Короткочасна втрата свідомості - невідкладна терапія, анестезія і реанімація
Глава 39 КОРОТКОЧАСНА ВТРАТА СВІДОМОСТІ Ж. Білль (J. Bille)
Короткочасна втрата свідомості обумовлена тимчасовим припиненням психічних і сенсорних функцій з порушенням тонусу мускулатури, що найчастіше викликає падіння. Ці елементи можуть зустрічатися як окремі порушення.
Тривала втрата свідомості (часто ближча до коми), при якій необхідні перевезення, обстеження і кваліфікований догляд, не відноситься до цього питання.
Розпитування випадкового свідка повинен бути докладним. Він допомагає уточнити дійсність, глибину, тривалість втрати свідомості, час настання, можливі фактори, які її викликали, наявність і рід критичних рухів, вираз обличчя, стан сфінктерів.
При расспросе також можна з`ясувати наявність подібних нападів, травм, відомих хвороб, лікування і т. Д.
Клінічне, неврологічне, серцево-судинне і загальне обстеження доповнюють дослідженням стану очного дна, ЕКГ, ЕЕГ і натисканням на очні яблука і область каротидних синусів. Знімки черепа, біохімічні дослідження (глікемія і т. Д.) Доповнюють ці результати.
Так як кома не розглядається в цьому розділі, то необхідно також виключити і помилкові невротичні втрати свідомості.
Істеричний припадок настає зазвичай у схильних хворих при свідках, в особливих умовах емоційної напруги, але всі ці критерії не є визначальними, а більш надійними є негативні показники клінічного обстеження і ЕЕГ.
Практично встановити відмінність між цими нападами не завжди легко. Необхідно ізолювати хворого, призначити седативні засоби і психотерапію.
Основна практичне завдання полягає в тому, щоб встановити, чи маємо ми справу з епілепсією або непритомністю.
ВТРАТА СВІДОМОСТІ ПРИ ЕПІЛЕПСІЇ
Епілепсія не викликає труднощі при постановці діагнозу: без продроми або іноді після аури хворий несподівано падає на землю. Тоническая фаза з апное, за якою слід клоническая фаза, потім Стридорозне (хрипіння) фаза-така її типова еволюція. Напад може супроводжуватися нетриманням сечі, прикусом мови, за яким часто слід більш-менш виражена фаза замішання і амнезія критичних явищ.
При нападі епілепсії необхідно:
- уникнути прикусу мови, небезпеки травмування під час нападу;
- спостерігати за диханням і АТ;
- провести внутрішньом`язово ін`єкцію гарденала 1-2 ампул по 0,2 м Якщо епілепсія класична, то ін`єкція не применшує тривалості нападу і мало ефективна в плані появи інших епілептичних проявів. Якщо ж вони і повинні з`явитися, то необхідно ввести внутрішньовенно діазепам (валіум, рівотріл). Необхідно провести етіологічні дослідження (знімок черепа, офтальмологічне обстеження, ЕКГ, сцинтиграфію мозку, сканування та ін.).
МАЛІ ПРИСТУПИ епілепсії
Вони протікають без падіння і втрати свідомості: дитина або підліток раптово перериває жест або мова, погляд «туманний». Хворий «відсутній». Припадок дуже нетривалий (5 15 с), і діяльність поновлюється на тому, на чому вона була перервана, як ніби і нічого не сталося. Дитина нічого не пам`ятає.
Іноді відзначається блідість шкіри обличчя, міоклонія, акінезія з падінням внаслідок втрати тонусу.
ЕЕГ показує загальну, двосторонню, синхронну і симметрическую розрядку вершин зубців при 3 см / с.
В даний час лікування Діон (епідіон, триметадион) або сукцініміди (заронтен) вважають за краще терапію натрію вальпроатом (депакин).
Відсутність психомоторной реакції є іншим видом короткочасної епілептичної втрати свідомості без падіння, тому не треба її плутати з «малими нападами», так як їх лікування різне. Іноді спостерігається аура (сенсорна галюцинація і ін.). «Відсутність» або «псевдоотсутствіе» може тривати кілька хвилин, у хворого блукаючий погляд, поведінка його ненормальне: жування, рухом рук він як би переміщує речі-мовної автоматизм і т. Д. Хворий нічого не пам`ятає про те, що сталося. На відміну від малих нападів напади протягом дня повторюються рідко. ЕЕГ підтверджує скроневе походження цих проявів разом з порушенням ритму у вигляді повільних і гострих хвиль, локалізованих в цій частині.
Необхідно провести неврологічні, неврорентгенологіческіе і ізотопні дослідження з метою встановлення причини.
НЕПРИТОМНІСТЬ
Непритомність - втрата свідомості, пов`язана з тимчасовою ішемією нервових центрів:
- під час кардиопатии (самі класичні, але, ймовірно, найбільш рідкісні);
- внаслідок порушення ритму (синдром Adams - Stokes, передсердно-шлуночкова блокада, відчуття запаморочення, попереднє іноді падіння з втратою свідомості - 1-2 хв) - порушення пульсу і дані ЕКГ (найчастіше повна дисоціація) підтверджують діагноз.
При тривалому непритомності необхідно здійснити масаж і зовнішню електростимуляцію серця. Для попередження повторення нападів призначають 12-20 пігулок ефедрину по 10 мг 4 рази на день, ізопропіладреналін (ізупрел 10 мг в 1 таблетці, 1-5 таблеток на день під язик).
При частих і небезпечних припадках показана внутрішньовеннаінфузія ізопрілнорадреналіна до підключення зовнішнього стимулятора.
Поряд з класичним синдромом Adams-Stokes всі інші різновиди порушення ритму також здатні викликати непритомність (пароксизмальнатахікардія, передсердно-шлуночкова блокада, виражена синусова брадикардія, поворот верхівки серця і т. Д.).
При цьому кардиопатию необхідно лікувати в першу чергу, так як свідомість сам по собі не ставить особливих терапевтичних проблем.
Це ж стосується і короткочасних втрат свідомості, непритомності при інших кардіопатія:
- сильне звуження аорти (непритомність, викликаний великим зусиллям, це зазвичай типове явище);
- коронарні ішемії (непритомний або гострий інфаркт, часто задній, діафрагмальний);
- легенева артеріальна гіпертензія іноді викликає непритомність зусилля, в той час як міксоми, швидше за все, викликають непритомність, обумовлені постуральними змінами.
Різновидом непритомності є вазовагальний непритомність (включаючи симпатичні і парасимпатичні рефлекси і призводять до серцевої паузі або падіння артеріального тиску).
Ми розділимо всі явища, які викликають рефлекторний обморок, на болючі і емоційні непритомність, вночі під час сечовипускання, «свідомість від холодної ванни», гортанний або кашльовий непритомність, синокаротидних гиперрефлексия і ін.
Усунення у міру можливості, причини слабкого, відновлення діяльності нейровегетативної системи (беладона протягом дня або у вигляді «затримки» по 0,25 мг 2-4 рази на день) є класичними заходами.
Не можна закінчити цю главу про непритомності, не згадавши про втрату свідомості при деяких неврологічних захворюваннях - бульбарной сирингомиелии, бічному аміотрофічному склерозі, пухлини задньої ямки.
Дуже своєрідними і цікавішими на практиці є травматичні непритомність, які треба відрізнити від посттравматологіческой епілепсії, так як вони наступають в перші місяці після травми і слабшають в подальшому, і, нарешті, непритомність, викликані ортостатичної гіпотензією (Shy і Drager) (дигідроерготамін, вазопресори і ін.).
У підсумку треба зазначити короткочасну втрату свідомості, викликану ішемічними порушеннями мозку. Вони рідкісні і механізм їх неоднозначний (епілепсія, порушення кровообігу мозку).
