Втрати свідомості при первинних хворобах нервової системи - короткочасна втрата свідомості
Епілепсія. Багато хвороб центральної нервової системи протікають з короткочасними втратами свідомості. Раптова втрата свідомості іноді з подальшим судорожним нападом особливо часто спостерігається при епілепсії, нарколепсії, струс мозку, істерії і деяких інших захворюваннях. Клінічна картина цих розладів свідомості багато в чому нагадує картину простого непритомності. Навіть досвідчені клініцисти схильні часто оцінювати короткочасну втрату свідомості без судом як простий непритомність. А. М. Коровін (1973), наприклад, описує хворого, у якого протягом 7 років до розвитку типової епілепсії спостерігалися напади несвідомого стану, на повторних ЕЕГ «були виявлені нерізкі патологічні зміни у вигляді дифузних повільних хвиль невеликої амплітуди». Автор оцінює ці повторні напади втрати свідомості як прості непритомність тільки на тій підставі, що вони, за словами батьків хворого, не супроводжувалися судомами.
Наведений випадок показує, з якими великими діагностичними труднощами доводиться стикатися лікаря, даючи висновок про причини нападів несвідомого стану. Для подолання цих труднощів в одних випадках необхідно лічное- спостереження хворого під час нападу втрати свідомості, в інших - більш-менш тривале спостереження за характером перебігу хвороби.
Повторні напади втрати свідомості є частиною клінічної картини епілепсії. Терапевта найчастіше доводиться зустрічатися з великими чи малими епілептичними припадками. Найхарактернішою ознакою великого епілептичного нападу є раптова втрата свідомості, під час якої спостерігаються судорожні рухи. Залежно від локалізації епілептогенного вогнища розрізняють припадки коркові і підкіркові.
Напади корковою епілепсії починаються зазвичай з аури, яка може бути зорової, слуховий, смаковий, нюхової або чутливої. Для подкорковой епілепсії характерно раптове виникнення припадку. Напад починається з тонічнихсудом, які переходять в клонічні. Після припинення судомних рухів настає сопорозное стан, яке зовні нагадує сон. Шкірні покриви під час нападу мають часто багряний або цианотический відтінок, блідими вони не бувають. Ясна свідомість відновлюється не відразу після нападу, а поступово. Прийшовши до тями, хворий часто скаржиться на головні болі.
Термін «малий епілептичний припадок» застосовується для позначення короткочасних втрат свідомості, які можуть протікати як зі збереженням, так і з втратою м`язового тонусу.
Прості малі епілептичні припадки є хворобою дітей. Іноді вони зберігаються у дорослого і після періоду статевого дозрівання. Напади виникають раптово. Хворий всього лише на кілька секунд втрачає свідомість, застигаючи в позі, в якій застав його напад. Статичний м`язовий тонус залишається збереженим. Після припинення нападу хворий зазвичай продовжує перервану заняття або розмова.
Втрата свідомості при акінетичному (паралитическом) припадку супроводжується раптовим падінням хворого. Відразу ж після падіння хворий самостійно піднімається і продовжує перервану роботу. Судом під час цих нападів не спостерігається, тому їх часто приймають за простій непритомність або ортостатичний колапс. Акінетичному припадки починаються в дитинстві. Вони можуть зберігатися і після того, як дитина стане дорослим.
А. М. Коровін (1973) позначає більш тривалі (до 1 хв) напади цього типу терміном «синкопальні малі припадки». Виникають вони завжди раптово. Якщо хворий знаходиться у вертикальному положенні, він несподівано падає, отримуючи часто при цьому значні удари і пошкодження. Під час цих нападів темп серцевих скорочень помітно не змінюється, артеріальний тиск залишається нормальним, іноді відзначається мимовільне сечовипускання.
Повна втрата свідомості зустрічається іноді у хворих з нападами фокальній корковою епілепсії. Пояснюється вона поширенням збудження на стовбур мозку. Втрата свідомості при психомоторної епілепсії спостерігається рідко. Супутні припадку порушення поведінки дозволяють відрізнити його від ортостатичний колапс і простого непритомності.
Напади короткочасної втрати свідомості при епілепсії в перший час виникають дуже рідко, зазвичай лише в нічний час, коли хворий знаходиться в ліжку. Надалі напади частішають і починають з`являтися не тільки вночі, але і вдень. Чим частіше спостерігаються напади, тим швидше розвиваються характерні зміни особистості. Хворий стає дратівливим, гнівливою, схильним до різких афективних реакцій. При бесіді з хворим звертає на себе увагу поєднання злостивості зі солодкуватість і в`язкість мислення. У побуті і на роботі ці хворі відрізняються надмірною акуратністю.
Діагноз епілепсії у багатьох випадках вдається підтвердити результатом електроенцефалографічного дослідження, особливо якщо воно проводиться із застосуванням функціональних проб. Характерні зміни ЕЕГ при подкорковой епілепсії зустрічаються приблизно у 76% хворих і виражаються в більшості випадків появою комплексу повільна хвиля - пік. Для корковою епілепсії більш характерно поява спалахів повільних хвиль, безладних піків і хвиль високої амплітуди.
Епілептичний припадок необхідно відрізняти від інших видів короткочасної втрати свідомості і особливо часто від простого (вазодепрессорного) непритомності і від ортостатичний колапс. У більшості випадків цілеспрямований розпитування хворого і спостереження за клінічною картиною нападу дозволяють прийти до певного діагностичного висновку. Значно рідше для з`ясування діагнозу виявляється необхідним вдаватися до спеціальних методів дослідження або більш тривалим спостереженнями за характером перебігу хвороби.
Епілепсія нерідко починається з дитинства. Іноді вона розвивається через деякий термін після черепно-мозкової травми, інфекції. Напади її виникають без очевидної для хворого причини, як би мимоволі. Вазодепрессорний непритомність завжди є відповідною реакцією хворого на якусь стресову ситуацію. Хворий сам може описати незвичайні обставини або хвилюючу його обстановку, які передували непритомності. Хворі ортостатическим колапсом зазвичай добре знають умови, при яких він виникає.
Епілептичний припадок може розвинутися під час сну. Ортостатичний колапс може виникнути вночі, але уві сні він (як і Вазодепрессорний непритомність) ніколи не виникає. Якщо втрата свідомості розвинулася в горизонтальному положенні хворого, вона ніколи не може бути наслідком ортостатичний колапс або непритомності, які не з`являються, а зникають відразу ж після переходу хворого в горизонтальне положення.
Докладний розпитування про відчуття, що передують втрати свідомості, також часто допомагає виявити ознаки, які мають важливе диференційно-діагностичне значення. Ортостатичний колапс і подкорковая епілепсія, акінетичному і синкопальні напади малої епілепсії виникають зазвичай без провісників. Перед розвитком вазодепрессорного непритомності часто відзначається потемніння в очах, потовиділення. Тактильна, зорова, нюхова аура часто передує припадку корковою епілепсії.
Шкіра і видимі слизові оболонки під час непритомності і ортостатичний колапс разюче бліді, м`язи атонічная, артеріальний тиск різко знижений. При великому епілептичний припадок шкіра синюшна. При малих епілептичних припадках вона не змінює своє забарвлення. Відразу ж після непритомності відзначається ейфорія, шкіра виявляється гарячої і вологою. Вегетативні порушення під час нападу малої епілепсії відсутні. Після нападу протягом деякого терміну спостерігається ейфорія, дезорієнтація хворого в навколишньому або навіть сутінковий стан. Характер судомної реакції дозволяє впевнено відрізняти непритомність і ортостатичний колапс від великих епілептичних припадків, але не від малих.
Удари під час падіння, неутримання сечі, прикуси мови, остекляневшій погляд раніше вважалися надійними ознаками епілепсії. В даний час відомо, що вони можуть виникати також при важкому непритомності або при важкому непритомному стані іншого походження.
Діагноз причини короткочасної втрати свідомості нерідко стає зрозумілим після вивчення характерних рис особистості хворого. Слід, однак, зауважити, що в разі недавно почалася епілепсії цей прийом часто не дає надійних результатів. У подібного роду випадках значну допомогу надають результати електроенцефалографічного дослідження, особливо якщо вони проводяться із застосуванням різних методів активації. Слід тільки мати на увазі, що нормальні результати цього дослідження не виключають діагнозу епілепсії.
Для диференціального діагнозу між епілепсією, вазодепрессорного непритомністю і ортостатическим колапсом іноді потрібні повторні дослідження хворого і більш-менш тривале спостереження за еволюцією хвороби і за характером змін особистості хворого.
Втрата свідомості закономірно зустрічається при струси мозку і його контузія. У більшості подібного роду випадків дані анамнезу дозволяють легко відрізнити цей тип короткочасної втрати свідомості від вазодепрессорного непритомності і ортостатичний колапс.
Короткочасні втрати свідомості часто зустрічаються при транзиторних і зазвичай різко виражених підвищеннях тиску ліквору в шлуночках мозку. Особливо часто це спостерігається при пухлинах задньої черепної ямки (синдром Брунса) і значно рідше при гіпертонічних кризах.
Закупорка сильвиева водопроводу або отвори Монро виникає іноді при пухлинах мозку, супроводжується різким підвищенням тиску ліквору. Клінічно це проявляється припадком сильного головного болю, який може ускладнитися раптовою втратою свідомості і навіть епілептиформним припадком. Наявність неврологічних симптомів, що вказують на локалізацію патологічного процесу в задній черепній ямці, дозволяє запідозрити пухлину мозку. Остаточний діагноз встановлюється невропатологом.
Безпосередньо перед втратою свідомості у хворих з підвищенням черепно-мозкового тиску нерідко спостерігається запаморочення. Короткочасне запаморочення часто передує втраті свідомості також приортостатичної колапсі, при анемії, при підвищеній активності каротидного синуса, при атеросклерозі мозкових артерій і при багатьох інших хворобах. Запаморочення у цих хворих доводиться відрізняти від запаморочень, які спостерігаються при ураженнях вестібуляного апарату. При перерахованих вище хворобах хворому здається, що він втрачає рівновагу. Він може навіть впасти, але він ніколи не пред`являє скарг на обертання предметів в будь-якої певної площині або на те, що він падає або погойдується завжди в одну і ту ж сторону. Запаморочення описаного виду ніколи не супроводжується ністагмом і не є головним або провідним симптомом хвороби.
Запаморочення, що виникають при хворобах вестибулярного апарату, зазвичай носять системний характер і домінують в клінічній картині хвороби. Приступ такого запаморочення часто супроводжується втратою рівноваги тіла і падінням хворого завжди в одну і ту ж сторону. Самі хворі і навколишні оцінюють ці падіння як короткочасні непритомність. Дослідження хворих після нападу дозволяє виявити у них порушення функції вестибулярного апарату - лабіринту, вестибулярного нерва, вестибулярного ядра або мозочка. Часто у них виявляється більш-менш виражений ністагм.
Функція вестибулярного апарату особливо різко порушується при синдромі Меньєра. Напади запаморочення при цьому синдромі можуть тривати від декількох хвилин до декількох днів. Іноді вони супроводжуються шумом у вухах, блювотою, болями в животі, діареєю. У більшості випадків в основі цього синдрому лежить ангіоневротичнийнабряк лабіринту. Механізми втрати свідомості при ураженнях вестибулярного апарату залишаються ще недостатньо вивченими.
Напади сну при нарколепсії протікають без втрати свідомості. Під час нападу сну хворого нарколепсією не важко розбудити. Ми включили нарколепсию в цей розділ з чисто практичних міркувань. Під час сильного емоційного збудження у хворого нарколепсією часто спостерігається втрата м`язового тонусу. Під час гніву або сміху у нього несподівано підкошуються ноги, і він падає на підлогу. Сам хворий і оточуючі оцінюють цей епізод як легкий короткочасний непритомність. Детальна розмова з хворим дозволяє з`ясувати справжню причину втрати постурального тонусу.
Почуття рівноважного положення тіла в просторі досягається завдяки координації аферентних імпульсів, що виходять з вестибулярного апарату, зорового аналізатора та периферичного локомо апарату. Втрата почуття рівноваги сприймається нами як запаморочення. При порушеннях функції зорового аналізатора запаморочення поєднується з диплопией. При порушенні функції вестибулярного апарату запаморочення поєднується з враженням руху навколишніх предметів в якомусь певному напрямку і з почуттям падіння тіла завжди в одному і тому ж напрямку.
Інтенсивні роздратування вестібуляного апарату (набряк або ішемія лабіринту, стимуляція вестибулярного нерва, вестибулярного центру або мозочка) супроводжуються зазвичай вираженими вегетативними реакціями, порушеннями рухової і секреторної функцій шлунково-кишкового тракту. Клінічної ілюстрацією цього положення можуть служити блювота і діарея, часто розвиваються при синдромі Меньєра. Втрата м`язового тонусу є інший вегетативної реакцією, яка може виникнути у відповідь на роздратування будь-якого з елементів вестибулярного апарату.
Падіння хворого в подібних випадках не є наслідком втрати свідомості, і його необхідно відрізняти від вазодепрессорного непритомності і від скроневої (психомоторной) епілепсії, при яких хворий втрачає рівновагу тільки після того, як втратив свідомість.
Запаморочення може бути початковим ознакою епілепеів з локалізацією епілептогенного вогнища в скроневих частках. Запаморочення при подібного роду припадках скроневої епілепсії часто поєднується зі слуховими і зоровими галюцинаціями. Роздратування вестибулярного апарату в цих випадках відіграє роль одного з стимуляторів патологічної активності головного мозку.
Діагноз причин запаморочення, що сполучається з втратою свідомості, не може ґрунтуватися на поясненнях хворого або оточуючих його осіб про характер нападу. Для з`ясування цих причин необхідно докладне вивчення хворого із застосуванням різних методів дослідження функції вестибулярного апарату і стану центральної нервової системи.
На частку терапевта в цих дослідженнях випадає відповідальне завдання об`єктивної оцінки достатності кровопостачання головного мозку. Для цього необхідно виключити можливий зв`язок запаморочень і короткочасних втрат свідомості з порушеннями функціонального стану серця і з недостатністю кровопостачання головного мозку, обумовленою поразкою артерій, що відходять від дуги аорти.
Істеричний припадок розвивається зазвичай лише при відповідній аудиторії. Він являє собою реакцію хворого на конфліктну ситуацію. Навколишні особи оцінюють цей припадок або як вазомоторний обморок, або як напад епілепсії. У диференціальному діагнозі між зазначеними клінічними одиницями велике значення надається результатами вивчення особистості хворого і особливостей його поведінки в минулому і під час нападу.
Особливості істеричного поведінки (деяка манірність, бажання бути в центрі уваги оточуючих) починаються зазвичай в юності і майже ніколи не з`являються вперше після 30-річного віку. Діагноз істеричного непритомності, поставлений вперше у хворого середнього та похилого віку, видається щонайменше ризикованим. Якщо він може бути поставлений, то всякий раз тільки після виключення органічних захворювань і тільки після того, як вдасться встановити існування симптомів істерії до розвитку справжнього нападу.
Спостереження хворого під час нападу дає можливість виявити ряд ознак, які мають велике диференційно-Діагностичне значення і часто дозволяють відрізнити істерію від простого непритомності.
Для простого непритомності характерно гострий перебіг. Грізна Картина його починається раптово і закінчується відразу ж після того, як хворий виявляється в горизонтальному положенні. Істеричний припадок протікає більш м`яко і триваліше. Іноді він триває десятки хвилин. Хоча хворий істерією падає несподівано, свідомість у нього зазвичай втрачено в повному обсязі. Характерно, що перехід в горизонтальне положення не супроводжується зникненням ознак непритомності.
Шкіра при простому непритомності стає мертво-блідою, пульс - рідкісним. Після закінчення непритомності відзначається амнезія, шкіра хворого спітніла і волога. Часто відзначається деяка ейфорія. Шкіра і видимі слизові оболонки при істеричному припадку або не змінюють своє забарвлення, або стають злегка ціанотичний. Під час нападу відзначається брадикардії. При расспросе вдається з`ясувати, що хвора пам`ятає хоча б деякі деталі нападу. Ейфорії після істеричного припадку не спостерігається, температура шкірних покривів залишається без зміни. Упущення сечі часто зустрічається при глибокому вазодепрессорного непритомності. Воно вкрай нехарактерно для істеричного припадку.
Значно рідше доводиться відрізняти істеричний припадок від епілептичного. Порівнянні припадки найбільше відрізняються один від одного за умовами їх виникнення. Істеричний припадок з повним правом може бути названий ситуаційним припадком. Він є відповіддю хворого на певну ситуацію, виникає тільки при певних ситуаціях при наявності свідків. Він може розвинутися вночі, але ніколи не виникає під час сну. Епілептичний припадок виникає без видимої причини, в будь-який час доби, поза зв`язком з навколишнім оточенням, часто уві сні. Епілептичний припадок починається з аури, характерного крику. Після падіння хворого, яке нерідко супроводжується серйозними забоями, розвиваються тонічні, потім клонічні судоми, прикуси мови, мимовільне сечовипускання. Зрачковая реакція на світло відсутня, глибокі рефлекси пригнічені. Шкірні покриви зазвичай багряно-червоні, при затримці дихання розвивається ціаноз.
Падіння хворого при істеричному припадку зазвичай не супроводжується тяжкими травмами. Під час нападу, який може тривати досить тривалий час, немає характерної для епілепсії зміни тонічнихсудом клоническими, не відзначається прикусів мови, мимовільного сечовипускання. Замість характерного крику перед судорожним нападом спостерігаються прикуси губ, крики і стогони під час нападу. Реакція зіниць на світло збережена, сухожильні рефлекси не змінені.
Амнезія нападу, послеприпадочного сон і сплутаність свідомості зустрічаються тільки при епілепсії. Дослідження хворого після припадку епілепсії дозволяє встановити згадані зміни особистості і часто виявити характерні зміни ЕЕГ. Істерія протікає з характерними, відмінними від епілепсії змінами поведінки хворого. ЕЕГ при істерії не змінюється.
