Фармакотерапія серцевої недостатності у дітей

Відео: Набряки? Набряки під очима? Мішки? Причини? Лікування? Як прибрати набряки під очима?

В. І. Сербін
НДІ педіатрії РАМН, Москва

Відео: Задишка це? Причини і лікування задишки народними засобами

Серед актуальних проблем сучасної медицини серцева недостатність (СН) займає особливе місце. СН часто ускладнює перебіг багатьох захворювань серця та інших внутрішніх органів, будучи однією з головних причин смертей. Тому питання фармакотерапії серцевої недостатності постійно знаходяться в центрі уваги клініцистів. В цьому плані в останні роки досягнуті безсумнівні успіхи, результатом яких з`явилися поліпшення якості та збільшення тривалості життя хворих, що страждають хронічною серцевою недостатності.
Лікарські речовини, що застосовуються в даний час для лікування хворих з СН, ділять на 2 основні групи. До першої групи належать медикаментозні засоби, які надають позитивну інотропну дію. Сюди входять серцеві глікозиди, синтетичні катехоламіни, інгібітори фосфодіестерази та ін. Другу групу складають лікарські препарати, що викликають розвантаження серця: об`ємну (діуретики), гемодинамическую (периферичні вазодилататори) і нейрогуморальну (інгібітори ангіотен-зінпревращающегофермента, бета-адреноблокатори).
При визначенні тактики лікування серцевої недостатності в кожному конкретному випадку слід брати до уваги патофізіологічні механізми її розвитку. Провідними причинами виникнення серцевої недостатності є: зниження здатності міокарда, порушення діастолічної функції серця, підвищення перед- і післянавантаження, виражена бради- або тахікардія.
При деяких хворобах серця (міокардит, дилатаційна кардіоміопатія і ін.) Серцева недостатність пов`язана переважно зі зниженням скоротливості міокарда, в зв`язку з чим основне місце в лікуванні займають інотропним засоби. З них найбільш часто застосовуються в клінічній практиці як і раніше залишаються серцеві глікозиди, ефективність яких, як показано в останні роки, пов`язана не тільки зі збільшенням сили і швидкості скорочення серцевого м`яза, а й зі зниженням активності симпатико-адреналової системи. Компенсаторне підвищення активності останньої при серцевій недостатності, як відомо, є однією з причин про грессирования гемодинамічних порушень.
Досвід застосування серцевих глікозидів свідчить про те, що їх призначення при серцевій недостатності в максимальних терапевтичних дозах в більшості випадків не виправдане. Відомо, що поклади тільні інотропним засоби, в тому числі серцеві глікозиди, стимулюючи роботу серця, збільшують енергетичні витрати і підвищують потреба міокарда в кисні. Тому в останні роки намітилася тенденція до застосування серцевих глікозидів у відносно невеликих дозах як в період початкової дигіталізації, так і при тривалої підтримуючої терапії.
Виходячи з того, що інотропна стимуляція серця супроводжується виснаженням енергетичних ресурсів міокарда, в літературі з`явилися повідомлення, в яких висловлюються сумніви щодо доцільності тривалого застосування серцевих глікозидів при серцевій недостатності у хворих з синусовим ритмом. Єдиним незаперечним свідченням до постійної підтримуючої терапії серцевими глікозидами є миготлива аритмія.
Наші спостереження свідчать про те, що підтримуюча терапія серцевими глікозидами у дітей з хронічною серцевою недостатності, що виникла на тлі органічної патології серця, є важливою і необхідною умовою збереження досягнутого рівня компенсації серцевої діяльності. При цьому синусовий ритм не може бути підставою для відмови від тривалого їх застосування.
З точки зору захисту міокарда більш прийнятним є використання медикаментозних препаратів, що надають негативну інотропну дію. У цьому плані заслуговують на увагу блокатори -адренорецепторів, які, як показано в роботах багатьох авторів, при серцевій недостатності різної етіології надають сприятливий клінічний дію. Однак їх застосування при наявності виражених проявів декомпенсації серця, особливо при різкому зниженні скоротливості міокарда, небезпечно через можливість фатального погіршення стану кровообігу. Виходячи з цих міркувань, блокатори Р-адреноблокатори слід призначати тільки хворим з помірно вираженими клінічними симптомами серцевої недостатності. Причому лікування необхідно починати з застосування їх в малих дозах, які в подальшому можуть бути збільшені під строгим контролем рівня артеріального тиску, показників скоротливості міокарда і частоти ритму серця. У більшості випадків блокатори -адренорецепторів призначаються в поєднанні з серцевими глікозидами.
Позитивне інотропну дію надають синтетичні катехоламіни (допамін, добу-Таміно і ін.). Вони використовуються головним чином при критичних ситуаціях, що супроводжуються зниженням скоротливості міокарда та рівня артеріального тиску. Ці препарати показані при гострої серцевої недостатності, кардіогенному шоці і важкої хронічної серцевої недостатності. При цьому їх призначають до стабілізації стану хворих і стійкої нормалізації рівня артеріального тиску. Для тривалого застосування синтетичні катехоламіни неприйнятні, що частково пояснюється їх аритмогенним дією. Дози допаміну і добутаміну підбирають індивідуально, при цьому виходять з того, що в малих дозах вони надають переважно кардіотропну, у великих - судинозвужувальну дію.
У 80-ті роки перспективи в лікуванні серцевої недостатності, особливо рефрактерних її форм, пов`язували з впровадженням і клінічну практику інгібіторів фосфодіестерази (амринон, милринон, еноксімон), які разом із значно вираженим позитивним ефектом надають вазодилатирующее дію. Однак очікування повністю не оправдалісь- виявилося, що при тривалому застосуванні вони підвищують електричну нестабільність міокарда і сприяють виникненню .кізнеугрожающіх аритмій серця. Це, мабуть, стало однією з головних причин зниження рівня виживання хворих у віддалені терміни від початку лікування цими препаратами. Тому в даний час інгібітори фосфодіестерази використовуються лише при важких клінічних проявах серцевої недостатності, причому не більше 1,5 - 2 тижнів. У дітей ці препарати поки не знайшли застосування, однак є підстави вважати, що в подальшому будуть розроблені лікарські препарати цієї групи, позбавлені вираженого аритмогенного ефекту, що дозволить впровадити їх у практику лікування серцевої недостатності у дітей.
До основних лікарських препаратів, що викликають об`ємну розвантаження серця, відносяться діуретики. Безпосереднього впливу на функціональний стан серця вони не роблять. Діуретики сприяють поліпшенню роботи серця в результаті зменшення об`єму циркулюючої крові. Поліпшення функціонального стану серця під їх впливом пов`язано також зі зниженням тиску в малому і великому колі кровообігу, що супроводжується зменшенням робочого навантаження на міокард. Показанням до призначення діуретиків служать набряки, після усунення яких їх зазвичай скасовують. Надалі для збереження досягнутого рівня компенсації серцевої діяльності можна довго використовувати серцеві глікозиди і периферичні вазодилататори. Тривалого застосування діуретиків слід в міру можливості уникати в зв`язку з можливістю розвитку серйозних побічних явищ.
Найбільш ефективними є потужні, так звані «петльові» діуретики (фуросемід, урегит), які поєднують з калійзберігаючимидіуретиками (верошпирон, амілорид, триамтерен). Комбінована терапія діуретиками різних груп дозволяє отримати додатковий діурез і запобігти розвитку побічних явищ, пов`язаних з порушенням електролітного балансу, в першу чергу гіпокаліємії.
В останні роки інтенсивно розроблявся новий напрямок в лікуванні серцевої недостатності, засноване на впливі на периферичний кровообіг. В результаті включення в міру розвитку серцевої недостатності різних компенсаторних механізмів, зокрема активації нейрогуморальних систем, підвищується перед- і післянавантаження, що призводить до погіршення насосної функції серця. Вазодилататори, сприяють розширенню периферичних судин, викликають гемодинамічних розвантаження серця. При цьому відбувається збільшення серцевого, викиду, зниження тиску в порожнинах серця і зменшення застійних явищ в малому і великому колі кровообігу.
Залежно від точки прикладання дії вазодилататори ділять на артеріальні, венозні і змішані. Артеріальні вазодилататори завдяки розширенню артериол призводять до зниження тиску в аорті, за рахунок чого поліпшується насосна функція лівого шлуночка, тобто знижується післянавантаження. Венозні вазодилататори мають судинорозширювальну дію на периферичні венули, в результаті чого відбувається депонування частини крові на периферії, і тим самим зменшується венозний повернення до правих відділів серця. Це, в свою чергу, призводить до зниження тиску в правому шлуночку і в системі малого кола кровообігу, що супроводжується зменшенням ступеня легеневої гіпертензії. Отже, венозні вазодилататори розширюють одночасно і артеріальні, і венозні судини, сприяючи зниженню як перед-, так і післянавантаження. У більшості випадків виникає необхідність впливу на обидва коліна судинного русла, тому поєднують застосування артеріальних і венозних вазодилататорів або ж призначають препарати, які надають одночасно вплив на перед- і посленагрузку. З артеріальних вазодилататорів в клінічній практиці використовуються гидралазин (апрессин), миноксидил і ін. Найбільш часто вживаними венозними вазодилататорами є нітрати (нітросорбід, сустак і ін.) І молсидомін. До препаратів, що надають одночасне дію на артеріальні і венозні судини, відносяться празозин, нітропрусид натрію і ін.
Особливу увагу клініцистів в останні роки привертають інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) - капотен, еналаприл, лізиноприл, сформованими незалежно від судинорозширювальної ефекту мають сприятливим впливом на функцію серця в результаті зниження його симпатичної стимуляції. Вони зменшують навантаження на серце завдяки розширенню як артеріальних, так і венозних судин. Більшою мірою клінічна значимість цих препаратів пов`язана з нейрогуморальної розвантаженням серця, в результаті чого вони попереджають розвиток і прогрессйрованіе гіпертрофії міокарда і фіброзного процесу в ньому. На відміну від інших периферичних вазодилататорів, що викликають рефлекторну тахікардію, інгібітори АПФ урежают ритм серця і мають антиаритмічну дію, що має важливе значення при лікуванні серцевої недостатності. Вони виробляють натрій і діуретичний ефект, при цьому сприяють затримці калію в організмі. Не випадково деякі клініцисти ставлять інгібітори АПФ на перше місце серед лікарських препаратів, що застосовуються в даний час для лікування хронічної серцевої недостатності.
Робіт, що стосуються вивчення інгібіторів АПФ при лікуванні серцевої недостатності у дітей, в літературі вкрай мало. Тому передчасно визначати їх місце в комплексній терапії, необхідні подальші дослідження і тривалі спостереження, так як сприятливий їх клінічний ефект найбільш чітко проявляється у віддалений термін від початку лікування.
В останні роки велика увага приділяється вивченню механізмів виникнення серцевої недостатності у хворих з порушенням діастолічної функції серця, що пов`язано з необхідністю розробки диференційованого терапевтичного підходу до її течією. Зниження серцевого викиду при порушенні діастолічної функції серця пов`язано зі зменшенням притоку крові до шлуночків, що може бути наслідком підвищеної ригідності міокарда (гіпертрофічна і рестриктивна кардіоміопатії та ін.) Або ж здавлення (перикардити, пухлини та ін.). З метою впливу на діастолічну функцію серця при гіпертрофічній і рестриктивной кардиомиопатиях застосовуються лікарські речовини, які надають негативну інотропну дію: блокатори Р-адреноблокатори (анаприлін), антагоністи кальцієвих каналів (верапаміл) і кордарон. Будучи антиаритмическими препаратами, вони одночасно попереджають розвиток, а в багатьох випадках усувають наявні досить часто у цих хворих порушення ритму серця, які є однією з найчастіших причин їх раптової смерті. Інша тактика приперикардиту: при тампонаді серця, що буває при ексудативному перикардиті, показана пункція перикарда з евакуацією випоту, гемодинамічні у випадках важкої, прогресуючої серцевої недостатності ефективна лише перікардектомія.
Вимагає індивідуального підходу лікування хворих, у яких СН пов`язана з підвищенням перед- і післянавантаження. Підвищення посленагрузки на лівий шлуночок у дітей має місце при вторинної легеневої гіпертензії, на правий шлуночок - при первинної та вторинної (вроджені вади серця, хронічне легеневе серце) легеневої гіпертензії. Медикаментозна терапія в подібних випадках пов`язана зі зниженням судинного опору, для чого використовуються різні гіпотензивні засоби. При системної артеріальної гіпертензії показані блокатори р-адренорецепторів, периферичні вазодилататори, діуретики, антагоністи кальцієвих каналів і ін. При легеневої гіпертензії засобами вибору є коринфар (ніфедипін) та інгібітори АПФ. При необхідності гіпотензивні засоби поєднують з серцевими глікозидами і діуретиками.
Збільшення переднавантаження супроводжує хвороби, при яких має місце гіперкінетичний тип порушення кровообігу: анемії, артеріо-венозні свищі, цироз печінки та ін. Лікувальні заходи при цьому спрямовані як на боротьбу з основним захворюванням, так і на зниження симпатикотонії. Для зниження тонусу симпатичної нервової системи використовуються блокатори Р-адреноблокатори в індивідуально підібраних дозах, основними критеріями ефективності яких є уражень ритму серця, зменшення хвилинного обсягу і зниження рівня артеріального тиску.
Окремого розгляду потребують підходи до лікування серцевої недостатності у дітей з порушеннями ритму серця, які в одних випадках є наслідком, в інших - причиною гемодинамічних порушень. Залежно від цього визначається тактика лікування хворих. У тих випадках, коли аритмії серця безпосередньо пов`язані з органічною патологією, терапевтична тактика залежить від характеру основного захворювання. Однак порушення ритму серця можуть бути самостійною причиною розвитку серцевої недостатності. Зокрема, СН часто виникає у дітей раннього віку при тривало некупнрующемся нападі пароксизмальної тахікардії. СН нерідко розвивається у дітей з хронічною непароксізмальная тахікардією, будучи одним з серйозних клінічних проявів так званої аритмогенной кардіоміопатії. При серцевої недостатності, пов`язаної з тахіаритміями, провідне місце в лікуванні займають антиаритмічні препарати, з яких найчастіше застосовується кордарон, що володіє найменш вираженим негативним інотропним дією. Кордарон необхідно призначати в комбінації з серцевими глікозидами. До розвитку серцевої недостатності може призвести повна атріовентрикулярна блокада, при якій усунення гемодинамічних порушень можливо лише після імплантації штучного водія ритму серця.
Важливою умовою успішного лікування серцевої недостатності є корекція порушень гомеостазу та функціонального стану внутрішніх органів (печінка, нирки, шлунково-кишковий тракт і ін.), Які спостерігаються досить часто. Особливо грізними клінічними проявами при серцевій недостатності є тромбози і емболії, які у дітей зустрічаються головним чином при дилатаційноюкардіоміопатії і інфекційний ендокардит. З метою їх профілактики при тяжкій серцевій недостатності хворим з цими захворюваннями слід призначати дезагреганти, при розвитку тромбозів і емболії використовуються антикоагулянти.
На закінчення необхідно підкреслити, що лікування серцевої недостатності у дітей має бути диференційованим. У кожному конкретному випадку слід брати до уваги характер основного захворювання, тяжкість і особливості клінічних проявів порушення гемодинаміки, наявність порушень функції внутрішніх органів і гомеостазу, а також інших ускладнень. З урахуванням всіх цих факторів підбирається індивідуальний комплекс лікарських препаратів, адекватні дози яких визначаються в процесі лікування.