Принципи акупунктурной аналгезії - голкотерапія в анестезіології та реаніматології
глава VIII
Загальні принципи акупунктурні АНАЛЬГЕЗІЇ
Застосування іглоанальгезіі в анестезіологічної практиці починається з передопераційної підготовки хворого. У комплекс передопераційної підготовки входять" перш за все, бесіда з хворим і роз`яснення йому сутності та особливостей акупунктурной аналгезії.
Особливо важливо в цей період виявити "фізіологічну схильність" хворого до іглоанальгезіі. Як правило, за кілька днів до операції хворому проводять пробне голковколювання в одну з застосовуваних при даному виді оперативного втручання точок, найчастіше це 4.II. Хе-гу або 36.111.Цзу-сан-ли, і домагаються у хворого виникнення феномена "Тхі", Який виражається у відчуттях набухання, оніміння, почуття проходження електричного струму, що поширюються по ходу меридіана (наприклад, при Укаливаніе точки Хе-гу відчуття іррадіюють в вказівний палець). якщо феномен "Тхі" досягається легко і виникає швидко, то це є показником того, що у даного хворого акупунктурная анальгезія буде досить ефективна. Якщо ж ефекту "Тхі" домогтися не вдається або він слабо виражений, то, як правило, у такого хворого аналгетичний ефект акупунктури буде слабко виражений або його взагалі не буде.
Найбільш детально методика відбору хворих для акупунктурної аналгезії розроблена А. К. Сангайло (1963, 1971) і названа ним анальгіозіметріей. Для проведення її необхідно користуватися приладом ІСЕ-01. Нагадаємо методику, запропоновану А. К. Сангайло. 1). Пасивний електрод-приладу накладається на передню поверхню лівого передпліччя, активний електрод прикладається до подушечці третьої фаланги IV пальця правої кисті. 2) На електроди приладу подаються імпульси струму тривалістю 50 імп / с з частотою 0,5 Гц. Напруга поступово підвищують від 0 пн. 3) При виникненні неприємних відчуттів у хворого відзначають величину струму і приймають її за больовий поріг. Якщо значення больового порогу менше 30 Вт, то застосування електростімуляціонной аналгезії найчастіше буває неефективно.
Коли оперативне втручання проводиться тільки під іглоанальгезіей, важливо працювати в тісному контакті з хворим і хірургом. Рекомендують різні методи підготовки хворого. Так, наприклад, при операціях на грудній порожнині, хворі навчаються методам черевного дихання.
Найбільш частим у вітчизняній практиці є оперативні втручання типу апендектомії, видаленням грижі і тиреоїдектомії (Басманов С. Н., 1978). При цьому іглоанальгезія, як правило, використовується в поєднанні з місцевою анестезією. Як премедикації автори рекомендують вводити анальгін в дозі 8 мг / кг маси тіла. Необхідно пам`ятати, що ефект іглоанальгезіі настає, як правило, через 20-30 хвилин. Перед шкірним розрізом проводиться звичайна інфільтраційна анестезія розчином новокаїну (або іншого анестетика) по типу "лимонної скоринки", Так як розріз шкіри - один з найбільш травматичних моментів операції. Перед наступними травматичними моментами операції хірург додатково вводить в тканини місцевий анестетик.
Необхідно пам`ятати, що найбільш резистентні до акупунктурной аналгезії шкіра, апоневроз м`язи і очеревини.
Особливої важливості набуває точність передопераційного вибору точок для акупунктурної впливу" так як хірург не може змінити тактику під час операції. Деякі автори (Nghi Nguyen van et al., 1974) підкреслюють велику роль особливої підготовки і маніпуляції хірурга при операціях під іглоанальгезіей в "чистому вигляді". Рухи оператора повинні бути плавними, розріз проводиться строго пошарово. Всі ці вимоги ускладнюють широке поширення іглоанальгезіі в "чистому вигляді".
Набагато більш широке значення як в СРСР, так і за кордоном, надається цим методом як одного з компонентів загальної комбінованої анестезії. При цьому, як вважають багато авторів, значно знижується витрата наркотичного анальгетика, спостерігається хороша корекція різних вегетативних показників, поліпшується перебіг післяопераційного періоду (Басманов С. Н., 1978- Milani L., 1983 та ін.).
У цих випадках рекомендується рецептура точок практично залишається такою ж, як і для іглоанальгезіі в "чистому вигляді".
Сама по собі методика іглоанальгезіі має два різновиди: розрізняють ручну іглоанальгезію (іноді застосовують механічну) і електростімуляціонной, яка зараз має найбільш широке застосування.
Ручна іглоанальгезіі досягається при маніпуляції голкою вручну. При цьому після введення голки, як правило, застосовують кілька видів рухів. Голка обертається, і їй роблять висхідні і низхідні рухи. Розмах рухів голки вгору - вниз варіює залежно від виду стимулируемой точки від 0,5 до 1 см.
Кут повороту голки коливається від 90 ° до 36 °, для посилення ефекту силу обертання і частоту можна збільшувати. Голки можуть вводитися перпендикулярно або під кутом. В точки, поблизу кожного розрізу (локальні точки аналгезії), голки рекомендується вводити майже горизонтально, паралельно розрізу шкіри. Після введення голки слід проводити руху ними вгору-вниз, поєднуючи з обертанням голки по ходу або проти годинникової стрілки до тих пір, поки вони не фіксуються шкірою - в ці моменти лікар, який проводить маніпуляцію, починає відчувати труднощі в обертанні голки, тобто голки як б "схоплюються" шкірою. Якщо ж голки легко повертаються в шкірі і хворий не відчуває феномена "Тхі", То ефективної аналгезії, як правило, не наступає (в східній медицині це образно називають "колоти в сир").
Для забезпечення успішного результату іглоанестезіі можна застосовувати метод "наскрізного" голковколювання як корпоральних, так і аурикулярних точок. "наскрізне" голковколювання означає введення голки в певну точку і проведення її в тканинах до іншої точки. Наприклад з точки 8.Х. Сань-ян-ло до точки 4.1 X. Сі-мень. метод "наскрізного" голковколювання збільшує площу раздражаемой поверхні і створює ефект одночасного впливу на дві або навіть на кілька точок при введенні однієї голки. Так, вводячи голку в аурікулярние точки через один прокол, можна впливати відразу на ряд аурикулярних точок, здійснюючи так званий "многоточечний пронизливий укол" (Бунатян А. А., Цибуляк В. Н., Авакян М. Н., 1983).
Тривалість початкової стимуляції точок акупунктури - 20-30 хвилин, і якщо після початку операції і розрізу шкіри, спостерігається достатній аналгетичний ефект, то стимуляцію можна на якийсь час припинити. Надалі, орієнтуючись на стан хворого і в потрібні для хірурга моменти, стимуляція відновлюється, але вже, як правило, на більш короткі проміжки часу (5-15 хвилин).
Замість ручної стимуляції деякі автори (Hyodo М.) пропонують використовувати механічну, для чого голки з`єднуються зі спеціальними вібраторами.
В даний час все більшого поширення набуває електростімуляціонной аналгезія. Тут так само, як при ручному стимуляції, вводять голки, домагаючись феномена "Тхі". Потім під`єднують голки до виходів електростимулятора (найчастіше використовуються генератори прямокутних імпульсів) і починають поступово збільшувати силу струму. Голки, як правило, фіксують до шкіри пластиром.
Необхідною умовою є доступність голок під час операції. Через деякий час після початку електростимуляції може статися адаптація, і в різні моменти операції величина струму може бути посилена. Особливо це рекомендується робити на завершальних етапах оперативного втручання, при накладенні шкірного шва.
Для запобігання адаптації пропонують міняти переривчасту модуляцію імпульсу постійної, з різними часовими інтервалами. На цьому принципі побудовані такі вітчизняні прилади для електростімуляціонной аналгезії, як "Еліта-4", "електроніка"-"рампа".
Загальний план ендотрахеальної наркозу, збалансованого електроакупунктурной анальгезией по С. С. Усанова та К. Н. Цибуляк (а. С. № 703101) виглядає наступним чином.
За день до операції проводиться тест на виявлення реакції пацієнта на голковколювання.
Напередодні операції на ніч рекомендується седуксен в загальній дозі 10 мг, за показаннями в день операції за 1,5 години до наркозу - седуксен 10 мг, супрастин 25 мг внутрішньом`язово. За 30 хвилин до наркозу - атропін внутрішньом`язово в індивідуальній дозі. Деякі автори рекомендують призначення 2-4 м d-фенілаланіну, що підсилює і пролонгує АП-анальгезию (Hyodo М., Kitade Т., Hosoka Е., 1983).
За 40 хвилин до наркозу в палаті вводяться акупунктурні голки в намічені точки. При цьому у хворих повинні з`явитися відчуття у вигляді характерного феномена "Тхі". Потім голки підключаються до апарату "Еліта-4", З виходів якого подається імпульсний струм у вигляді пачок імпульсів з періодичною зміною полярності, частота повторення імпульсів в пачках становить 10-15 Гц. Аналгетичну дію імпульсного струму в значній мірі залежить від його полярності, і подача імпульсів змінюється полярності дозволяє уникнути адаптації організму до режиму впливу. Величину струму рекомендується збільшувати поступово і не перевищувати величин більше 200 мкА. Пацієнта перевозять в операційну, не припиняючи електростимуляції.
Електричне вплив може тривати протягом усього періоду операції. Рекомендується індукція внутрішньовенним введенням сомбревина, седуксену або барбітуратів. Потім, після введення міорелаксантів (тубаріна або дитилина), проводиться інтубація трахеї. Штучна вентиляція легенів проводиться сумішшю закису азоту з киснем у співвідношенні 2: 1. Для підтримки міорелаксації вводиться тубарін в дозі 0,5 мг / кг маси тіла. Перед травматичними моментами операції рекомендується введення анальгіну 8-10 мг / кг маси тіла, за показаннями - промедолу або фентанілу в індивідуальних дозах. Критерієм ефективності знеболювання служить стабільність показників гемодинаміки протягом операції.
У ряді випадків, для проведення знеболення можна використовувати електростимуляцію точок носа - рінопунктуру (докладніше про неї див. Главу V).
При аналгезії рінопунктурой використовуються невеликі голки (від 1 до 4 см). Голка вводиться легкими крутяться рухами. Зазвичай голка спочатку вводиться безпосередньо під шкіру, а потім просувається з нахилом під кутом близько 20 °.
Для роздратування точок носа використовується електростимуляція з частотою близько 200 імп / с. Інтенсивність роздратування при цьому регулюється так, щоб у пацієнта підтримувалося відчуття легкої хворобливості в носі.
При деяких операціях можна комбінувати класичну акупунктуру з рінопунктурой для посилення спрямованості дії анальгезирующего ефекту.
