Медична реабілітація хворих - дитячий церебральний параліч
Відео: Ефективні методи лікування дитячого церебрального паралічу
МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ І СОЦІАЛЬНА АДАПТАЦІЯ ДІТЕЙ з церебральним ПАРАЛІЧЕМ ТА ЇХ ЕФЕКТИВНІСТЬ
Проблема медичної реабілітації та соціальної адаптації хворих на дитячий церебральний параліч турбує багатьох учених не тільки у нас в країні, але і за кордоном, тим більше що число цих хворих збільшується. Актуальність питань реабілітації обумовлюється загальнодержавними інтересами та безпосередньо відповідає питань практичної охорони здоров`я. Реабілітація включає комплекс медичних, професійно-педагогічних і соціально-економічних заходів, спрямованих на відновлення втрачених функцій, максимальне попередження калечества, адаптацію хворих до життя і повернення до трудової діяльності.
У нашій країні питаннями реабілітації цих дітей займаються установи трьох відомств: охорони здоров`я, народної освіти і соціального забезпечення.
МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ НА ДИТЯЧИМ ЦЕРЕБРАЛЬНИМ ПАРАЛІЧЕМ
Медична реабілітація хворих здійснюється в спеціалізованих лікувально-профілактичних установах (відділення пологових будинків, спеціалізовані відділення для новонароджених і дітей першого року життя в дитячих лікарнях, в неврологічних, ортопедичних установах, будинках дитини, дитячих санаторіях і в установах народної освіти (спеціалізовані ясла-сади, школи-інтернати). У зазначених установах працює спеціально навчений лікарський, сестринський і педагогічний персонал.
У проведенні тих чи інших лікувальних заходів дітям з церебральними паралічами існує ряд точок зору. В даний час є багато рекомендацій з лікування дітей з церебральним паралічем, більшість дослідників вважають, що лікування цих хворих повинно бути раннім і комплексним (Т. Н. Ейдельмана, Е. С. Осипов, 1971- К. А. Семенова, 1968-1974 - М. Н. Гончарова, 1962-1974, і ін.). П. Жіжінова (1971) зазначає, що у дітей, які перенесли перинатальне ураження мозку, відбувалася поступова компенсація пошкоджень центральної нервової системи, найбільш інтенсивна на першому півріччі життя і особливо в перші 2 міс. На її думку, рання симптоматична і патогенетична терапія і спадкоємне комплексне лікування сприяють швидшому відновленню нервової тканини і компенсації порушених функцій центральної нервової системи.
Е. П. Меженина (1964) дотримується думки про необхідність поєднання консервативного і хірургічного методів лікування, особливу увагу нею приділяється застосуванню в загальному комплексі лікувальних заходів фізіотерапевтичних методів лікування (гідротерапія, грязелікування, електролікування в поєднанні з лікувальною фізкультурою). Е. Сафран (1970) вважає, що найкращі результати лікування можна досягти при комплексному лікуванні, особливо коли в нього включаються кліматобальнеологічні чинники. Кращого ефекту вдалося досягти у тих хворих, які отримували лікування на курорті не менше 3 разів і в перерві між курсами курортного лікування систематично лікувалися в умовах поліклініки.
Велике значення для ефективного лікування має раннє диференційоване, комплексне, тривале лікування з дотриманням безперервності, наступності та координації з зацікавленими установами у фахівцями. В якості підтвердження цієї тези можна навести дані окремих дослідників про результати лікування.
Так, З. П. Манухин (1971) були простежені результати комплексного лікування 200 хворих на дитячий церебральний параліч протягом 7 років. Встановлено що у 80% відзначено поліпшення (з них в 50% спостережень хворі стали ходити самостійно, 30% з милицями або в ходілкой), у 20% не отримано позитивного результату через різко зниженого інтелекту.
А. В. Гринина з співавт. (1972) відзначають, що внаслідок комплексного лікування і навчання вдалося домогтися поліпшення стану у хворих на дитячий церебральний параліч при важкому ураженні в 53,5%, при среднетяжелом- в 31,7%, при легкому - в 32%, погіршення відзначали в 10, 5%, 6,7% і 3% відповідно.
Н. М. Махмудова (1974) встановлено, що при проведенні комплексного лікування протягом 6 років дітям з церебральним паралічем поліпшені рухові функції, психічний розвиток, мова. Поєднання лікування, навчання і залучення до праці дозволило в 55,1% випадків зробити хворих, яких навчають, у 86,4% - долучити до суспільно корисної праці.
Заслуговують на увагу клініцистів висновки, зроблені А. Е. Клобукова (1974) після трирічного спостереження за 85 дітьми з церебральним паралічем, котрі народилися в умовах ускладнених пологів і з асфіксією різної тяжкості. Нею відзначено порівняно благополучний перебіг захворювання, незважаючи на грубе порушення мозкового кровообігу в одних випадках і важке перебіг захворювання в інших при схожих за своєю інтенсивністю і поширеності порушеннях кровотоку. Це дає підставу припускати залежність перебігу захворювання від ступеня, характеру, поширеності внутрішньоутробного ураження мозку
і, може бути, від розвивається постнатального запально-алергічного ураження мозку. Мабуть, ця обставина має бути врахована при визначенні тяжкості захворювання і призначення патогенетичної терапії.
У загальному комплексі лікувальних заходів багатьма авторами вказується на велике терапевтичне значення ЛФК, бо її активне застосування сприяє розробці і розвитку рухів і статичних функцій організму дитини (С. А. Бортфельд, 1948, 1955, 1974 М. Н. Гончарова, 1962, 1974 - К. А. Семенова, 1971, 1974 Н. Kabat, 1940, 1953- В. Bobath, К. Bobath, 1952, 1954, 1956).
Є чимало методів лікувальної фізкультури та масажу, розроблених вітчизняними вченими (С. І. Уварова-Якобсон, 1940 С. А. Бортфельд, 1948, 1971- В. Б. Брилліантова, 1964- І. Н. Сосин, 1964- Е. В. Зеленіна, 3. П. Манухина, 1966- В. В. Польської, 1976, і ін.). Всі ці автори, а також М. Д. Черфас,
В. С. Арсеньєв, Л. Н. Синицин і ін. Наголошують на необхідності комплексного методу лікування, що включає основний компонент - ЛФК та поряд з нею фізіотерапію, медикаментозні засоби і бальнеологічні кошти. К. А. Семенова (1968) вказує, що ЛФК спільно з іншими видами лікування, в залежності від часу початку лікування, віку хворого, форми захворювання, надає різний вплив на рухову сферу. Заняття лікувальними фізичними вправами підсилюють рефлекторні зв`язку кори головного мозку з опорно-м`язовим апаратом, що сприяє утворенню нових рухових навичок, піднімає тонус, покращує загальний обмін організму (М. Ф. Кузьмінська, Г. І. Проскурін, 1953).
Ефективність лікувальних фізичних вправ залежить від стану інтелекту, пам`яті, ступеня зацікавленості дитини заняттями лікувальною фізкультурою, т. Е. Від активної участі самої дитини у відновленні порушених функцій.
О. А. Стерник (1972) зазначає, що при лікуванні хворих на дитячий церебральний параліч у пізньої резидуальної стадії захворювання велике значення має включення в комплекс лікування хореографічної тематики, що, на її думку, дає більший ефект і сприяє більш швидкому освоєнню необхідних рухів і усунення контрактур. Цієї ж думки дотримуються багато авторів.
На думку В. Н. Бубновою (1972), урок фізкультури в спеціалізованій школі-інтернаті для дітей з церебральними паралічами має свої особливості: oн повинен проводитися під контролем лікаря. Найкращий метод проведення уроку фізкультури - змагально-ігровий, проведення його суворий индивидуализировано, з урахуванням характеру і тяжкості захворювання. Урок доцільно проводити з музичним супроводом, так як дітям з церебральним паралічами необхідно розробляти почуття ритм Проведення занять з фізкультури, на думку автор-повинно здійснюватися фахівцем з вищою фізкультурним освітою, добре володіє методикою ЛФК.
В. А. Квіташ (1974) в санаторії застосовував заняття на батуті в загальному комплексі лікувальної фізкультури вважає, що це сприяє тренуванню вестибулярного апарату і вироблення настановних рефлексів. Обов`язкові умови для застосування - достатня збереження психіки.
Цікаві дані наведені в роботі Т. А. Богуславської, К. А. Воронової, В. М. Рябик (1974) про виховання рухових навичок і деяких пізнавальних функцій в басейні. Практика навчання плаванню дітей, які страждають на церебральний параліч, протягом першого періоду навчання показала, що до кінця навчання 94,6% дітей можуть триматися на воді, а 75% опановують різними способами плавання.
З фізіотерапевтичних методів найбільшого поширення набув запропонований К. А. Семенової (1963) метод електроанестезіі, що забезпечується впливом імпульсного струму на дистальнівідділи кінцівок. Автор дійшла висновку, що у дітей з церебральними паралічами важкі порушення відзначаються в системі аферентних зв`язків. Аферентна кінестіческіе імпульсація, будучи патологічної, може підтримувати і посилювати патологію рухових центрів. Для зменшення цієї імпульсації автор впливала імпульсним струмом на пропріорецептивні закінчення дистальних відділів кінцівок і отримала зменшення спастичності, зниження ригідності, збільшення психічної та мовної активності.
О. Н. Щербаль, А. В. Вуріченко, В. А. Григор`єва отримали більш ефективні результати в лікуванні хворих на церебральний параліч при комбінації імпульсного струму з аденозинтрифосфорної кислотою (монокальціевая сіль АТФ). Е. С. Сафран (1964) при лікуванні церебральних паралічів використовувався комплекс: імпульсний струм, рідінол або циклодол, які сприяли більш швидкої редукції гіперкінезів.
В. Г. Ясногорську введені в лікувальну практику синусоїдальні модульовані струми (СМТ), інакше ампліпульстерапія. СМТ можуть застосовуватися при лікуванні різних форм дитячого церебрального паралічу і в ранньому віці. У більшості випадків більш ефективним було вплив СМТ на ослаблені м`язи, при цьому одночасно помітно зменшувалася спастичность антагоністів. У цьому корінна відмінність дії СМТ від електростимуляції іншими видами імпульсних струмів (К. А. Семенова, Ю. І. Бабчік, В. А. Квіташ, 1976).
Б. В. Лебедєвим з співр. (1975-1977) розроблена методика комплексного лікування (озокерит і СМТ) дітей з контрактурами кінцівок при різних формах дитячого церебрального паралічу. Під впливом лікування зменшується контрактура, збільшується обсяг рухів, більш ніж у 1/3 хворих з`являється можливість виконувати нові види рухів. При комплексному лікуванні позитивні результати досягнуті у 97,8% хворих.
З інших фізіотерапевтичних методів, застосовуваних для лікування хворих з дитячим церебральним паралічем, відомі ультразвукова терапія, тепло- і грязелікування, водолікування, УФО, кліматолікування, бальнеолікування і ін.
Метод медикаментозного лікування хворих на дитячий церебральний параліч раніше широко не застосовувався (І. Б. Ейдінова, Е. Н. Правдіна-Винарская, 1959- К. А. Семенова, 1968). Тільки за останні 10-15 років лікарські препарати в загальному комплексі лікування хворих на дитячий церебральний параліч набули широкого впровадження, з них найбільшого поширення набули пірогенал, церебролізин, амінолон, мідокалм, дибазол, амедін, АТФ, вітаміни B12 і В6, префезонідр.
При всіх формах гіперкінезів, при спастичності і ригідності, парезах успішно застосовується пірогенал, який впливає на процеси регенерації в нервової тканини і затримує розростання глії (М. X. Гріщукова, 1964- М. Б. Ейдінова, А. А. Осіння, 1964) .
Н. Н. Аносов і М. А. Розін (1956) спостерігали непоганий ефект від застосування хворим препаратів прозерина, езерін, дибазола.
Особливе місце в ряду медикаментозних засобів, що застосовуються при лікуванні дитячих церебральних паралічів, займає вітамін В12. Він надає безпосередній вплив на процеси, найбільш важливі для зростаючого мозку дитини, який знаходиться в умовах патологічного розвитку вже на перших етапах його формування. До цих процесів відносять клітинне дихання, процеси жирового і вуглеводного обміну (К. А. Семенова, 1968). Найважливішим властивістю вітаміну В12 є активна участь в обміні амінокислот і його здатності прискорювати синтез нуклеїнових кислот (L. Jonson, 1959, і ін.). Нестача вітаміну В12 в організмі в період ембріонального розвитку (експеримент над тваринами) викликає порушення мозкового кровообігу, вогнищеві некрози в мозку, недорозвинення спинного мозку, дегенерації клітин рогів спинного мозку, гідроцефалію (Н. Peardon, М. Bakman, 1960, і ін.) .
В останні десятиліття дітям з церебральними паралічами стали застосовувати церебролізин і гаммалон (В. Н. Шашуріна і ін., 1970 Е. Г. Крутікова та ін., 1974). Позитивний ефект від лікування препаратами відзначається в 67-86% випадків.
На думку Е. Г. Крутікової з співавт. (1973), церебролізин нормалізує обмін речовин у мозковій тканині, покращуючи трофічні процеси в мозку, і сприяє усуненню функціональних порушень з боку центральної нервової системи. Його застосування показане при всіх формах дитячого церебрального паралічу, але не ефективно при важкому ступені захворювання, ускладненого контрактурами (Е. В. Зеленіна та ін., 1970). Препарат сприяє поліпшенню функції вегетативної нервової системи і другої сигнальної системи, розвитку психічної активності дитини, нормалізує функції підкіркових структур, спостерігається поліпшення координації руху, рівноваги, деяке зменшення гіперкінезів. Гаммалон (препарат синтезовано в Японії) і його аналог - вітчизняний препарат амінолон, так само як і церебролізин, не роблять безпосереднього впливу на рухову сферу у цих хворих, а сприяють нормалізації емоційно-вольової сфери, покращують їх мовну функцію, що створює сприятливі умови для проведення комплексного лікування взагалі. Метамізін, на думку багатьох авторів, має виражену заспокійливу вплив на психічну і емоційну сферу, знижує інтенсивність гіперкінезів, в деяких випадках сприяє їх припинення. Препарат ефективний при гіперкінетичнийформі дитячого церебрального паралічу.
Спостереження, проведені Е. Д. Каганової з співавт. (1974), показали, що препарат амедін є високоефективним засобом в лікуванні торсіонного дистонічного синдрому будь-якої етіології і може бути рекомендований для широкого використання в клінічній практиці.
І. В. Смирнова (1970) вказує на терапевтичну ефективність кобальту при лікуванні дітей з церебральним паралічем і вважає, що воно є патогенетично обгрунтованим і показаним у дітей з усіма формами церебрального паралічу, в тому числі і найбільш важкими, що не піддаються іншим видам терапії.
У. К. Курбанов (1971) показав, що включення рибонуклеїнової кислоти в загальний комплекс медикаментозних засобів позитивно впливає на психічну діяльність, покращує пам`ять, збільшує психічну активність, підвищує запас відомостей і уявлень.
Слід також погодитися з багатьма авторами, що при лікуванні хворих на дитячий церебральний параліч, як би не був ефективний той чи інший лікарський препарат, його не можна застосовувати виходячи тільки з його властивості і особливостей дії. Застосування лікарських препаратів повинно розглядатися в загальному комплексі застосовуваних лікарських засобів і заходів і обов`язково з урахуванням форми і тяжкості паралічу, Н. А. Крилова (1962), К. А. Семенова (1968) і багато інших авторів підкреслюють, що медикаментозне лікування слід розглядати як фон, який створює сприятливі умови для більш ефективного використання різних видів комплексного лікування, що включає інші методи медичної реабілітації, в тому числі і педагогічні впливи. Найінтенсивніше медикаментозне лікування при відсутності правильного режиму рухів може не дати жодних результатів.
У комплексі з консервативними методами лікування у хворих на дитячий церебральний параліч, мають порушення опорно-рухового апарату, для їх корекції досить широко застосовуються різні хірургічні методи лікування. Однак за останні десятки років переглянута хірургічна тактика по відношенню до цих хворих, зокрема, за методами хірургічних втручань, а також віковим термінів, в залежності від форми захворювання.
А. Ф. Краснов (1973), грунтуючись на 25-річному досвіді хірургічного лікування хворих на дитячий церебральний параліч, зазначає, що перший період лікування цих хворих (1947-1953) характеризувався застосуванням таких операцій, як вкорочують і коригуючі остеотомії, резекції кісток стоп, часткове або повне розсічення сухожиль, іноді їх резекції. З 1954 по 1966 р поряд з широким застосуванням названих вище операцій були також впроваджені нові - пересадка м`язів на гомілці і стопі і ін. Третій період (1967-1972) в хірургічному лікуванні ознаменований зниженням кількості операцій на кістках та суглобах, винятком такого хірургічного методу , як розсічення або резекції згиначів гомілки в підколінної ямці, і більш частим застосуванням пересадки сухожиль по Краснову. Автор вважає, що хірургічне лікування хворих з ураженням опорно-рухового апарату церебрального походження є вкрай необхідним і має велике соціальне значення. З великої кількості методів хірургічної корекції порушень опорно-рухового апарату операції м`язово-сухожильно пластики в комплексі з консервативними методами лікування, на його думку, є більш радикальними, що дають кращі результати.
На думку Г. М. Батуріної (1957), в даний час хірургічні методи лікування переслідують завдання усунути фіксовані контрактури, знизити спастичність окремих м`язів, стабілізувати суглоби. З цією метою застосовуються операції подовження, перетину і переміщення сухожиль м`язів, часткової денервації м`язів, артродезування суглобів. Подовження сухожиль є найбільш широко використовуваним методом хірургічного лікування як вітчизняними, так і зарубіжними ортопедами для усунення контрактур.
Грунтуючись на аналізі та спостереженні за 2500 хворими з дитячим церебральним паралічем (у 582 з них виконано тисячі шістьдесят вісім операцій), П. Я. Фіщенко (1975) зазначає, що за останні роки стали менше вдаватися до хірургічних методів лікування і більш широке застосування знайшли методи консервативного , комплексного лікування, що пов`язано з незадовільними результатами оперативного лікування. Автор на підставі аналізу ускладнень у віддаленому періоді після оперативного лікування вважає, що необхідно виробити більш строгі показання до застосування хірургічних методів лікування і пропонує наступні показання до хірургічного лікування: i) наявність деформацій і контрактур органічного походження-2) відсутність ефекту від комплексного консервативного лікування у дітей старше 10 років-3) збереження або зниження інтеллекта- 4) відсутність або невиразність гиперкинетического синдрому.
На думку автора, оперативне лікування хворих на дитячий церебральний параліч має бути фізіологічно обгрунтованим і проводитися за суворими показаннями в спеціалізованих стаціонарах, де можна забезпечити післяопераційне відновне лікування, а також у хворих більш старшого віку, коли вичерпані всі можливості комплексного консервативного лікування.
В останні роки деякі дослідники вважають за доцільне проведення нейрохірургічного лікування субдуральних і субарахноїдальних крововиливів новонароджених (В. А. Безбородова, Ю. С. Бродський, 1972, і ін.) І відзначають цілком задовільні результати. Важливе значення має своєчасність лікування. Нейрохірургічне лікування поєднувалося з консервативними методами лікування.
Стосовно термінів проведення хірургічного лікування думки авторів різні.
В. А. Квіташ (1974) вважає, що оперативне втручання типу сухожильно-м`язових пластик слід проводити у віці від 7 до 14 років, які стабілізують операції на суглобах кінцівок краще проводити після 12-14 років. На думку З. П. Манухин (1974), хірургічне втручання доцільно проводити після 10-12 років.
М. А. Сігал (1973) зазначає, що консервативне лікування може забезпечити позитивний ефект лише у дітей молодшого віку. У дітей дошкільного та шкільного віку необхідно ширше використовувати оперативне лікування. Найбільш сприятливий вік для цього виду лікування 6-12 років. У разі розвинулися фіксують контрактур і деформацій, які не піддаються консервативному лікуванню, оперативне втручання рекомендується проводити після 3-4-річного віку.
Операції на верхніх кінцівках не слід починати раніше 8-9 років. Б. В. Гусєв (1972) вважає, що для попередження виникнення стійких контрактур і деформацій оперативне втручання на нижніх кінцівках хворих на дитячий церебральний параліч слід проводити з 4-річного віку.
Складається враження, що в даний час немає твердо встановлених термінів приведення хірургічного лікування у цих хворих, кожен дослідник дотримується своєї точки зору в цьому питанні.
Результати оперативних втручань залежать від правильності обраного методу хірургічного лікування, включення інших методів лікування, проведення передопераційної підготовки та відновного післяопераційного періоду, ступеня збереження інтелекту хворого.
М. А. Сігал (1973) надає великого значення включенню в комплексне лікування хворих на дитячий церебральний параліч протезування. Протезні вироби запобігають розвитку порочних положень кінцівок, підтримують ослаблені м`язи, створюють стабільність для самостійної ходьби і стояння, сприяють зменшенню мимовільних рухів. Термін користування ортопедичними виробами визначаються строго індивідуально. Автор вважає, що носіння протезно-ортопедичних виробів необхідно до закінчення періоду росту і не менше 3-5 років після оперативного усунення деформацій. В іншому випадку можливі рецидиви деформацій.
При протезуванні цих хворих широко використовуються Тутори, лонгет, різні коригуючі і відводять шини та ін. Основний контингент при протезуванні складають діти зі спастичною формою захворювання. Автор наголошує на необхідності раціонального протезування, бо неправильне і несвоєчасне протезування призводить до рецидиву, деформації та контрактура і не зберігає результати відновного лікування.
Багато авторів (М. П. Полонський, 1964- Н. А. Шенк, 1960 Е. П. Меженина, 1966- Е. Lehmann, 1969, і ін.) Наголошують на важливості використання протезних виробів на етапах відновного лікування і для закріплення досягнутого результату. П. Манухина, А. Ф. Соколін (1974) вважають протезування хворих на дитячий церебральний параліч необхідним компонентом комплексного відновного лікування, яке призначається з урахуванням форми і тяжкості захворювання за умови регулярного контролю за використовуваним протезним ортопедичним виробом.
Відео: Лікування і реабілітація дітей з ДЦП
На думку авторів, застосування протезування в комплексі відновного лікування дозволило отримати 80% хороших і задовільних результатів. Однак питання протезного постачання хворих, які страждають на дитячий церебральний параліч, ще мало досліджені і потребують подальшої наукової розробки.
Отже, медична реабілітація представляє комплексне лікування, що включає наступні основні компоненти: лікувальну гімнастику, масаж, медикаментозне, фізіотерапевтичне, хірургічне лікування.
