Морфологічна діагностика меланоцитарних невусів і первинної меланоми - меланома шкіри

ЧАСТИНА III

Морфологічна діагностика меланоцитарних невусів і первинної меланоми шкіри

1. МОРФОГЕНЕЗ МЕЛАНОЦІТАРІИХ невус І ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

Морфогенез меланоцитарних невусів і первинної меланоми шкіри характеризується закономірностями, властивими опухолевому полю. Розвиток їх здійснюється на території невизначеного розміру, що виходить за межі видимих кордонів пігментного освіти-процес має мультицентричний і неодномоментно характер- прогресія здійснюється шляхом проліферації меланоцитів первинного вогнища, аппозиційного зростання, а в меланомі, крім того, інвазивного і метастатичного росту. У меланоцитарних невуса і меланоми шкіри є дві тенденції розвитку: прогресія і спонтанна регресія. Ступінь вираженості, морфологічні особливості, топографічні та кількісні співвідношення і поєднання цих протилежних, але взаємно пов`язаних процесів визначаються біологічною сутністю різних клініко-морфологічних форм.
Прогресія. Здійснюється шляхом проліферації меланоцитів в епідермісі і / або в дермі. Епідермальний проліферація можлива в епідермісі без і з Акантотический його змінами, в осередках псевдоепітеліоматозная гіперплазії, в багатошаровому плоскому епітелії сально-волосяних фолікулів. Описано наступні типи проліферації: типова, диспластична і атипова. Вони відрізняються особливостями топографії, морфофункциональной і цитологічної характеристиками, тенденціями професії епідермальних меланоцитарних структур.
Типова епідермальна меланоцитарними проліферація - прикордонна активність - характеризується локалізацією процесу в базальному шарі без тенденції до поширення в верхні шари епідермісу. Відділення меланоцитарних структур в дерму ( «Abtropfung») призводить до розвитку складного, а потім Внутрідермальний невоклеточний невуса.
Типові прикордонні мелапоцітарние структури представлені гніздами, невеликими вогнищами, рідше дифузними ділянками з моноформних клітин невеликої величини, з круглим ядром, оптично порожньою цитоплазмой, нечіткими кордонами. В їх цитоплазмі міститься меланозерністий відновлений меланін і його предстадію.
Прикордонна меланоцитарними проліферація є критерієм активного стану, показником динамічності розвитку доброякісних пігментних утворень при їх багаторічному існування. Реакція вільних клітин строми при типовій прикордонної активності відсутня.
Диспластична епідермальна меланоцитарними проліферація відрізняється від типової значним масштабом прикордонної активності, різноманітністю архітектоніки і цитології клітин, частотою їх баллонізаціі, значно вираженим меланогенеза. Відділення прикордонних структур в дерму приводить до формування складного невуса. У субепідермальной відділах дерми є помірна реакція вільних клітин Строми.
Атипова епідермальна меланоцитарними проліферація характеризується цілою низкою якісних і кількісних особливостей:

1. поширення на всі шари епідермісу з тенденцією до субтотальної поразки як покривного епітелію, так і Акантотический і псевдоепітеліоматозная структур;
2. схильність до аппозіціонних росту;
3. різноманітність цитології, форми росту, напрямків і рівня диференціювання меланоцитів, проявів анаплазии, вираженості меланогенеза;
4. сталість інвазивного, деструктивного росту в дерму;
5. сталість субепідерм ал ьного лімфоплазмоцітарной-макрофагального інфільтрату.

Дермальная проліферація меланоцитів. Існують дві форми дермальной меланоцитарних проліферації: а) проліферація меланоцитів, що потрапляють в дерму з епідермісу (доброякісний невус, меланома) - б) проліферація меланоцитів дермального генезу (блакитний невус, меланома з блакитного невуса).
У невуса епідермального генезу дермальная проліферація меланоцитів (невусних клітин) не має вираженого і, більш того, агресивного характеру. Меланогенез різко обмежується субепідермальпимі невусна структурами, мітози відсутні, але нерідкі амитозе з появою багатоядерних клітин. Типовий особливістю внугрідермальних невусних структур є розвиток в них аргірофільних волокон з подальшою колагенізацією і формуванням клеточ но-волокнистих структур на пізніх етапах розвитку.
У епідермальних меланомах відбувається проліферація інвазивних структур з деструктивним ростом атипових меланоцитів різного напрямку і рівня диференціювання (невоїдного, поліморфно-клітинна, веретеноклеточной, балонна) з варіабельними показниками мітотичної активності, меланогенеза, анаплазии. Проліферація характеризується незалежністю цих показників від рівня розташування пухлини в дермі, постійністю і динамічністю реакції вільних клітин строми, що корелює з рівнем інвазивного росту і тенденціями прогресії.
У невуса дермального генезу (блакитних) виражена дермальная проліферація створює «многоклеточность», що симулює меланому. Однак для доброякісної проліферації характерна відсутність анаплазии клітин, мітотичної активності, реакції вільних клітин строми.
Малігніеірованний блакитний невус характеризується дермапиюй пролиферацией меланоцитів з усіма морфологічними проявами, властивими злоякісного росту.
Спонтанна регресія. Регресія невусів і меланом здійснюється на основі десмопластіческой процесів і / або морфологічних проявів протипухлинних імунних реакцій.
Спонтанна регресія в невуса може бути частковою та повною. Здійснюється на пізніх етапах Внутрідермальний стадії розвитку і генетично пов`язана з розвитком екстрацелюлярного матриксу, аргірофільних, колагенових і еластичних волокон з формуванням клітинно-волокнистих структур. Завершується процес атрофією невусних клітин. У зв`язку з неодномоментно розвитку десмопластіческой процеси перебувають на різних етапах морфогенезу. Виникають різноманітні співвідношення між невусна структурами і елементами дерми (придатки, нерви, судини). Морфологічні картини ускладнюються при поновленні прикордонної активності і перетворенні Внутрідермальний невуса в складний.
Винятком є Гало-невус і предзлокачественний меланоз, при яких спонтанна регресія здійснюється не первинним фіброзуванням невусних структур, а в зв`язку з клітинно-тканинної дермальной реакцією на меланоцитарними проліферацію.
Спонтанна регресія меланом здійснюється на різних рівнях інвазивного росту на основі тканинних і клітинних імунних реакцій з цитотоксичною пошкодженням клітин інвазивних ділянок пухлини. Виникають кооперативна реакція вільних клітин строми, цитолиз і атрофія клітин пухлини, ангиоматоз, прогресуючий склероз з дезорганізацією і рубцюванням сполучної тканини. У фіброзних полях клітини пухлини відсутні, є відкладення меланіну, накопичення меланофаги. В межах одного вогнища регресії можливі різні етапи процесу. Ангиоматозе з розвитком телеангіоектазій на рівні мікроциркуляторного русла створює передумови для розвитку внутрішньошкірних метастазів і подальших рецидивів.

1. МЕТОДИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ МЕЛАНОЦІТАРІИХ невус І ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

Діагностична робота морфолога під час гістологічного дослідження меланоцитарних уражень шкіри повинна носити комплексний клініко-морфологічний характер. Вивчення морфологічних картин і їх нозологическая оцінка вимагають знання закономірностей гістогенезу і морфогенезу меланоцитарних проліферації в цілому і її доброякісних і злоякісних форм зокрема.
Верифікація пігментних утворень шкіри, визначення їх форми і біологічної сутності проводиться на різних етапах морфологічного дослідження. Макроскопічне дослідження включає наступні характеристики: оцінка поверхні, відношення до навколишнього шкірі, вивчення характеру інтенсивності пігментації, межі пігментного утворення на поверхні і на розрізі. Вивчення матеріалу для гістологічного дослідження повинно передбачати необхідність дослідження осередку ураження в центральних, периферичних і глибоких відділах, обов`язкове вивчення навколишніх ділянок шкіри за межами видимих меж пігментного освіти. Вимогам діагностики не відповідає прийнята практика верифікації меланоцитарних невусів і первинної меланоми на підставі дослідження заморожених зрізів, що призводить до хибнопозитивних, хибнонегативним або неточним оцінками.
Остаточне визначення гістогенезу і біологічної природи процесу вимагає використання спеціальних методів дослідження для з`ясування природи пігменту і виявлення меланіну і його предстадий. Найпростішим способом, який вирізняє меланін від інших пігментів, є його знебарвлення сильними окислювачами (перманганат калію, хромова кислота, перекис водню, надуксусная кислота). Кращі результати виходять при використанні надуксусной кислоти.
Особливістю меланогенеза є такі процеси: а) освіту премеланосом і меланосом (електронно-мікроскопічний метод дослідження) - б) ДОПА-Оксидазний і тірозіназная активність (застосування методу Беккера для виявлення ДОПА-оксидази) - в) освіту предстадий меланіну (обробка зрізів сріблом за методом Фонтана-Мас про ну). Оптимальними способами вияаленія меланогенеза в клітинах так званих біс пігментних меланом є електронно-мікроскопічне і іммунногістохіміческое дослідження (експресія НМВ-45, віментину). Для уточнення типу зростання меланоцитарних структур і особливостей волокнообразования, що має діагностичне значення, слід використовувати метод Гордона і Свита для виявлення аргірофільних волокон.
Діагностичне висновок не повинен обмежуватися назвою форми меланоцитарних освіти і визначенням його біологічної сутності. При діагностиці доброякісних форм необхідно, крім конкретизації форми, відобразити напрямок еволюції, активність меланогенеза, стан епідермісу в суміжних і віддалених ділянках шкіри за межами анатомічних і гістологічних кордонів освіти. При діагностиці меланоми необхідно вказати її гістогенез (епідермальний, дермальний), клініко-морфологічну форму, глибину інвазивного росту по Кларку, наявність або відсутність аппозиційного зростання в епідермісі за межами первинного вогнища пухлини, товщину пухлини по Бреслоу, напрямок клітинної диференціювання і типу росту пухлини, активність меланогенеза, мітотичну активність, характеристику імунологічної реакції (інтенсивність, топографія, клітинний склад інфільтратів), прояв спонтанної регресії.

1. КЛАСИФІКАЦІЯ меланоцитарних невуси І ПЕРВИННОЇ меланоми шкіри

Загальноприйнята сучасна класифікація меланоцитарних уражень шкіри (ВООЗ. 1974. № 12), яка передбачає такі форми і термінологічні їх позначення:

1. Доброякісні (невуси)
2. Пофанічний невус (юнкціональний).
3. Складний невус.
4. Усередині дермальний невус.
5. Епітеліоїдний і / або веретеноклеточний невус (ювенільний меланома, ювенільний невус).
6. Невус з баллонообразное клітин.
7. Гало-невус.
8. Гігантський пігментований невус.

К. Фіброзна папула носа (інволюційний невус).
9. Блакитний невус.
10. Клітинний блакитний невус.
Б. ПЕРЕДРАКОВІ ЗМІНИ
I. Передраковий меланоз, меланотіческіе пляма Хатчінсона.

1. ЗЛОЯКІСНІ
2. Злоякісна меланома.
3. Злоякісна меланома, що виникла з предракового меланоза, включаючи пляма Хатчінсона.
4. Злоякісна меланома, що виникла з блакитного невуса.
5. Злоякісна меланома, що виникла з гігантського пігментованого невуса.

Г. непухлинна ПІГМЕНТНІ УРАЖЕННЯ

1. Монгольська пляма.
2. Лентиго.
3. Ефеліди.

Слід зазначити, що в класифікації ВООЗ немає єдиного принципу рубрификации невусів: одні позначаються по макроскопічної формі, інші - по цитологічної характеристиці, треті - за величиною. Чи не включена важлива в прогностичному відношенні форма - диспластичний невус, не відповідає сучасним діагностичним вимогам рубрификация первинної меланоми.
Відповідно до цього в атласі використані уточнення і доповнення.

1. Класифікація меланоми по Кларку з співавторами.
2. Меланома, що виникає на незміненій шкірі.
3. Меланома, що виникає на тлі невоклеточний невуса.
4. Меланома, що виникає на тлі блакитного невуса.

Б. Меланоми епідермального генезу.

1. Поверхнево распространяюшаяся.
2. Меланома типу злоякісного лентиго.
3. Вузлова меланома:

а) полиморфно клітинна (епітелій іоподобная) -
б) веретеноклеточная-
в) круглоклеточная (невоїдного).

1. Рівні інвазивного росту,
2. - Поширення в межах епідермісу (меланома in situ);
3. - Інвазивний зростання в сосочковий шар шкіри;
4. - Інвазія в сосочково-ретикулярної шар (рівень придатків шкіри);
5. - Інвазія в ретикулярної шар (за межі придатків шкіри);
6. - Інвазивний зростання в жирову клітковину.

Відповідно до класифікації Кларка з співавторами радіальна фаза зростання меланоми відповідає I, II рівнями інвазивного росту-вертикальна - III, IV, V- пухлина на ніжці - Ш рівню. Важливість класифікації Кларка полягає в її виразному прогностичному значенні. Результати 5-річного виживання хворих після радикального хірургічного лікування при поверхнево зростаючої меланоми (I, II рівні інвазивного росту) - 70-84% - при лентіго-меланоми - 80-85- при вузловий - 50-69%.
За Бреслоу, епідермальні меланоми класифікуються по товщині пухлини, вимір якої проводиться від поверхневих (екзофітних) до глибоких (ендофітний) її відділів. Було виділено кілька типів пухлини: 0,1-0.9 мм (виживаність 95%), 2-2.9 мм (виживаність 63%), 3-3.9 мм (виживаність 60%), 4 мм і вище (виживаність 45%).