Цитологічна діагностика первинної меланоми - меланома шкіри

Відео: Меланома. Лікування меланоми. Життя після меланоми

ЧАСТИНА II

Цитологічна діагностика первинної меланоми шкіри

Відео: Помилки хірургічного лікування меланоми шкіри (В.В. Егоренков)

1. СПОСОБИ ОТРИМАННЯ І ОБРОБКИ МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ЦИТОЛОГІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Цитологічний матеріал з первинної пухлини отримують наступними способами:

Відео: Новітні методи лікування меланоми

1. мазки-відбитки і зіскрібки з виразок, мокрої поверхні меланоми;
2. пункція пухлини тонкою голкою (пункційна біопсія) з подальшим нанесенням (розбризкуванням) пунктата тонким шаром на предметне скло. Очевидно, що в переважній більшості спостережень пункційна біопсія стає необхідною тільки при відсутності виразки епідермісу над пухлиною. Однак просте прикладання предметного скла до виразок поверхні меланоми не завжди дозволяє отримати досить інформативний матеріал. Кращі результати дає легкий зішкріб виразок поверхні пухлини дерев`яним шпателем або гострим краєм хірургічного інструмента з подальшим нанесенням матеріалу тонким шаром на скло.

При наявності гнійного запалення в пухлині і навколишніх її тканинах доцільно перед дослідженням зняти гнійний наліт з поверхні пухлини за допомогою марлевого тампона, змоченого фізіологічним розчином. Вкрай небажано травмувати поверхню пухлини перед забором цитологічного матеріалу, так як при появі кровоточивості неминуче потрапляють в мазок клітини крові значно ускладнюють мікроскопічний аналіз цитограм. Тому, якщо поверхня пухлини покрита сухими корочками, які не відокремлюються при легкому дотику, допустимо на кілька годин прикласти до неї пов`язку з будь-якої індиферентною маззю і тільки після цього зробити забір цитологічного матеріалу.
В даний час слід вважати остаточно встановленим той факт, що пункційна біопсія первинної меланоми шкіри не погіршує прогнозу захворювання і може бути використана для морфологічної верифікації діагнозу в разі відсутності виразки епідермісу над пухлиною. Крім того, об`єктом цитологічного дослідження у хворих на меланому шкіри можуть бути пункти збільшених периферичних лімфатичних вузлів при підозрі на їх метастатичне ураження, особливо в тих випадках, коли первинну пухлину клінічно виявити не вдається.
У НДІ онкології ім. проф. Н. Н. Петрова діагностична пункція пухлини з подальшим забором цитологічного матеріалу використовується протягом останніх 30 років. У жодного з спостережуваних нами пацієнтів не було відзначено прогресування пухлинного процесу або погіршення прогнозу захворювання внаслідок цієї процедури. Згідно з методикою, використовуваної в Інституті, пункційна біопсія повинна проводитися в «чистої» перев`язочній, стерильною тонкою голкою зі шприцом. Голка при цьому повинна бути введена в поверхневі шари пухлини на глибину 1-2 мм, після чого проводиться 3-4-кратна аспірація клітинного матеріалу в голку. При цьому потрібно намагатися уникнути руху введеної в пухлину голки в горизонтальній площині.

1. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНИХ КЛІТКОВИХ ТИПІВ ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

Залежно від переважання в мазках пухлинних клітин з тими чи іншими Цитоморфологічне особливостями виділяють 4 основних типи первинної меланоми шкіри: енітеліоподобний, веретеноклеточний, невусоподобной і змішано-клітинний. Ці ж 4 основних клітинних типу пухлини визначаються і при гістологічному дослідженні. Ідентифікація клітинного типу первинної меланоми шкіри за допомогою цитологічного дослідження має певне клінічне значення, так як дозволяє судити про прогноз захворювання і планувати адекватну тактику лікування пацієнта.
В даний час визначилася тенденція до більш докладної цитологічної характеристиці меланоми шкіри з виділенням, крім вищеописаних основних клітинних типів, різних їх варіантів (підтипів). Очевидно, що така докладна характеристика меланоми відіграє свою роль при проведенні диференціальної діагностики, проте клінічне і прогностичне значення етил підтипів поки не визначено.
Епітеліоподобний або епітеліоідноклеточние тип первинної меланоми шкіри характеризується переважанням в мазках пухлинних, клітин округлої, неправильно округленої або овальної форми, розташованих розрізнено або у вигляді пухких скупчень, що мають схожість з епітеліальними клітинами (рис.
1-9). У ряді випадків пухлинні клітини досить однорідні, але частіше відзначається значний їх поліморфізм.
Вони відрізняються один від одного за розміром і формою, інтенсивності забарвлення, кількості ядер і ядерець, структурі хроматину. Зустрічаються окремі пухлинні клітини з дуже великими інтенсивно забарвленими ядрами, двоядерні і багатоядерні клітини. Ядра багатьох клітин - лопатеві, бобовідние, мають нерівні контури- іноді відзначаються брунькування ядер та їх фрагментація, зустрічаються фігури мітотичного поділу. Структура хроматину ядер щодо рівномірна, дрібнозерниста або петлістая- в багатьох клітинах в ядрах є по 1-2, а іноді і більше гіпертрофованих, неправильної форми ядерець. Цитоплазма клітин - то більш, то менш рясна, з рівними або фестончастими контурами. В одних випадках вона забарвлюється різко базофильно, в інших - слабше, а іноді - прозора і майже зливається -з фоном препарату. Кількість меланіну в пухлинних клітинах може бути різним, в деяких випадках його дуже багато, в інших він визначається з працею.
У зв`язку з різноманітністю цитологічних картин при епітеліоподобной меланоми деякі автори виділяють наступні варіанти: 1) крупноклеточний варіант з великим вмістом меланіна- 2) крупноклеточний варіант з незначним вмістом меланіна- 3) крупноклеточний варіант з наявністю гігантських клітин 4) особливий варіант з ортохромних цитоплазмой. Виділяють і інші варіанти епітеліоподобной меланоми, проте спільною особливістю всіх цих різновидів є схожість пухлинних клітин з епітеліальними клітинами.
При веретеноклеточной меланоми пухлинні клітини мають витягнуту веретеноподібну форму і розташовуються розрізнено, скупченнями, переплітаючись відростками цитоплазми, а також у вигляді пучків і тяжів (рис. 10-15). Ядра - округлі і овальні, в деяких клітинах подовженою витягнутої форми. Цитоплазма забарвлюється базофильно, має відростки різної довжини, іноді тягнуться на значні відстані. Пилоподібні гранули меланіну найбільш сконцентровані в відростках цитоплазми, що надає їм зернистий вид. Наявність пігменту в клітинах дозволяє диференціювати веретеноклеточний тип меланоми від інших сполучнотканинних пухлин. Виділяються саркомоподобний, невріномоподобний, світлоклітинний і темноклеточний варіанти веретеноклеточной меланоми.
Цитограма невусоподобной (невоїдного, невусоклеточной) меланоми характеризується наявністю ізольовано розташованих пухлинних клітин, середніх і навіть дрібних, мають різноманітну форму (овальну, булавоподібні, мелкоотростчатую, полігональну) і нагадують елементи пігментного невуса (рис. 16-19). Зустрічаються поодинокі великі клітини, а також двоядерні клітини середньої величини. Ядра клітин поліморфні, часто містять збільшені ядерця. Цитоплазма клітин базофильная, іноді вакуолізірована. Зміст меланіну різному. Залежно від форми пухлинних клітин виділяють поліморфно-клітинний і круглоклітинна варіанти невусоподобной меланоми.
При змішано-клітинної меланоми в мазках є пухлинні клітини різноманітної величини і форми, і важко виділити якийсь переважний тип клітин. Однаково часто зустрічаються пухлинні клітини округлої, овальної, веретеповідной і полігональної отростчатой форми (рис. 20-22).
Визначення клітинного типу меланом при цитологічному дослідженні можливе лише при наявності в мазках достатньої кількості інформативного матеріалу. Нерідко відзначається розбіжність клітинних типів меланом, певних при цитологічному і гістологічному дослідженні. Це може бути пов`язано з суб`єктивністю судження про переважання в цитологічному або гістологічному препараті пухлинних клітин тієї чи іншої форми, а також з тим, що пухлина в різних ділянках може мати неоднорідне будова. Мазок, отриманий з її невеликій поверхні, не відображає клітинний склад пухлини в цілому. Провидіння гістоцітологіческіх зіставлень з паралельним вивченням гістологічних та цитологічних препаратів - найбільш реальний шлях підвищення точності цитологічного дослідження у визначенні клітинного типу меланоми.
При цитологічному дослідженні мазків, взятих з збільшених лімфатичних вузлів, можуть бути виявлені метастази меланоми при клінічно невизначуваним первинної пухлини. Пухлинні клітини меланоми розташовуються серед лімфоїдних елементів ізольовано, у вигляді груп і скупчень (рис. 23--25). При наявності в цитоплазмі клітин пігменту діагноз меланоми зазвичай не викликає труднощів, однак при беспигментной епітеліоподобной меланоми пухлинні клітини можуть помилково розцінюватися як елементи залозистого раку. Наявність в мазках гігантських багатоядерних клітин в таких випадках може навести цитолога на думку про лимфогранулематозе, так як ці клітини можуть бути помилково прийняті за клітини Березовського-Штернберга. На користь меланоми кажуть роздільне розташування пухлинних клітин, відсутність перехідних форм між ними і лімфоїдними клітинами, дрібнозернистий структура ядерного хроматину, слабо базофильная забарвлення цитоплазми з нечіткими розпливаються контурами.

1. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ЦИТОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

Для того щоб відрізнити первинну меланому шкіри від інших її вад розвитку, а також від доброякісних і злоякісних пухлин іншого гістогенезу, багато з яких можуть накопичувати пігмент, необхідно проводити диференційну діагностику.
Досить складно диференціювати первинну меланому шкіри від пролиферирующего невуса, особливо ювенільного. Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації (ВООЗ. 1974. № 12), виділяють 10 видів невусів, однак за допомогою цитологічного дослідження розрізнити їх не представляється можливим.
На відміну від меланоми в клітинах невуса - ядра невеликі, мономорфні, округлої або овальної форми, найчастіше за все розташовуються в центрі клітин, фарбуються менш інтенсивно, ніж ядра клітин меланоми, мають рівномірний хроматин (рис. 26-29). Ядерця або не визначаються, чи присутні в одиничних ядрах і мають невеликі розміри. На відміну від меланоми відсутня поліморфізм ядер, немає клітин з ознаками злоякісності. Можуть бути присутніми багатоядерні великі клітини, але ядра в них невеликі, однакові за розміром і формою, мають рівномірний хроматин і поодинокі невеликі ядерця.
Клітини беспигментной епітеліоподобной меланоми іноді схожі на клітини анаплазовані або залозистого раку. На відміну від клітин меланоми, які іноді утворюють більш-менш щільні скупчення, але найчастіше розподіляються в мазках ізольовано один від одного, клітини раку, як правило, розташовані у вигляді груп і комплексів тісно пов`язаних один з одним клітин та фарбуються більш інтенсивно. Більшість ядер ракових клітин містять глибчатий або дрібнозернистий хроматин, розподілений неравномерно- характерний для меланоми мелкоточечная рівномірний хроматин при раку зустрічається рідко. У сумнівних випадках достовірні дані про пігментного природі злоякісної пухлини можуть бути отримані при ДОПА-реакції, яка завжди негативна при раку.
Цитологічну картину веретеноклеточной типу меланоми може нагадувати цитограма при простому варіанті ангіофіброматоза. В мазках видно фібробласти, фіброціти, розташовані окремо, в скупченнях і пучках (рис. 30). Ці клітини мають перевагу. Крім них, як правило, в невеликій кількості зустрічаються поодинокі ендотеліальні і ксантомні клітини. На відміну від меланоми при простому варіанті ангіофіброматоза не виявляються клітини з вираженими ознаками злоякісності, ядерця в ядрах не помітні, в цитоплазмі витягнутих клітин будь-які включення не виявляються.
Цитологічна діагностика невусоподобной меланоми може уявити значні труднощі через схожість пухлинних клітин з клітинами невусів, і висновок про наявність меланоми часто дається лише в імовірною формі. На відміну від невуса при іевусоподобной меланоми відзначаються поліморфізм клітин і їх ядер, грубіша структура хроматину, наявність великих ядерець, наявність фігур мітотичного поділу.
З круглоклітинна варіантом невусоклеточной меланоми мають схожість цитологічні картини пігментного базаліоми шкіри. Однак для пігментного базаліоми характерним є присутність в мазках комплексів і скупчень, що складаються з дрібних, інтенсивно забарвлених клітин, в яких округлої або овальної форми ядро займає майже всю клітину- ядерця, як правило, відсутні. На відміну від базаліоми при меланома міжклітинні зв`язку зазвичай пухкі, і тому в мазках присутня велика кількість розрізнено розташованих клітин. Ці клітини мають більші розміри, різноманітну форму, великі ядра, укрупнені ядерця.
Цитологічну картину змішано-клітинної або невусоподобной меланоми може нагадувати цитограма при сідеротіческом варіанті ангіофіброматоза, який характеризується змішаним клітинним складом (рис. 31-34). В мазках видно тяжі фібробластичних клітин, скупчення ксантомних, гістіоцитарних і ендотеліальних клітин. Серед цих клітин видно клітини з великою кількістю пігменту гемосидерину, який при звичайному фарбуванні не відрізняється від меланіну. ДОПА-реакція при ангіофіброматозе негативна, реакція з берлінською лазур`ю дає синє забарвлення цитоплазми і червонуватого забарвлення ядер. Характерним для ангіофіброматоза є наявність в мазках багатоядерних ксантомних клітин (клітин Тутон), що мають багату вакуолізірованную цитоплазму і однорідні, невеликих розмірів ядра, розташовані по периферії клітини. На відміну від меланоми в мазках при Ангіофіброми немає клітин з ознаками злоякісності. Строката цитологічна картина з наявністю гемосідерінсодержащіх клітин, ксантомних, фібробластичних, ендотеліальних, гістіоцитарних клітин і гігантських клітин Тутон дозволяє цитологу правильно отдифференцировать ангіофіброматоз від первинної меланоми шкіри.