Патологічна анатомія - апоплексія яєчника
Відео: МРТ матки
глава III
ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ
За нашими матеріалами і літературними даними, трохи більше ніж в половині випадків яєчник при апоплексії був увелічен- проте значне його збільшення спостерігалося рідко. Іноді апоплексія відбувалася в яєчниках, що мають розміри менше нормальних.
Збільшення яєчника, особливо велике, рідко залежить від наявності в ньому гематом. Найчастіше його можна пов`язати з наявністю кістозних порожнин в яєчнику, які в анатомічному відношенні бувають абсолютно не пов`язані з крововиливом.
Макроскопічно визначаються гематоми яєчника у хворих рідко бувають великими. Гематому розміром 5-8 мм ми розглядали як значну. Більш значні зливні гематоми спостерігалися дуже рідко.
Найчастіше визначається апоплексія правого яєчника. За Manisad (1936), Adomeit (1938), Д. А. Лембергу (1937), А. А. Вербенко (1958), Н. І. Успенської (1962), апоплексія правого яєчника буває приблизно в 2 рази, а по Grise і Morton (1951), Н. Я. Погорєловій і Н. Р. Скалецького (1963), В. М. Сапожникову (1967) та ін. - в 3-9 разів частіше, ніж лівого. Ці коливання багато в чому залежать від профілю клінік і лікарняних відділень, матеріал яких використовували автори. Особливо часто апоплексія правого яєчника спостерігається в хірургічних стаціонарах. А. А. Васильєв (1959) і деякі інші автори пояснюють велику частоту правобічних оваріальних апоплексією впливом запального зміненого апендикса.
Ми вважаємо, що причиною може бути більш рясне кровопостачання правого яєчника, так як права яєчникова артерія відходить безпосередньо від аорти, а ліва - від ниркової артерії. Мабуть, цим же визначаються і великі величина і вага правого яєчника і його більш розвинена лімфатична система.
Як вже говорилося, протягом менструального циклу в яєчниках жінки і в нормі періодично відбуваються крововиливи: при овуляції - в Грааф фолікул, перед менструацією або під час неї - в жовте тіло. Клінічно ці крововиливи зазвичай нічим не проявляються.
Вважається, що на місці майбутнього розриву граафова фолікула в білкову оболонку яєчника майже повністю зникають кровоносні і лімфатичні судини. У зв`язку з цим скільки-небудь значного кровотечі при овуляція не наблюдается- в порожнину натекает дуже невелика кількість крові з судин сполучнотканинною оболонки фолікула (В. Ф. Снєгірьов, 1884- К. Ф. Толочина, 1897 Schroder, 1930, і ін. ). Рясна кровотеча може бути лише при розвитку варикозного розширення вен на місці розриву (спостереження Schroder, 1930 Runge, 1923). Точно так же спостерігається в нормі невеликий крововилив і в жовте тіло, а то й відбувається оплодотворенія- крововилив веде до процесу зворотного розвитку жовтого тіла і настання менструації (В. С. Груздєв, 1901- Schroder, 1930). За Runge (1923), в дітородному віці крововилив в жовте тіло - звичайне явище-в 70% випадків центральне ядро жовтого тіла під час менструації буває просякнуте кров`ю.
Морфологічна сутність апоплексією яєчника більшістю авторів (Cohn, 1913- Novak, 1917 Baumann, 1934, і ін.) Визначається як масивний крововилив в порожнину граафова фолікула з судин внутрішньої оболонки його або (що особливо часто) в жовте тіло з судин тека-лютеїнової шару і новоутворених судин лютеїнової шару. Кровоізляніе в соединительнотканную строму яєчника вважається рідкісним явищем і найчастіше розглядається як вторинне. Таким чином, між апоплексією яєчника і фізіологічними крововиливами в нього з анатомічної точки зору більшість авторів вбачають головним чином кількісне розходження.
Відповідно до таким розумінням природи апоплексією яєчника побудовані патоморфологічні класифікації. Вони засновані на визначенні джерела кровотечі всередині самого яєчника. Найбільш визнана класифікація Мартіна (Martin, 1899), який розрізняє кровотеча з: 1) лопнув фоллікула- 2) жовтого тіла-3) гематоми жовтого тіла і 4) паренхиматозное кровотеча.
М. С. Малиновський (1927), надаючи особливого значення кровотечі з внутрішньої оболонки фолікула, обмежується поділом кровотеч на паренхиматозное (обмежене) в фолікул і жовте тіло і интерстициальное (дифузне) в проміжну тканину. Pfannenstiel (1908) розрізняє розлиті і обмежені крововиливи.
Інші класифікації нічим істотним не відрізняються від наведених вище.
Описано багато випадків кровотечі з яєчника в черевну порожнину, джерелом яких вважається жовте тіло (А. І. Алмазова, 1926- М. Н. Побединський, 1926-
А. Я. Ясногородський, 1929- С. Г. Вунш, 1928- А. Барсуков, 1930 Е. Г. Баздирєв, 1937 В. П. Белуцкій, 1948- Foisie, 1942- Ю. І. Стальский, 1939- Л. В. Дуньї, 1939 Bjorkenheim, 1949 Gerstberger, 1951- Fegerl, 1952- Bravarski, 1939- С. С. Міхнов, 1939 Speroff, 1966, і ін.).
Серед оваріальних кровотеч часто зустрічаються також кровотечі, джерелом яких, на думку авторів (Г. П. Благовіщенський, 1927- М. В. Деревягина, 1935- А. Е. Мандельштамм, 1926, і ін.) Є кістозно змінені фолікули і фолікулярні кісти . Особливо часто в цій групі описуються внутрішньочеревні кровотечі з кісти жовтого тіла (Б. А. Іванов, 1936- Digonnet, 1953- А. П. Чигаріні, 1940, і ін.).
Спостерігаються апоплексії яєчника, при яких в якості джерела крововиливу розглядається Грааф фолікул (О. І. Топчієва, О. Г. Славська, 1926- Ф. Г. Рапопорт, А. Г. Кац, 1934 А. Я. Турнер- 1939- Lowen, 1948- Fielding, Leonard, 1949 Schauta, 1903 Gabriel, 1901, і ін.).
Крововиливи в старі жовті тіла, фіброзні тіла, в атрезірованного фолікули автори описують як «цікаві знахідки».
Вважаючи джерелом кровотечі той чи інший епітеліальний елемент яєчника, більшість авторів підкреслюють рідкість первинного крововиливу в строму. Л. Б. Мальцева відносить 7 спостережень до групи крововиливів з фолікула під час овуляції, але в той же час помічає, що гістологічно це було підтверджено один раз.
Автори деяких великих статистичних досліджень (Hoyt і Meigs, 1936- Weil, 1939, і ін.) Без гістологічних доказів, ділять свої спостереження в залежності від початку захворювання по відношенню до дня менструального циклу на дві групи: розрив граафова фолікула і розрив жовтого тіла.
Аналіз наших матеріалів переконує в тому, що в морфологічному відношенні між фізіологічним крововиливом і апоплексією яєчника існує не тільки кількісне, але і якісне розходження.
Незважаючи на те що апоплексія яєчника, за нашими даними, часто виникала в середні дні міжменструальної періоду, значного крововиливу в порожнину зрілого граафова фолікула під час гістологічного дослідження ми жодного разу не виявили. Найбільш значні крововиливи в цих випадках спостерігалися в жовтому тілі, а також біля нього, біля атретіческіх жовтих тіл, фіброзних тіл, кістозних фолікулів і в стромі, на віддалі від генеративних елементів.
Хвора Р., 19 років, доставлена машиною швидкої допомоги в хірургічне відділення через годину після початку захворювання з діагнозом апендициту.
Менструації нормальні. Остання менструація 14 днів тому. Хвора незаймана. Захворіла о першій годині ночі, коли з`явилися різкі болі над лоном, поступово локалізувати в правої клубової області-була нудота. У стаціонарі був поставлений діагноз гострого апендициту. Вироблено чревосечение косим розрізом в правої клубової області. У черевній порожнині виявлено червона кров. Відросток не змінений. У правому яєчнику є обширний крововилив. Яєчник видалений. Одужання гладке.
Гістологічне дослідження: в тканини яєчника є жовте тіло в стадії васкуляризация У зовнішній оболонці і тека-лютеиновая шарі жовтого тіла, а також між ними відзначаються розшаровуючі і гніздова крововиливи, розширені і заповнені кров`ю судини і капіляри. Але особливо багато крововиливів в стромі (часто далеко від жовтого тіла).
При апоплексії яєчника в передменструальному і менструальному періоді, а також при затримці менструацій далеко не завжди основні осередки крововиливів розташовуються в жовтому тілі або біля нього (хоча це буває часто). Значні крововиливу в ці періоди визначалися і біля фіброзних і жовтих тіл, атретіческіх жовтих тіл, атретіческіх фолікулів, кістозних фолікулів і т. Д. Іноді при цьому крововилив майже не зачіпало останнім жовте тіло, а в деяких випадках жовтого тіла останнього циклу в ураженому яєчнику було.
Хвора С., 34 років, доставлена машиною швидкої допомоги в хірургічне відділення через кілька годин після початку захворювання г скаргами на переймоподібні болі в правій половині живота і нудоту.
Менструації нормальні, остання почалася напередодні захворювання. Статеве життя з 15 років-НЕ вагітніла. Температура під час вступу 37,2 °, кількість лейкоцитів 11 500.
У стаціонарі поставлений діагноз: гострий апендицит, субфіксована ретроверзія матки, менструація. Через годину після надходження вироблено чревосечение косим розрізом в правої клубової області. У черевній порожнині виявлено багато крові. Відросток не змінений. Правий яєчник збільшений, з кровоточить розривом.
Праві придатки видалені. Одужання гладке.
