невуса-меланоми, яке визначається пальпатор т. Е. Його розм`якшення.
12. Виразка епідермісу над невусом-меланомою.
13. Явище запалення в області невуса-меланоми і в навколишніх lt; тканинах.
14. Мокнутие поверхні невуса-меланоми.
15. Кровоточивість з поверхні невуса-меланоми.
16. Виникнення дочірніх пігментованих або рожевих утворений
    (Сателітів) в шкірі навколо невуса-меланоми.

1. КРИТЕРІЇ РАННЬОЇ ДІАГНОСТИКИ ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

У розділі 3, присвяченому фоновим станів первинної меланоми шкіри, було відзначено, що тільки у 30% хворих ця пухлина не мала фонових станів. У решти 70% пацієнтів вона виникла на тлі тривало існували невусів (вроджених або придбаних) або меланоза Дюбрейля. Це означає, що у більшості хворих на первинну меланомою шкіри є реальні можливості для ранньої діагностики цієї пухлини внаслідок доступності візуального спостереження, вивченості фонових станів первинної пухлини і знання біології її зростання.
Однак аналіз гістологічних досліджень первинної меланоми шкіри у радикально оперованих хворих показав, що в 80% спостережень первинна пухлина демонструвала III-V рівні інвазії s підлягають шари шкіри по Кларку, а в 68,1% випадків - мала товщину більш 2.0 мм по Бреслоу. Такі високі показники глибини інвазії пухлини та її товщини далеко не завжди дозволяли сподіватися на хороший прогноз захворювання у пацієнтів, навіть в разі радикального лікування останніх. Тому з жалем доводиться констатувати, що можливості ранньої діагностики первинної пухлини у хворих з меланомою шкіри поки залишаються нереалізованими.
Яку ж меланому шкіри сьогодні можна вважати справді діагностованою рано? Весь досвід клінічної онкології дозволяє стверджувати, що це повинна бути така пухлина, після адекватного лікування якої в подальшому не виникнуть її рецидиви або метастази, а результати 5-річного виживання хворих наблизяться до 100%.
До теперішнього часу вже виявлені і вивчені критерії ранньої діагностики первинної пухлини, т. Е. Ті клінічні, морфологічні, патогенетичні і біологічні її особливості, які дозволяють ідентифікувати меланому шкіри на стадії «дометастазірованія». Не випадково, загальновизнаним є положення про те, що при неухильному вдосконалення ранньої діагностики меланома шкіри стане повністю виліковні захворюванням. З нашої точки зору, сьогодні є 5 критеріїв ранньої діагностики первинних меланом шкіри.

1. Адекватні уявлення про фонових станах первинної меланоми шкіри.
2. Діагностика первинних пухлин на стації малігнізації попередніх пігментних невусів.
3. Виявлення, спостереження і при необхідності висічення диспластических пігментних невусів.
4. Виявлення первинних пухлин при I рівні їх інвазії по Кларку і їх товщині не більше 1.0 мм по Бреслоу.
5. Діагностика первинних пухлин в фазі їх горизонтального росту.

1. Диференціальна діагностика ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

Своєчасність ранньої діагностики первинної меланоми шкіри в значній мірі залежить також і від адекватної диференційної діагностики. При первинному огляді пацієнта з пухлиною шкіри лікаря доводиться проводити диференційну діагностику між пороками розвитку шкіри і

Перелік патологічних процесів шкіри, серед яких найбільш часто слід проводити диференційну діагностику первинної меланоми шкіри її придатків, доброякісними і злоякісними пухлинами різного гістогенезу, метастазами пухлин в шкіру і дермато-венерологічними захворюваннями.

Як показують наші спостереження, меланома шкіри частіше, ніж пухлини іншого гістогенезу і пороки розвитку шкіри, виникає у осіб жіночої статі і на тлі предсуществующего пігментної плями (невуса). Меланома властива чорна, темно-коричнева, нерівномірне забарвлення, а також динамічна зміна кольору. Характерними також є стійке, незагойні виразки епідермісу над пухлиною і кровоточивість з її поверхні. Розміри меланом частіше перевищують 1.0 см. Іноді в навколишньому меланому шкіри зустрічаються сателіти.
Пухлини шкіри іншого гістогенезу і пороки розвитку шкіри частіше, ніж меланоми, розвиваються вулиць молодше 20 років, причому виникають переважно на тлі які раніше не зміненої шкіри. Нерідко вони мають невеликі розміри (менше 1.0 см), частіше за все їм властива рожева, синюшна забарвлення або колір навколишньої шкіри. Найчастіше, ніж чим при меланомі, спостерігаються лущення поверхні освіти, його горизонтальний зростання, періодичне з подальшим загоєнням виразка епідермісу над пухлиною, але без кровоточивості.
На підставі власного досвіду нами складена таблиця диференціальної діагностики первинної меланоми шкіри. У ній представлені ті патологічні процеси шкіри, які, на наш погляд, найбільш часто можуть симулювати первинну меланому шкіри (табл. 2).

9. ПРИЧИНИ гіпо- та гіпердіагностики ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

При аналізі стану діагностики первинної меланоми шкіри вдається виділити дві тенденції.

1. У зв`язку з тим, що ранні клінічні симптоми первинної пухлини і її фонові стани недостатньо добре відомі лікарям загальної лікувальної мережі, справжні меланоми часто помилково розцінюються як доброякісні пухлини або вади розвитку шкіри (гиподиагностика).
2. Побоювання помилитися і замість меланоми шкіри помилково діагностувати те чи інше доброякісна пухлина з усіма витікаючими наслідками змушує лікарів необгрунтовано часто ставити помилковий діагноз меланоми шкіри (гіпердіагностика).

Проведені нами дослідження показали, що причини як гіпо-, так і гіпердіагностики практично однакові. Вони можуть бути пояснені схожою клінічною картиною складного пігментного невуса, пигментированной базальноклітинній папіломи, пигментированной базаліоми, гемангіоми, ангіофіброми з одного боку, і первинної меланоми шкіри - з іншого. Отримані дані дозволяють стверджувати, що в плані поліпшення діагностики первинної меланоми шкіри необхідно докладний і поглиблене ознайомлення лікарів з клінічною картиною вищеперелічених пухлин і пороків розвитку шкіри.

10. РЕЗУЛЬТАТИ КЛІНІЧНОЇ ДІАГНОСТИКИ ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

Існуючий сьогодні в нашій країні рівень клінічної діагностики первинної меланоми шкіри поки важко визнати задовільним. Аналіз клінічних діагнозів, які були поставлені пацієнтам з патологією шкіри при їхньому напрямку в НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова показаний, що серед лікарів загальної лікувальної мережі чутливість клінічної діагностики первинної меланоми шкіри склала лише 30%. У 70% пацієнтів мала місце гіпердіагностика - ложіоположітельние ув`язнення. Частота псевдонегативних висновків (гиподиагностика) склала 4.2%.
Із задоволенням можна відзначити, що в клініці НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова чутливість клінічної діагностики первинної меланоми шкіри склала 90.2%. У 9.8% мали місце хибнопозитивні висновку (гіпердіагностика). Гиподиагностики первинної меланоми шкіри в умовах Інституту не спостерігалося.