Предзлокачественние меланоцитарних поразки, первинна меланома - меланома шкіри
5. ПРЕДЗЛОКАЧЕСТВЕННИЕ меланоцитарними УРАЖЕННЯ ШКІРИ
диспластичний невус. Описано як вроджений диспластический невусна синдром у хворих з насіннєвий меланомою або без неї (56% випадків). Нерідкі множинні і гігантські форми (рис. 50, 68).
При гістологічному дослідженні виявляється картина складного невуса (рис. 69). Процес в епідермісі обмежується базальним шаром, має осередкового або поширений характер, кулясті гнізда великий величини (рис. 70). Клітини при дифузійної і осередкової прикордонної активності розташовані безладно, часто горизонтально, серед них нерідкі веретеновідние, баллонообразние, з коплабірованной цитоплазмой і нерівномірним меланогенеза (рис. 70, 71). Внутрідермальний частина невуса представлена альвеолами, групами клітин без ознак анаплазии, митозов.
Диференціальний діагноз. Виділення диспластического невуса як форми з значним ступенем ризику розвитку меланоми визначає важливість і складність його диференціальної діагностики з типовим складним невусів і меланому.
Відмінність від звичайного невуса засноване на клініко-морфологічної оцінки процесу: множинність або значні розміри пігментних утворень, несприятливий сімейний анамнез. Ці ознаки в поєднанні з зазначеними гістологічними особливостями дозволяють поставити діагноз диспластического невуса (синдрому). Найважче вирішити питання при появі на тлі Внутрідермальний невуса діснластіческой пофанічной активності. У таких випадках необхідно виключити малигнизацию невуса шляхом комплексного аналізу гістологічної картини.
Від меланоми диспластический невус і диспластичних прикордонну активність відрізняє відсутність: а) тенденції до тотальної поразки епідермісу і поширенню меланоцитарних проліферації на ділянки псевдоепітеліоматозная гіперплазіі- б) проявів анаплазии і мітотичної активності в меланоцитарних структурах епідермісу і дерми- в) вираженої реакції вільних клітин, що корелює з прогресією і рівнем інвазивного росту.
Перед злоякісний меланоз Дюбрейля (злоякісне лентиго, меланотіческіе пляма Хатчінсона). Плоске або злегка піднімається пляма з нерегулярною темно-коричневої, чорної, темно-блакитний пігментацією, підкресленим шкірним малюнком, нерівними фестончастими обрисами (рис. 72). Існує десятиліттями з тенденцією до збільшення в радіальному напрямку. Виникає в молодому і похилому віці на обличчі, верхніх кінцівках з високим ступенем ризику розвитку меланоми (в 75% випадків),
Предзлокачественний меланоз характеризується значною різноманітністю гістологічних картин в епідермісі і субепідермальной відділах дерми в межах одного спостереження.
У еіідермісе поєднуються атрофія, акантоз, псевдоепітеліоматозная гіперплазія, і на цьому тлі виникає типова і диспластична пофанічная активність (рис. 73). Типова прикордонна активність може бути осередкової і дифузійної, при якій базальнийшар замішані світлоклітинним меланоцитарних бордюром (рис. 74). Диспластична прикордонна активність характеризується більшими вогнищами меланопітарной трансформації базального шару, вогнищ акантоза з появою веретеновидних і баллонообразное клітинних форм (рис. 75, 76). Відділення епідермальних меланоцитарних структур в дерму рідко завершується формуванням складного невуса (рис. 77). Чаші відокремилися гнізда меланоцитів піддаються регресії в зв`язку з реактивними процесами, що відбуваються в дермі (рис. 78).
У субепідермальной відділах дерми і в зонах розташування вогнищ псевдо- епітеліоматозной гіперплазії з гіперпігментацією і прикордонної активністю постійно є значна відкладення меланіну, макрофаги, лімфоїдний інфільтрат, склероз з дезорганізацією і / або фіброзом сполучної тканини (рис. 79, 80). Багаторічна існування предзлокачественного меланоза визначає поєднання прогресії і регресії, різноманітність і своєрідність морфології цієї форми пігментного поразки.
Диференціальний діагноз проводиться з простим лентіго, прикордонним і складним невусами, лентіго-меланомою.
Від простого лентіго предзлокачественний меланоз відрізняється без праці. Лентиго зустрічається в дитячому і старечому віці у вигляді невеликого плоского, гладкого, темно-коричневої плями без ознак радіального збільшення. Його гістологічні ознаки були наступними: акантоз, збільшення числа світлих клітин і змісту меланіну в базальному шарі епідермісу, меланін і меланофаги в сосочковом шарі дерми (рис. 81). Від прикордонного і складного невусів предзлокачественний меланоз відрізняється різноманітністю морфологічних змін в епідермісі і дермі, рідкістю формування складного невуса, постійністю і виразністю реакції вільних клітин і фіброзу дерми в зв`язку з прогресією меланоцитарних проліферації.
Диференціальний діагноз з меланомою складніший, особливо на ранніх стадіях малігнізації. Морфологічними ознаками переходу предзлокачественного меланоза в меланому є нечіткість меж, нерівномірність пігментації, поява на поверхні плоского плями сосочків, вузликів, дрібних виразок. Під час гістологічного дослідження багатьох ділянок виявляється мультіцентріческого атипова епідермальна проліферація з тотальним заміщенням епітелію атиповими меланоцитамі (веретеновидними, поліморфними) і з його руйнуванням, а цих ділянках зростає активність меланогенеза. Все це відповідає меланомі in situ. При дослідженні багатьох ділянок виявляються початкові прояви інвазивного росту.
ПЕРВИННА меланоми шкіри
епідермальний меланома. Гістогенез первинної епідермальній меланоми пов`язаний з атипової епідермальній меланоцитарних пролиферацией з подальшим інвазивним ростом. Може виникати в незміненій шкірі, в епідермісі - на тлі предзлокачественного меланоза, диспластического і інтрадермального невусів. Прогресія здійснюється декількома шляхами: а) інвазивний ріст і проліферація клітин пухлини в дермі (вертикальний ріст) - б) аппозіціонний зростання в епідермісі і осередках псевдоепітеліоматозная гіперплазії навколо первинної пухлини (радіальний зростання) - в) внутрішкірна емболія (метастатичний зростання).
Поверхнево поширюється меланома (екстрамаммарная хвороба Педжета, меланома з бічної прикордонної активністю). Пігментну плоске пляма різної форми, невеликого розміру, більш щільне, ніж навколишня шкіра. Поява на такому плямі вогнищевих потовщень, бляшок, вузликів, ділянок зі строкатою сіро-чорним забарвленням, з нечіткими межами свідчить про можливість малігнізації. Діагноз встановлюється при гістологічному дослідженні. В базальному шарі епідермісу, а нерідко і в його верхніх шарах є атипова меланоцитарними проліферація з тенденцією до поширення в епідермісі в радіальному напрямку, що відповідає I рівню інвазивного росту (меланома in situ) (рис. 82). Атипові меланоііти частіше великі, поліморфні з оптично порожньою еозинофільної або базофільною цитоплазмою (педжетоідного типу), рідше веретеновідние і / або невоїдного.
Субепідсрмал`ний шар шкіри в ділянках атипової епідермальній меланоцитарних проліферації з лімфоїдною інфільтрацією (рис. 82, 83). Для поверхнево розповсюджується меланоми характерні як множинні осередки мікроінвазіі пухлинних клітин в сосочковий шар дерми, так і стабілізація процесу на цьому рівні (II рівень інвазивного росту) (рис. 84). Стабілізація процесу корелює зі зниженням інтенсивності лімфоїдної інфільтрації і наростанням десмопластіческой процесу (рис. 85).
Особливе місце займає поверхнево поширюється меланома з поширенням атипової меланоцитарних проліферації на осередки псевдоепітеліоматозная гіперплазії з занурювальним зростанням епітелію в дерму (рис. 86). У таких випадках з покривним епітелієм пов`язаний радіальний зростання, а з псевдоепітеліоматозная структурами - вертикальний - з розвитком ендофітний вузловий меланоми з III, IV рівнем інвазивного росту, аЕрессівним перебігом процесу і розвитком регіональних метастазів (рис. 87), Це визначає важливість ранньої діагностики та адекватного хірургічного лікування.
Диференціальний діагноз проводиться з прикордонним, ювенільний і диспластичних невусами, предзлокачественним меланозом, лентіго-меланомою. Усіх перерахованих доброякісних форм поверхнево поширюється меланома відрізняється вираженою тенденцією до радіального поширенню, атипової меланоцитарних пролиферацией з ураженням всіх шарів епідермісу, постійністю субепідермальной реакції вільних клітин строми.
Від лентіго-меланоми поверхово поширювана меланома відрізняється відсутністю клініко-морфологічних проявів предзлокачественного меланоза, на тлі якого виникає лентіго-меланома. Запропоновано комплекс морфологічних ознак для диференціальної діагностики дисплазії, меланоми in situ і «топкою» меланоми: архитектоническая і ядерна атипія, мітози, педжетоідний тип ураження, радіальний і початковий вертикальний ріст.
Лентиго-меланома. У тривало існуючому, прогресуючому в розмірах пігментному плямі з`являється груба подчеркнутость малюнка, вузлики, що кровоточать ділянки, вогнища депігментації, стертість кордонів (рис. 88, 89). На тлі гістологічних проявів предзлокачественного меланоза виявляються мультіцентріческого осередки атипової меланоцитарних проліферації з заміщенням базального шару і / або всього епітеліального пласта атиповими, переважно всретеновіднимі, рідше поліморфними меланоцитамі.
Виникає меланома in situ. Уражаються осередки акантоза, псевдоепітеліоматозная гіперплазії. Атипова проліферація поєднується з набряком і лімфоїдної інфільтрацією фіброзіроваться дерми (рис. 90, 91). Вертикальне поширення процесу в епідермісі з тотальним його поразкою призводить до раннього некрозу, виразки поверхні, що поєднується з інвазивним ростом в дерму (рис. 92). Мультицентричний, неодномоментно характер атипової епідермальній проліферації визначає різний рівень інвазивного вертикального зростання в дерму. Прогресія призводить до злиття декількох вогнищ і формування вузлової меланоми (рис. 93, 94).
Найбільш частим напрямком клітинної диференціювання при инвазивном зростанні є веретеноклеточной і змішано-клітинний. Характерні сталість меланогенеза і схильність до часткової спонтанної регресії (рис. 95).
Диференціальний діагноз проводиться з поверхнево розповсюджується на меланому (I і І рівень інвазивного росту), по клініко-анатомічним проявам і наявності ділянок предзлокачественного меланоза.
Акрально-лентігенозпая меланома виникає на шкірі підошов, долонь, піднігтьове ложе, мочки вуха. Довгий час пухлина має вигляд пігментної плями, потім розвивається екзо ендофітний вузол. Плямі відповідає фаза радіального росту, яка має далеко, що йде подібність з поверхнево розповсюджується на меланому та лентіго-меланомою. На значному протязі в епідермісі виникають вогнища атипової меланоцитарних проліферації з I, II рівнями інвазивного росту (рис. 96).
Прогресуюча епідермальна атипова проліферація меланоцитів виявляється навіть в пухлинах з III-IV рівнем інвазивного росту. При цьому глибокий рівень вертикального зростання нерідко визначається атипової мсланоцітарной пролиферацией заглибних розростань епітелію в осередках псевдоепітеліоматозная гіперплазії (рис, 97). Переважна напрааленіе диференціювання - веретеноклеточной. Характерна тенденція до десмопластіческой процесам (рис. 98).
Вузлова меланома характеризується переважанням вертикальної форми росту в дермі. Ця форма меланоми шкіри характеризується значною різноманітністю макроскопічної і гістологічної картини. Пухлина може бути плоскою, з ендофітний зростанням, а також екзофітної - у вигляді бляшки, сосочкових розростань, грибовидного фіброматозних освіти на тонкій ніжці або широкій основі, з сателітів навколо основного вузла. Переважають пігментовані освіти, колір яких варіює від сіруватого, коричневого і до чорного, можлива строката забарвлення з поєднанням пігментованих і безпігментні ділянок. На розрізі тканина пухлини сірувато-рожева, біла з нерегулярними ділянками чорного кольору, розташованими в різних зонах зростання, в тому числі і в глибоких дермальних відділах пухлини (рис. 99-102).
Різноманітність гістологічної будови вузловий меланоми пов`язано з цілим рядом особливостей її розвитку. Вузлова меланома, що виникла на тлі попереднього пігментного поразки (невус, предзлокачественное лентіго), характеризується різним топографічним і кількісним співвідношенням доброякісних і атипових структур, які мають різну морфо функціональну характеристику (рис. 103, 104).
Неодномоментно і мультіцентрічность пухлинного процесу в епідермісі і дермі визначає сталість поєднання вертикального і радіального росту з властивими їм морфологічними особливостями. Атипова меланоцитарними проліферація з тотальним ураженням епідермісу, як правило, поширюється на ділянки псевдоегштеліоматозной гіперплазії (рис. 105, 106, 107, 108). Псевдоепітеліоматозная гіперплазія є важливим джерелом інвазивного росту і визначає багато в чому вертикальну прогресію пухлини (рис. 109, 110).
Аппозіціонний (радіальний) зростання, як одна з форм професії вузловий меланоми, можливий в екзофітних і ендофітний пухлинах з різними рівнями інвазивного росту. Ця форма прогресії виникає по периферії
вузловий меланоми, за межами макро- мікроскопічних кордонів первинної пухлини (рис, 111-118).
При инвазивном зростанні реалізуються всі можливі напрямки диференціювання атипових меланоцитів і різні форми їх зростання.
Епітеліоподобная (поліморфно-клітинна) меланома характеризується різко вираженим клітинним і ядерним поліморфізмом, наявністю мітозів, постійністю меланогенеза з внутрішньоклітинним і стромальних відкладенням меланіну, альвеолярним типом росту, нерегулярним розвитком аргірофільних волокон (рис. 119, 120).
Веретеновідноклеточная меланома характеризується клітинами з подовженими, поліморфними ядрами, що утворюють переплітаються тяжі з більш вираженим розвитком аргірофільних волокон (рис. 121, 122).
Невоїдного (круглоклеточная) меланома володіє відносно дрібними круглими клітинами, які бідні цитоплазмой, з 1 або 2 великими ядерця в просвітлених ядрах. Клітини не утворюють тканинних структур (рис. 123, 124).
Рідкісною формою є меланома з баллонообразнимі клітинами. Бульбашковидні клітини з клітинним і ядерним поліморфізмом утворюють великі поля альвеоли (рис. 125).
Для вузлової меланоми характерні поєднання різних напрямків диференціювання клітин і переходи між ними в одному і / або різних ділянках пухлини (рис. 126, 127, 128, 129).
Різноманітність гістологічної будови посилює варіабельність меланогенеза, його незалежність від рівня інвазивного росту, нерідке поєднання в одній пухлини безпігментні і пігментованих ділянок. Сталість лімфоплазмоцітарной і макрофагальної інфільтрації не виключає різноманітності топографії, інтенсивності та клітинного складу інфільтрату (рис. 112, 115, 118, 122). На основі клітинно-тканинних імунних реакцій виникають різні етапи спонтанної регресії (130, 131, 132),
Диференціальний діагноз вузловий меланоми проводиться зі складним, Внутрідермальний і ювенільний невусами, меланомою з блакитного невуса. Вузлова меланома з поліморфної і веретеіоклеточной дифференцировкой клітин легко відрізняється від складного і Внутрідермальний невусів по цитологічної характеристиці.
Диференціальний діагноз круглоклітинна меланоми зі звичайним невусів нерідко важкий і вимагає комплексної оцінки всіх морфологічних ознак і особливостей прогресії, властивих цій формі меланоми. Таке ж напрямок діагностики здійснюється для виключення ювенільного невуса. Від меланоми, що розвилася на тлі блакитного невуса, вузлову меланому з III-V рівнями інвазивного росту відрізняє наявність епідермальній стадії, аппозиційного зростання в епідермісі, а також відсутність «залишків» простого блакитного невуса.
Найбільш важкий диференціальний діагноз меланоми, особливо беспигментной, з низкодиференційованими пухлинами шкіри різного гістогенезу (лімфома, рак, злоякісна фіброзна гістіоцитоми, малигнизированная шваннома, епітеліоїдна лейомиома). У таких випадках верифікація меланоми вимагає певного методичного підходу: дослідження багатьох ділянок пухлини, застосування спеціальних методик для виявлення премеланіна і меланіну. При широкому вивченні матеріалу можливі комплексна оцінка пухлини і встановлення властивих меланоми особливостей морфогенезу, прогресії, регресії, поєднань різних напрямків диференціювання клітин з різним морфофункциональним їх станом і типом росту. Такий напрям дослідження створює оптимальні діагностичні можливості при світловій мікроскопії.
Меланома з блакитного невуса. Рідкісний варіант меланоми з первинною локалізацією в дермі. Діагностика клітинного блакитного невуса як меланоми визначає гіпердіагностику і помилкове судження про сприятливого перебігу меланоми з блакитного невуса.
Малигнизация блакитного невуса характеризується швидким збільшенням довгі голи існуючого пігментного утворення з Внутрідермальний локалізацією процесу, раннім проростанням жирової клітковини з регіональним мегастазірованіем (рис. 133, 134, 135).
Атипова Внутрідермальний проліферація з різним напрямком диференціювання клітин відрізняється вираженим поліморфізмом, поєднанням веретеновидних, круглих, епітеліоїдних клітин, в ядрах нерідкі метахроматичні великі ядерця, мітози, в тому числі патологічні (рис. 136-139). Характерною особливістю є активний меланогенез, схильність до некрозу, утворення пігментних кіст (рис. 140). При дослідженні багатьох ділянок пухлини виявляються збереглися ділянки простого, фіброзірующего невуса (рис. 141),
Диференціальний діагноз проводиться з клітинним блакитним невусів і епідермальній меланомою. Від клітинного блакитного невуса малігнізуватися відрізняється постійністю вираженою аноплазіі клітин, наявністю мітозів, некрозом тканини пухлини, освітою пігментних кіст. З епідермальній меланомою малігнізуватися блакитний невус має велике цитологічне схожість, їх відмінність полягає у відсутності в невуси епідермальіой локалізації пухлинних структур, сталість інтенсивного меланогенеза, нахили до некрозу, наявності «залишків» простого блакитного невуса.
МОРФОГЕНЕЗ СПОНТАННОЇ регресії У МЕЛАНОЦІТАРІИХ невус І ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри
У всіх формах меланоцитарних невусів спонтанна регресія виникає в зв`язку з десмонластікой, яка виникає на основі Внутрідермальний невусних структур з подальшим їх фіброзуванням і атрофією невусних клітин (рис. 142, 143, 144). Особливістю регресії ювенільного і блакитного невусів є рубцювання і дезорганізація сполучної тканини в осередках фіброзу з вираженими дистрофічними і атрофічними процесами в клітинах (рис. 145, 146).
У предзлокачественном меланозе і первинної меланоми регресія виникає в зв`язку з клітинно-тканинними реакціями протипухлинної імунного захисту, має стадійний характер і завершується фіброзом (рис. 147, 148, 149). Характерною особливістю спонтанної регресії первинної меланоми шкіри є її осередкового характеру, сталість поєднання в межах однієї пухлини, регресія і прогресія пухлини, можливість виникнення меланоми у всіх трьох клініко-морфологічних формах.
