Організація допомоги дітям - дитячий церебральний параліч
ОРГАНІЗАЦІЯ ДОПОМОГИ ДІТЯМ З ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛІЧЕМ
Серед лікарів довгий час існувала думка про малу ефективність і навіть безнадійності лікування дітей з церебральним паралічем (Е. В. Лист, 1940), тому багато років дітям з даним захворюванням практично ніякої медичної допомоги не виявлялося або в окремих випадках дітям з хорошим інтелектом проводились ортопедичні операції. Більшість дітей прямували в установи соціального забезпечення (К. А. Семенова, 1968). Питання про організацію допомоги дітям з церебральними паралічами взагалі, в тому числі і медичної допомоги, виник в останні 10-15 років, коли з`явилися методи лікування і була доведена їх ефективність (М. Б. Ейдінова, Е. Н. Правдіна-Винарская, 1959 - Є. С. Доценко, 1964- К. А. Семенова, 1958 1964, 1968-1977- В. Bobath, К. Bobath, 1947-1967- V. Cardwell, 1956- Vojta, 1968-1976- G. Tardieu , 1960- 1976- Lesni, 1971, і ін.).
У зв`язку з цим питання організації медичної допомоги дітям з церебральними паралічами не отримали повного висвітлення в літературі і більшість робіт присвячено вивченню організації медичної допомоги дітям в окремих спеціальних установах. Найбільше відображення ці питання знайшли в роботах М. М. Гончарової (1964, 1966), З. В. Бакрягіной (1964), Т. П. Воробйової (1964), Е. С. Доценко (1964), М. Б. Ейдінова (1964), Е. П. Меженінов (1966), К. А. Семенової (1968, 1971, 1972), М. Н. Нікітіної (1971 - 1973).
У багатьох роботах вказується на необхідність організації раннього обліку і комплексного лікування цих хворих (А. В. Єфімова, 1964- М. Н. Гончарова, 1966- В. А. Коллегова, 1971- Т. Є. Воробйова, 1971- П. Я . Фіщенко та ін., 1971- М. Н. Нікітіна, 1972- К. А. Семенова, 1968-1975- V. Cardwell, 1947- I. Paul, 1966).
Слід погодитися з думкою А. С. Ланцетовой, Л. М. чепкен (1971), З. П. Манухин (1971) і багатьох інших авторів, які відзначають, що діти, які страждають на церебральний параліч, потребують багаторічному безперервному або етапному лікуванні. Лікування їх має проводитися протягом усього періоду росту і розвитку хворого, а іноді і в більш пізні терміни. Це диктується значною затримкою розвитку рухових функцій у багатьох хворих, а також можливістю прогресування контрактур і деформацій, наростанням дистрофічних змін в тканинах опорно-рухового апарату, поглибленням порушень м`язового тонусу і ін.
М. Н. Гончарова (1966), Е. П. Меженина (1966) вважають, що тривалий етапне лікування дітей з церебральними паралічами може бути забезпечено організацією для них спеціальних установ: спеціалізованих санаторіїв, ортопедичних і неврологічних відділень в лікарнях, ясел-садків, шкіл-інтернатів.
К. А. Семенова (1968), Л. Т. Журба, М. Н. Гаврилова та ін. Надають великого значення організації відділень для новонароджених і дітей до 1 року з патологією нервової системи. Перше відділення патології нервової системи новонароджених і дітей грудного віку було відкрито в листопаді 1962 року в Москві в клініці Державного науково-дослідного інституту педіатрії Міністерства охорони здоров`я РРФСР (зараз Інститут педіатрії та дитячої хірургії) під керівництвом проф. Д.С. Футера.
На думку багатьох дослідників, провідна роль в лікуванні дітей з церебральним паралічем належить дитячим спеціалізованим санаторіям. У 1936 р М. І. Доценко вперше в країні була розроблена методика комплексного санаторно-бальнеологічного лікування дітей з наслідками поліомієліту та дітей з церебральними паралічами в умовах Євпаторійського курорту, а також вироблені показання і протипоказання до направлення їх у санаторії. Перший санаторій для лікування дітей з церебральними паралічами вперше в історії бальнеологічних курортів СРСР був відкритий у 1937 р в Євпаторії на 40 ліжок з ініціативи М. І. Доценко. У 1954 р на XXVI науково-практичної конференції лікарів в Євпаторії М. І. Доценко, незважаючи на існуючу думку про непоказанності лікування хворих лікування цих дітей грязьовими аплікаціями. Однак до 1964 р направлення дітей на курорт проходило стихійно. На необхідність і доцільність лікування дітей з церебральними паралічами на курорті вказували М. І. Доценко (1948), Н. Е. Мольская, М. Д. Тарасевич (1964), Е. С. Доценко (1964).
У 1964 р відповідно до наказу Міністерства охорони здоров`я СРСР № 391 в санаторії для лікування дітей, які перенесли поліомієліт, стали приймати хворих на дитячий церебральний параліч. Перший санаторій поза курортної зони для лікування хворих на дитячий церебральний параліч був відкритий Ленінградським міськздороввідділу в 1960 р в сел. Комарово на 100 ліжок. Досвід лікування в місцевих санаторіях і на курорті повністю себе виправдав і став стимулом для подальшої організації санаторної допомоги цим дітям в країні. За даними багатьох авторів (Е. С. Доценко, 1954- К. А. Семенова, Е. С. Доценко, 1962- Н. Е. Мольская, 1964- С. А. Задихіна, О. Г. Борисова, Г. Т . Келеніков, 1964- Н. З. Городиська, 1971- Г. І. Бєлова, 1975) ефективність лікування дітей в санаторії становила 65-80%.
М. Н. Гончарова (1964, 1966), Е. П. Меженина (1966), В. А. Коллегова, С. Є. Сафран (1971), М. Н. Нікітіна (1972), Г. І. Бєлова ( 1975) та ін. вважають за необхідне створення республіканських, міжобласних відновлювальних центрів для дітей з руховими розладами церебрального походження. Такі центри є в Москві, Ленінграді, Свердловську, Горькому та інших містах.
За кордоном надання медичної допомоги дітям з церебральними паралічами здійснюється в основному в відновлювальних центрах, де діти перебувають тривалий час, отримують комплексне лікування і навчаються трудовим навичкам. Такі центри є у Франції, Данії, США, Чехословаччини, Швеції та інших країнах.
Для більш тривалого етапного лікування дітей ясельного віку в стаціонарних умовах, а також для дітей шкільного віку доцільна організація спеціальних ясел-садів і шкіл-інтернатів (З. В. Бакрягіна, 1964- М. Н. Гончарова, 1966- Е. С. Каліжнюк , 1968). Ці установи організовуються в системі освіти. Створені в ряді міст країни спеціалізовані ясла-сади і будинки дитини, що є установами, необхідними для реабілітації дітей дошкільного віку, повністю себе виправдовують (М. Н. Гончарова, 1966- В. А. Коллегова, С. Є. Сафран, 1971, і ін.). Спеціалізовані школи-інтернати для дітей з церебральними паралічами отримали розвиток за останні 10 років (В. Ф. Мачихина, 1971, і ін.). Школи є медико-педагогічними установами, де діти разом з лікуванням виховуються, навчаються і здобувають необхідні трудові навички, отримують професійну орієнтацію, відповідну їх фізичних і розумових можливостей. М. Б. Ейдінова (1964), І. М. Махмудова (1970-1975), надаючи великого значення лікувально-виховної роботи з хворими на дитячий церебральний параліч, вважають, що всі ці установи повинні бути лікувально-педагогічними. Н. К. Кочурова (1964), Т. М. Гаврилова (1966), Т. А. Богуславська, В. В. Скубак, Л. А. Данилова, Л. Ф. Федорова (1971) вказують, що дітям в школі інтернату, крім комплексу лікувальних та педагогічних заходів, повинні проводитися трудотерапія і трудове навчання, професійна орієнтація учнів. Велике значення має соціально-трудова реабілітація.
Вивчення стану організації допомоги дітям з церебральними паралічами в Москві, союзних республіках країни показало, що за останні роки органи і установи охорони здоров`я на місцях більше стали приділяти уваги створенню спеціальних установ для цих дітей.
З кожним роком збільшується кількість дитячих неврологічних, ортопедичних ліжок в стаціонарах, в яких поряд з хворими іншого профілю забезпечується лікування дітей з церебральними паралічами. У пологових будинках РРФСР, Української, Литовської, Азербайджанської, Казахської, Грузинської, Вірменської, Латвійської РСР і ін. Організовані спеціалізовані відділення або палати для новонароджених, які отримали травму мозку під час пологів, що народилися в асфіксії. У багатьох містах країни створені при дитячих лікарнях відділення для новонароджених і дітей до 1 року з церебральною патологією.
Вивчення роботи відділень для новонароджених з церебральною патологією показало, що лікування в них ефективно, особливо коли дитина вступає безпосередньо з пологового будинку. У зазначених відділеннях дітям проводиться необхідний комплекс лікувальних заходів, що включають медикаментозну терапію, лікувальну фізкультуру, масаж, ортопедичну допомогу.
За даними першого в країні відділення для новонароджених з церебральною патологією (Дитяча клінічна лікарня № 1 Москви), під впливом проведеного комплексного лікування до моменту виписки у 42% хворих відзначено повне відновлення порушених функцій, у 38% спостерігалося поліпшення загального стану з частковим відновленням порушених функцій і у 20% лікування було малоефективним. Це в основному діти з тяжкими ураженнями нервової системи, що виникли внаслідок внутрішньоутробної патології або в результаті тривалої асфіксії з внутрішньочерепним крововиливом.
Прекрасно організована робота з виходжування та лікування новонароджених у відділенні патології новонароджених і дітей першого року життя в лікарні № 68 Москви. Відділення має все необхідне для надання кваліфікованої медичної допомоги цим дітям. На базі цього відділення розміщений Всесоюзний науково-методичний центр з допомоги дітям з церебральними паралічами.
Центром здійснюється велика науково-методична допомога органам і установам охорони здоров`я, щорічно в центрі консультується до 1500 хворих, проводяться семінари, відрядження на місця для надання допомоги, даються методичні рекомендації з усіх питань лікування хворих на дитячий церебральний параліч, проводиться робота з підготовки кадрів для установ країни .
У Мінську створено відділення для новонароджених, які отримали травму під час пологів, з порушенням мозкового кровообігу, внутрішньочерепними крововиливами, які перенесли асфіксію. Після виписки за цим контингентом дітей ведеться диспансерне спостереження. При катамнестическом обстеженні виявлено, що 75% дітей розвивалося нормально, т. Е. Фізичне і нервово-психічний розвиток цих дітей відповідало здоровим новонародженим.
Одним з найстаріших закладів з лікування дітей з млявими і спастичними паралічами є дитяча обласна відновлювальна лікарня (центр) в Ховріно. Лікарня є реабілітаційним методичним центром з лікування дітей з церебральним паралічем в Московській області. Тут дітям забезпечується необхідний комплекс лікування: лікувальна фізкультура, фізіотерапевтичне, бальнеологічне, медикаментозне, при необхідності хірургічне лікування в поєднанні з великою виховної та логопедичної роботою. Ефективність лікування в лікарні - 70-80%.
Розташований на базі цієї лікарні відновлювальний центр об`єднує ряд лікувально-педагогічних і спеціальних установ, в тому числі спеціалізований санаторій, школу-інтернат, будинок дитини, дитячий будинок. У центрі, крім лікування, діти отримують загальну освіту за програмою десятирічної масової або допоміжної школи і набувають певні трудові `і професійні навички. Відновлювальний, педагогічний і професійно-виробничий процеси пов`язані в єдиний комплекс, взаємно доповнюють один одного. Створена система поетапного лікування хворих, що дозволяє не тільки відновити втрачені рухові функції у багатьох хворих, але і долучити значну частину їх до суспільно корисної праці (В. Д. Дєдова та ін., 1973).
Багато чого зроблено щодо вдосконалення допомоги дітям з церебральними паралічами Ленінградським науково-дослідним дитячим ортопедичним інститутом імені Г. І. Турнера і Ленінградським міським відділом охорони здоров`я. Тут створено і працює республіканський центр РРФСР з надання допомоги таким дітям. На базі інституту відкрито спеціалізоване ортопедо-неврологічне відділення для хворих, які страждають на дитячий церебральний параліч, і відділення «Мати і дитя» для дитини з матір`ю.
У кожній дитячій поліклініці міста є лікар-невропатолог, а у великих поліклініках ще і психоневролог. Усі новонароджені діти обов`язково оглядаються лікарем: невропатологом на предмет раннього виявлення церебральної патології. Є всі види установ, необхідних для лікування даного контингенту хворих.
Добре організована допомога дітям з церебральним паралічем в Свердловську, Горькому та інших містах, де центрами є науково-дослідні інститути травматології та ортопедії.
Відновними центрами проводиться велика організаційно-методична, консультативна та лікувальна допомога практичним установам і органам охорони здоров`я з лікування дітей з церебральним паралічем.
Велику роль в лікуванні дітей з церебральним паралічем грають Дитячі санаторії. Багато з них мають у своєму розпорядженні кваліфікованими лікарськими кадрами, хорошим устаткуванням і є в повному розумінні слова відновними установами, де дітям надається весь комплекс лікувальних заходів, включаючи і грязьове лікування, крім того, з ними ведеться виховна робота, їм прищеплюють побутові навички. Ці установи або відділення є у всіх союзних республіках. Санаторії представляють собою установи від 75 до 100 ліжок і більше.
Проведені дослідження з вивчення ефективності лікування дітей в дитячих санаторіях підтвердили високі результати лікування і необхідність існування цих установ для організації етапного лікування хворих з церебральними паралічами. У багатьох дітей, які пройшли курс лікування в санаторії, спостерігалося відновлення рухових функцій, мови, поліпшувалося психічний розвиток. Дитина лікується в умовах місцевих санаторіїв 4 міс, на курортах - 2 міс. В окремих санаторіях встановлено індивідуальний термін лікування.
Майже у всіх республіках є спеціалізовані будинки дитини або групи для дітей з церебральним паралічем, в яких створені умови для лікування, виховання і гранично можливого відновлення нервово-психічної діяльності дітей.
В системі Міністерства освіти для дітей з церебральним паралічем організовані спеціальні ясла-сади або спеціальні групи в звичайних яслах-садках і спеціальні школи-інтернати для дітей, що мають збережений або кілька знижений інтелект. В спеціальні школи-інтернати в основному привозять дітей, які потребують, тривалого систематичного лікування, де, крім того, з ними проводиться виховна робота, вони вчаться і набувають необхідні трудові навички, отримують професійну орієнтацію, відповідну їх фізичних і розумових можливостей.
Школи-інтернати мають особливе медико-соціальне значення, в них надається можливість для проведення широкого комплексу лікувальних, навчально-виховних і професійно-трудових заходів. Ці установи, так само як і спеціалізовані санаторії, слід розглядати як одну з важливих форм реабілітації дітей шкільного віку, хворих на дитячий церебральний параліч, де створені реальні умови для включення хворого в трудове життя. Учні навчаються за 10-річною шкільною програмою протягом 12 років (введений підготовчий і 11-й класи). У шкільних майстернях здійснюється професійна орієнтація, трудове навчання (столярна справа, слюсарна, шевська, швейне, машинопис) - працюють різні гуртки (кіномеханіків, прикладного мистецтва, музичний і ін.). Застосовувана в школі-інтернаті система реабілітації дітей з церебральним паралічем дозволяє більшості випускників (82%), не дивлячись на збережені рухові і неврологічні порушення, пристосуватися до умов життя і зайнятися суспільно корисною працею (Л. Є. Козловська, 1975).
Позалікарняну допомогу дітям з церебральним паралічем надають в дитячих поліклініках і врачебнофізкультурних диспансерах. Дитяча поліклініка є основною ланкою в загальній системі допомоги дітям з церебральним паралічем. З кожним роком збільшується мережа спеціалізованих кабінетів дитячих поліклінік (психоневрологічних, неврологічних, ортопедичних, логопедичних, ЛФК), в яких надається допомога дітям з церебральним паралічем.
В обов`язок дитячої поліклініки входять лікування і спостереження за хворими на дитячий церебральний параліч та організація їм всебічної допомоги, забезпечення етапності та наступності, організація медичної реабілітації та соціальної адаптації через відповідні установи.
Діти, хворі на церебральний параліч, зі зниженим інтелектом і не мають батьків, направляються в спеціальні будинки-інтернати, організовані в системі Міністерства соціального забезпечення. Відбір дітей в усі спеціальні установи проводиться медико-педагогічними комісіями за напрямками дитячих поліклінік.
Створені в Москві, Ленінграді, Києві та багатьох інших містах країни медико-генетичні консультації мають велике значення у вирішенні питань прогнозу потомства і профілактики спадково обумовлених психоневрологічних захворювань.
Підготовка фахівців, які працюють в установах, зайнятих лікуванням дітей з церебральним паралічем, в основному здійснюється відновними центрами науково-дослідних інститутів, профільними кафедрами медичних інститутів, інститутів удосконалення лікарів.
З метою посилення наукових досліджень з проблеми «Дитячий церебральний параліч» Всесоюзний науковий центр проводить поглиблені наукові дослідження в цьому напрямку, наукова розробка цієї проблеми здійснюється і в ряді науково-дослідних інститутів педіатричного, ортопедичного і неврологічного профілю, а також на окремих кафедрах того ж профілю . У Москві для лікування хворих на дитячий церебральний параліч є всі необхідні установи. Для новонароджених і дітей до 1 року з церебральною патологією в складі дитячих лікарень організовані спеціальні відділення, що дозволяє кожного новонародженого, який отримав травму під час пологів або народженого в асфіксії, перевести з пологового будинку для подальшого лікування в спеціальне відділення лікарні. Є також неврологічні, ортопедичні відділення, санаторії, спеціальні дошкільні установи, спеціальні школи-інтернати. Позалікарняна мережа представлена спеціалізованими кабінетами дитячих поліклінік. З 1971 р в Москві організована консультативна неврологічна дитяча поліклініка, де дітям з неврологічними заболеваніямі- в тому числі і дітям з церебральними паралічами, надається допомога висококваліфікованими фахівцями кафедр дитячої неврології, а також психологом, логопедом, лікарем і методистами з лікувальної фізкультури.
Однак така форма організації прийнятна, на нашу думку, тільки для великих міст. Найбільшим установою в Москві є психіатрична дитяча лікарня № 6, в завдання якої входить, крім надання організаційно-методичної допомоги установам, які займаються лікуванням хворих з психоневрологічними захворюваннями, безпосереднє проведення консультативної та лікувальної роботи, підготовка кадрів та інші питання.
Існуюча мережа лікувальних закладів для хворих на дитячий церебральний параліч у Москві і в ряді інших міст країни організована з урахуванням віку, тяжкості перебігу захворювання і витримує основний принцип - етапність лікування цих хворих.
Реабілітація цих хворих розглядається як соціальна проблема, яка потребує участі не тільки різних фахівців, а й активної участі інших відомств, зокрема Міністерство освіти, Міністерство соціального забезпечення, і повинна включати в себе, крім відновлення втрачених функцій, і заходи щодо можливого попередження калечества і максимальної адаптації хворого до життя і діяльності.
