Огляд літератури - апоплексія яєчника
Відео: Дитяча література як подія
Відео: Дисертація оформлення
глава I
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
У 1845 р Scanzoni вперше описав Оваріальний кровотеча у дівчини 18 років, яка раптово померла під час менструації при явищах внутрішньої кровотечі. На розтині був виявлений збільшений до розмірів курячого яйця заповнений кров`ю правий яєчник. З розриву на задній поверхні яєчника в черевну порожнину вилилося 2 л крові.
Грунтуючись на господствовавшем тоді погляді, що овуляція відбувається завжди під час менструації, Scanzoni трактує описаний ним випадок апоплексії яєчника як крововилив з фолікула, що лопнув. Причину оваріальних кровотеч він бачить в сильних і швидких «менструальних припливах» при наявності змінених (ламких) судин. На думку цього автора, невеликий крововилив в порожнину граафова бульбашки під час овуляції - явище звичайне. При значному ж розриві судин воно може повести до утворення заматкових кров`яної пухлини. Серед інших причин цьому сприяє також зниження згортання крові при інфекційних захворюваннях, цинзі і т. Д. Можливість правильної діагностики Scanzoni заперечує, так як він не знаходить «особливих ознак» цього захворювання.
Olshausen (1879) повідомляє про значні крововиливах в яєчнику без розриву останнього і підкреслює значення мелкокістозних переродження в розвитку захворювання. Про це говорить також Pozzi (1896).
М. Горвиць (1883) вказує на можливість трьох випадків при внутрішньочеревна кровотеча з яєчника: розвиток перитоніту, освіта заматкових пухлини і смерть від внутрішньочеревної кровотечі. Поділяючи, як і попередні автори, крововилив в яєчник на дві морфологічні форми з локалізацією в фолікулі і з локалізацією в стромі, М. Горвиць підкреслює їх різне клінічний перебіг.
В. Ф. Снєгірьов (1895) яскраво писав клінічну картину апоплексії яєчника без розриву гематоми. Йдеться про крововилив в серозну кісту у молодої жінки, яка страждала частими нападами болю. У віддаленому яєчнику було виявлено більше двох десятків крововиливів різної давності. І. М. Львів (1897) повідомив про апоплексії правого яєчника з утворенням заматкових кров`яної пухлини у 26-річної жінки, яка народила 7 місяців тому. Серед причин яєчникових кровотеч найбільше значення автор надає сприяючих чинників, особливо запалення яєчників, вказуючи, що хронічне запалення веде до ущільнення оболонки фолікула і білкової оболонки яєчника. Періоофорит ускладнює лопание фолікула, який при дозріванні може досягти величини волоського горіха, і його розрив здатний привести не тільки до утворення фолікулярної гематоми, а й до різної величини заматкових кров`яної пухлини.
К. Ф Толочина (1901) спостерігав крововиливу в жовте тіло при варикозному розширенні вен яєчника і при важкому фізичному навантаженні під час менструації.
Pfannenstiel (1908) вважає, що найбільш часто зустрічаються обмежені паренхіматозні кровотечі відбуваються з судин внутрішньої оболонки фолікула. У граафових бульбашках кровотеча визначається спочатку у внутрішній оболонці, яка відтісняє гранулезном мембрану, що симулює наповнення кров`ю фолікула. Іноді крововилив прориває фолікулярний епітелій (справжнє інтрафоллікулярное крововилив). Особливо схильне до геморрагиям жовте тіло, клітини якого руйнуються і кров проникає в центр жовтого тіла, що може привести до утворення кров`яних кіст. За спостереженнями Pfannenstiel, окремі осередки при множинних крововиливах, як правило, не перевищують величини просяного зерна, але бувають крововиливи великих размёров і дифузного характеру. Вони не завжди обмежуються порожниною фолікула або жовтим тілом і часто поширюються на навколишнє строму (періфоллікулярное гематоми). Обмежені крововиливу в генеративні елементи розвиваються поступово, а крововиливи в стромі виникають раптово і мають апоплексичного форму.
К. Штоль (1909), Е. М. Курдиновський (1910) і А. П. Губарєв (1910) вказують на великі діагностичні труднощі при розпізнаванні апоплексії яєчника, яка дуже нагадує порушення позаматкової вагітності. А. П. Губарєв вважає характерними і для апоплексії яєчника сильний біль в животі, частий пульс, явище шоку з потом і непритомністю. При цьому можуть бути затримка менструації, виділення серозної рідини з молочних залоз, брудно-шоколадного вигляду виділення з піхви. Етіологічним моментом виникнення апоплексії яєчника часто є старий адгезивний запальний процес: спайки, що оточують яєчник, перешкоджають овуляції (розриву фолікула) і крововилив відбувається в порожнину граафова фолікула.
Forssner (1916) проаналізував взяті їм з літератури 45 спостережень оваріальних кровотеч і прийшов до висновку, що всі ці кровотечі - наслідок яєчникової вагітності. На його думку, в розбираємо ним спостереженнях гістологічні дослідження яєчників були неповними і непереконливими, а опис симптоматологии захворювань змушує підозрювати позаматкову вагітність. За Forssner, для того щоб виключити яїчниковую вагітність у разі овариального кровотечі, необхідно провести гістологічне дослідження серій зрізів віддаленого яєчника (або його частини), знайти розрив судини, а наявну аменорею пояснити наявністю маткової вагітності.
Скептицизм Forsner змусив багатьох дослідників підходити до питання етіології оваріальних кровотеч з упередженням: виключення яєчникової вагітності стало важливим моментом в більшості робіт, що відносяться до даного питання.
Novak (1917) не надає крововиливів в яєчники великого клінічного значення, але визнає, що іноді гематоми можуть призводити до внутрішньочеревних кровотеч. Автор в 85 випадках справив гістологічне дослідження яєчників, в яких були гематоми, зазвичай не перевищували 2 см в діаметрі. Він вважає найменш частими геморагії в строму і відводить велику роль кровотечі з судин внутрішньої оболонки фолікула.
Schiekele (1924) вважає справедливою вимогу Forssner при апоплексії яєчників виробляти гістологічне дослідження серійних зрізів. Він наводить 3 своїх спостереження, які трактує як кровотечі з жовтих тіл у фазі проліферації, васкуляризації і розквіту.
Cornil, Mosinger і Picaud (1933) досліджували яєчники, взяті у 250 хворих під час різних операцій (з приводу міоми матки, злоякісних пухлин, запальних процесів і т. Д.). Тільки у 2 хворих клінічно визначалося внутрішньочеревна кровотеча. Проте у 46 хворих (18%) в яєчниках були виявлені крововиливи, які автори класифікували як інтерстиціальні, внутріпаренхіматозних, кістозні, парієтальні і внутрішньопухлинні гематоми. У 18 хворих геморагії були інтерстиціальними, причому у 10 з них крововилив відбувалося тільки в строму. На підставі цих даних автори прийшли до висновку, що крововиливи можуть бути первинно інтерстиціальними.
У 1936 р Picaud доповнив це дослідження аналізом гістологічних даних, що стосуються 60 клінічних спостережень апоплексією яєчника. Дотримуючись загалом колишньої класифікації гематом яєчника, автор, ще більше деталей опис морфології крововиливів в залежності від структури ураженого елемента яєчника. Picaud вважає крововилив в яєчник певної нозологічної одиницею.
У наступні роки вийшов ряд робіт, присвячених головним чином симптоматиці і диференціальної діагностики апоплексії яєчника. У зв`язку з тим що в більшості випадків діагноз апоплексії яєчника до операції не ставилося і хворих зазвичай оперували під діагнозом позаматкової вагітності або гострого апендициту, майже всі ці автори стали відносити свої спостереження оваріальних апоплексією до двох форм: больовий (або псевдоаппендікулярной) і анемічній. А в залежності від менструального циклу апоплексія яєчника пов`язувалася з розривом фолікула або крововиливом в жовте тіло.
Дані гістологічного дослідження видалених яєчників в цих роботах не наводяться, тому що автори вважають, що для клініки вони істотного значення не мають.
Так, Hoyt і Meigs (1963), Weil (1939), Chester і Rotondi (1940) відзначають, що більше ніж в половині випадків джерелом овариального крововиливу є розрив граафова фолікула, а в решті випадків - жовте тіло. McLaughlin (1940) велике значення в цьому відношенні надає кістам яєчника - фолікулярним і жовтого тіла. Adomeit (1938) повідомив про 50 оваріальних кровотечах, джерелом яких у більшості випадків, на його думку, є жовте тіло. Автор описує симптоматику апоплексії яєчника, проводить диференційний діагноз її з апендицитом і висловлюється за консервативну терапію при легко протікає апоплексії, а при неможливості такого лікування - за найбільш дбайливі операції на яєчниках.
Grise і Morton (1951) проаналізували 84 випадки апоплексії яєчників. Описуючи найбільш часто зустрічаються ознаки захворювання, автори зауважують, що характерних особливостей симптоматика не має. Вони вважають, що в більшості випадків джерелом крововиливу був розрив фолікула або жовтого тіла.
І С. Брейді (1952) відносить все 25 аналізованих їм спостережень до больовий формі апоплексії яєчника. Причину частих діагностичних помилок при апоплексії яєчника автор бачить у тому, що розриви яєчника хірурги розглядають як гінекологічне захворювання, а гінекологи не мають достатнього матеріалу для узагальнення, цього мало вивченого, але частого захворювання, так як більша частина хворих потрапляє в хірургічні відділення.
Ряд наступних робіт присвячений клініко-статистичного аналізу різних сторін цієї проблеми. Так, М. І. Яковлєва (1953) представила дані щодо диференціальної діагностики апендициту і апоплексії яєчника (19 спостережень), М. С. Цирульников (1957-1959) навів матеріали, що стосуються віддалених результатів оперативних втручань (112 спостережень).
Л. Б. Мальцева (1955-1962) за морфологічними і клінічними ознаками розрізняє кровотечі з жовтого тіла, з кісти жовтого тіла, з фолікула під час овуляції, з фолікулярної кісти, з строми яєчника, а також кровотечі при дисфункції яєчників (128 спостережень) .
А. А. Васильєв (1959-1962), вивчивши 254 випадки апоплексії яєчника, прийшов до висновку, що провідну роль в її етіології грає хронічне запалення червоподібного відростка і органів малого тазу. Крім наведених вище, багато хто з авторів (А. Ф. Златман, 1928- Г. Н. Дікова і А. Г. Шляндіна, 1941- Т. Ф. Іванова, 1954- Н. С. Нугманов, 1954- С. М. Клейн і А. С. Сонкін, 1955-. Т. К. Орлов, 1956- В. І. Папуг, 1958- Colte 1936- Robecchi, 1954- Kos, 1953- Huber і Samuel, 1961- Sasu, 1963- Koskela, 1966) проаналізували певне число спостережень або зробили повідомлення, що представляє інтерес з того чи іншого розділу питання.
До більш пізніх робіт відносяться великі статистичні дослідження Н. І. Успенської (1962), яка призвела 322 спостереження, Н. Я. Погорєловій і Н. Р. Скалецького (1963), які описали 147 спостережень, М. А. Елькіна і Ф. П . Тихомирової (1963) - 112 спостережень Н. Я. Погорєловій (1966) - 239 спостережень, В. М. Сапожникова (1967) - 132 спостереження та ін.
Деякі автори узагальнили і критично проаналізували велику кількість раніше опублікованих спостережень. Так, Baumann (1934) зібрав зі світової літератури до 1934 р опису 300 випадків і додав 17 своїх спостережень, Sauramo (1946) з 1934 по 1941 р зібрав ще 292 випадки і долучив 2 власних спостереження. Подібні ж роботи представили Manisade (1936), Johnson (1930), Kopkow (1937).
Кількість опублікованих спостережень, зрозуміло, не може свідчити про частоту захворювання. Про переважну більшість хірургічно нелікованих захворювань не упомінается- апоплексія яєчника у хворих, яким було проведено консервативне лікування (а їх чимало), майже не описується, як достовірно недоведеним. Ймовірно, і діагностується захворювання у таких хворих не часто, а розглядається зазвичай як запальний процес придатків матки, кіста яєчника, хронічний апендицит і т. Д.
Від загального числа операцій, зроблених з приводу позаматкової вагітності і апоплексії яєчника, відсоток операцій при апоплексії яєчника на матеріалі 13 авторів (8605 операцій з приводу позаматкової вагітності і 299 операцій в зв`язку з апоплексією яєчника) склав в середньому 3,4. Цей показник коливався від 85% (А. Я. Турнер, 1939) до 10,4% (А. Г. Гусейнов, 1960). Аналогічний показник по відношенню до апендектомії при гострому апендициті і до операцій з приводу апоплексії у жінок на матеріалі 26 авторів (79 214 операцій з приводу гострого апендициту і 1 344 операції в зв`язку з апоплексією яєчника) в середньому дорівнював 1,6%, коливаючись від 0 , 5% (І. А. Гармаш, 1967) W 3,12% (І. М. Надєждіна, 1961).
З огляду на те що число жінок з гострим апендицитом значно перевищує число хворих з позаматковою вагітністю, можна погодитися з McLaughlin (1940), Ц. А. Лембергом, (1937), Г. А. Бакшт (1941), І. С. Врейдо (+1951 ), Manisade (1936), що апоплексія яєчника частіше зустрічається в практиці загальних хірургів, ніж в практиці гінекологів, однак при більш важкому прояві захворювання з рясним внутрішньочеревних кровотеч хворі частіше потрапляють в гінекологічне відділення, зазвичай з діагнозом позаматкової вагітності. За даними М. С. Малиновського, на частку хворих з розладом кровообігу в яєчнику доводиться 0,3% всіх гінекологічних хворих.
За нашими матеріалами, приблизно 0,3% хворих гінекологічних відділень - це оперовані з приводу апоплексії яєчника. Якщо сюди додати число хворих, оперованих в хірургічних відділеннях, хворих неоперованих і хворих, у яких діагноз правильно не був поставлений, то загальний відсоток яєчникових апоплексією серед гінекологічних захворювань буде значно вище. Багато авторів (В. П. Недохлебов, 1925- Я. А. Елькін, 1930 Ф. Г. Раппопорт, 1932 Lowen, 1948- Cohn, 1913- Harris і Groper, 1939 Mcquot і Musset, 1946, і ін. ) вважають, що яєчникові апоплексії, особливо без бурхливих проявів, зустрічаються частіше, ніж прийнято думати.
