Клінічний перебіг - апоплексія яєчника
Відео: Лікарі борються за життя постраждалих під час збройної атаки
Г л а в а IV
КЛІНІЧНОЇ ПРОТЯГОМ
Для апоплексії яєчника характерно гостре початку захворювання-раптовий розвиток нападу має місце у переважної більшості хворих. Рідко в дні перед нападом хворі відзначають несильні тупий біль або «поколювання» в одній з пахових областей, що можна пов`язати з невеликими внутрияичникового крововиливами або посиленою гіперемією і набряком яєчника.
Як уже зазначалося, захворювання найчастіше виникає в середині між двома менструаціями, перед менструацією, під час її і після затримки менструації у жінок дітородного віку. Несподівано, часта без видимої причини, з`являється сильний біль в нижній частині живота, яку хворі визначають як найгострішу, болісну, нестерпний. За статистикою Grise і Morton (1951), сильний біль була у 39% хворих (при значному внутрішньочеревна кровотеча у більшості), за даними Н. І. Успенської (1962) - у 58% хворих. Характер болю найрізноманітніший:
постійні, приступообразні, тупі, колючі, особливо часто - переймоподібні. Більшість авторів (М. С. Цирульников, 1959- Weil, 1939 Н. Я. Погорєлова і Н. Р. Скалецька, 1963- Kaminski, 1955, і ін.) Вважають раптовий біль постійною ознакою всіх форм апоплексії яєчника. За нашими даними, майже половина хворих (в тому числі при відсутності внутрішньочеревної кровотечі) скаржилася на сильний біль в животі з іррадіацією в задній прохід, поперек, промежину, зовнішні статеві органи, підребер`ї, ногу. Аналогічні вказівки на иррадиацию болів зустрічаються у А. С. Шагідевіч і А. Д. Солоненко (1956), Н. І. Успенської (1962), К. А. Вауліна (1957) та ін. Френікус-симптом відзначається приблизно у 10% хворих, зазвичай при значному внутрішньочеревна кровотеча.
Багато хворих, крім болю, скаржаться на запаморочення і слабкість, нудоту або нудоту і блювоту. На початку нападу може бути непритомний або дурнотное стан, іноді - часте сечовипускання, позиви до дефекації, а у деяких хворих виникає головний біль. Г. Д. Онисимов (1927), А. А. Вербенко (1957), Н. І. Успенська (1962), Baumann (1934), Lowen (1948), Grise і Morton (1951), Nielsen (1945), Hoyt і Meugs (1936), McLaughlin (1940), Weil (1939) та інші автори розглядають нудоту як характерний для апоплексії яєчника ознака.
На початку захворювання можуть відзначатися явища шоку тій чи іншій мірі, викликані болем і внутрішньою кровотечею. Однак скороминучі первинний шок або його еректильна фаза, що виникають внаслідок нервнорефлекторних явищ, часто переглядають, так як зазвичай лікарі не спостерігають початок захворювання, а дізнаються про нього з анамнезу.
Температура у більшості хворих буває нормальною. В літературі повідомляється лише про поодинокі спостереженнях високої температури і то при ускладненою апоплексії яєчника, наприклад, у хворої, якій була зроблена пієлографія, - 39,4 ° (А. Ф. Златман, 1928) - у хворої після вискоблювання матки з приводу лихоманить аборту -41,5 ° (І. С. Брейді, 1952) - при апоплексії в поєднанні з гострим апендицитом і т. д. Т. Ф. Іванова (1959) наводить дані щодо субфебрильної температури (37,2-37,3 °) у 23 з 30 спостережуваних нею хворих з апоплексією яєчника. Може бути також відносна гіпотермія (Blangueron і Beclere, 1948- А. А. Вербенко, 1958).
Пульс у хворих зазвичай нечастий, ритмічний, задовільного наповнення. Дуже частий, слабкого наповнення пульс відзначається у хворих при значній крововтраті. На характер пульсу, крім кровотечі, впливають біль, непритомність, шок і інші фактори.
Мова здебільшого чистий і вологий. Обкладений і сухуватий мова спостерігається при поєднанні апоплексії яєчника і гострого апендициту.
Для апоплексії яєчника характерна значна зона хворобливості живота при пальпації, як правило, визначається з обох сторін. За нашими даними, більш ніж у половини хворих (65%) при пальпації був болючим весь живіт або його нижня частина, у інших - тільки нижня частина з одного боку. Хворобливість лише в паховій області відзначалася у окремих хворих. Генерализацию болю при пальпації живота не завжди можна було поставити в зв`язок з силою внутрішньої кровотечі і навіть взагалі з кровотечею (вона може бути і при відсутності внутрішньочеревної кровотечі). Випадки двосторонніх розривів, а також відомі з літератури випадки виявлення на операції розриву одного яєчника і не розірвалася гематоми іншого (Adomeit, 1938, і ін.) Дають підстави вважати, що іноді, особливо при незначній кровотечі в черевну порожнину, хворобливість живота з обох сторін була наслідком двосторонньої апоплексії яєчника, причому макроскопически її визначали тільки з одного боку. Ймовірно, цим же можна пояснити і ті випадки, коли велика болючість була на одній стороні живота, а макроскопічні зміни виявлялися в яєчнику протилежного боку (Р. А. Сайфутдінов, 1958- А. А. Вербенко, 1958). Таке припущення відповідає розумінню сутності апоплексії яєчника як ураження дрібних судин і капілярів судинної мережі яєчників, а не одного якого-небудь елементу яєчника, і даними гістологічних досліджень, які підтверджують це. Picand (1936) також знаходив множинні крововиливи зазвичай в обох яєчниках.
У більшій частині наших хворих в перебіг захворювання зона хворобливості живота розширювалася: перед операцією вся нижня частина живота при пальпації була болюча в 2 рази частіше, ніж при вступі. Weil також зазначає, що у більшості хворих хворобливість на початку захворювання була локальною, а потім генералізована. За Adomeit (1938), навіть при кровотечі з лівого яєчника хворобливість буває в кінцевому підсумку в одному місці: на два поперечних пальця нижче точки Мак - Бурнея або (рідше) в самій цій точці, звідки вона поширюється до середньої лінії (не переходячи її) і до симфизу. І. Л. Брауде (1952) вказує на різну ступінь хворобливості при пальпації живота над пупартової зв`язкою, Chester і Rotondi, Manisade (1936) та ін. - На переважну локалізацію болючості у симфізу, Kaminski (1955) - в нижній частині живота, ближче до середньої лінії. За Harris і Groper (1939), Weil (1939), В. I. горло енко (1954), хворобливість локалізується нижче, ніж при апендициті. Ми на підставі спостережень, можемо говорити лише про більшу хворобливості в паховій або клубової областях.
М. І. Яковлєва (1953), Adomeit (1938), А. А. Вербенко (1957) і ін. Відзначають иррадиацию болів в задній прохід, пахову область, крижі, зовнішні статеві органи, ногу. Іноді може спостерігатися гіперестезія шкіри (Д. А. Лемберг, 1937).
Nielsen (1945) говорить про різке напрузі черевної стінки, як при аппендіціте- але більшість авторів підкреслюють, що Дефанс черевних м`язів зазвичай буває слабо виражений, навіть при нестерпних болях в животі, або напруга повністю відсутня (П. С. Рабшер, 1954- М . І. Яковлєва, 1953- Л. Б. Мальцева, 1962- Д. А. Лемберг, 1937 І. С. Брейді, 1952- О. А. Наричева, 1965- Н. І. Успенська, 1962- Н. Я . Погорєлова, Н. Р. Скалецька, 1963- Blangueron, Beclere, .1948- Chester, Rotondi, 1940, і ін.). За нашими даними, напруга м`язів черевної стінки і позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга спостерігалися у Уз хворих (зазвичай при значному внутрішньочеревна кровотеча) - перитонеальні симптоми рідко були яскраво виражені, навіть при сильній хворобливості живота.
Між ступенем внутрішньочеревної кровотечі і виразністю перитонеальних явищ існує пряма залежність, проте вона непостійна. У деяких випадках при значному внутрішньочеревна кровотеча перитонеальні явища були виражені слабо або відсутні. Здуття живота буває тільки при масивних внутрішньочеревних кровотечах. Однак Г. Бутиліна (1933) спостерігав здуття живота при апоплексії яєчника у хворої, у якої не виявилося внутрішньочеревної кровотечі.
Піхвові дослідження, як правило, дозволяє встановити гінекологічну природу захворювання. Зазвичай відзначається хворобливість бічних і заднього склепінь, в легких випадках - одного з бічних склепінь. В.Ф. Снєгірьов (1884), Г. Д. Онисимов (1927) та ін. Визначали пульсацію судин в склепіннях. При зміщенні шийки матки спостерігається значна болючість. Вибухне заднього склепіння буває рідко. Матка при відсутності маткової вагітності, як правило, нормальної величини і щільності, але іноді вона дещо збільшена і набрякла. Зазвичай промацуються хворобливі, збільшені (в деяких випадках до розмірів курячого яйця) придатки матки, обмежено рухливі, з різко окресленими контурами і різної, часто нерівномірно щільною консистенцією. Дуже великого збільшення придатків матки як слідства гематоми яєчника майже не буває. Причиною великих розмірів придатків матки у цих хворих можуть бути сактосальпинкса, ретенційна (не порушена крововиливом) фолікулярна кіста яєчника, згустки крові. Промацати окремо яєчник вдається нечасто - при незначному внутрішньочеревна кровотеча і відсутності побічних змін в придатках.
Ми спостерігали у багатьох хворих кров`янисті виділення зі статевих шляхів. Як правило, вони бувають не рясна і щодо світлими. У більшості випадків кров`янисті виділення з`являлися на початку нападу, іноді за 1-2 дні до початку або через кілька годин або днів після початку. Harris і Groper (1939) вважають, що кров`янисті виділення зі статевих шляхів пов`язані з проліферацією ендометрія під впливом естрогенів.
З боку крові у більшості хворих до операції особливих відхилень не спостерігається. Помірний лейкоцитоз (до 12 000-15 000 в 1 мм 3) був у 15% хворих-лейкоцитоз до 20 000-25 000 в 1 мм 3 - в одиничних випадках, зазвичай при значній кровотечі. Подібна залежність помічена також Hoyt і Meigs (1936), Нагris і Groper (1939) та ін. Формула білої крові майже у всіх нормальная- РОЕ буває прискореною тільки у вагітних. Вміст гемоглобіну рідко буває нижче 50 од.
В анамнезі у 30% наших хворих були попередні, аналогічні за характером, але здебільшого короткочасні напади, причому хворі не завжди госпіталізувалися або зверталися до лікаря і тривалий термін після нападу відчували себе здоровими. У подібних випадках, по-видимому, внутрішньочеревна кровотеча відсутнє або було невеликим.
Grise і Morton (1951) повідомляють про такі нападах у 27% хворих, Chester і Rotondi (1940) - у 8 хворих з 52- Hoyt і Meigs (1936) - у 20 хворих з 58, McLaughlin (1940) - у 28 з 57 хворих, Н. І. Успенська (1962) - у 68 з 322 хворих і т. д. Попередні напади мали різну давність: кілька днів, місяців і навіть років.
Напад може тривати від півгодини до декількох годин (в деяких випадках всю ніч - наше спостереження), іноді він повторюється кілька разів протягом доби або кілька днів. Часто приступ припиняється тільки після лікувальних заходів-в ряді випадків хворих терміново оперують під час нападу. Chester і Rotondi на підставі аналізу 52 історій хвороби відзначають, що у всіх хворих напад тривав більше 3 годин.
Більшість авторів вказують, що клініка апоплексії яєчника не має певної картини і розвивається під виглядом інших гострих захворювань черевної порожнини, головним чином позаматкової вагітності і апендициту (Д. А. Лемберг, 1937 Bonneau, 1934- Baumann, 1934 Adomeit, 1938- А . А. Крилов, 1930 А. К. Ястребов, 1939, і ін.). У зв`язку з цим вони розрізняють дві клінічні форми оваріальних апоплексією: больову, або псевдоаппендікулярную, для якої характерний больовий синдром, що супроводжується нудотою і підвищенням температури, і анемічну, що нагадує розрив труби при позаматкової вагітності, при якій провідним симптомом є внутрішня кровотеча. Вважається, що обидві форми зустрічаються однаково часто. М. С. Цирульников (1959) виділяє ще третю форму - «змішану», що характеризується поєднанням ознак анемічній і больовий форм.
Подібне розділення в основному, мабуть, пояснюється недостатньою вивченістю апоплексії яєчника. Ми вважаємо, що класифікувати певне в генетичному і клінічному відношенні захворювання за ознаками інших захворювань нераціонально. Це призводить до недооцінки особливостей даного захворювання, до неправильної діагностики і в зв`язку з цим - до необгрунтованого лікування. Нарешті, це заважає подальшому вивченню самого захворювання.
Аналіз наших клінічних спостережень показує, що далеко не завжди апоплексія яєчника, при якій провідним симптомом був біль, нагадувала апендицит. Значне число таких хворих потрапляло в гінекологічне відділення з різними діагнозами: запалення придатків матки, перекрут кісти яєчника і особливо часто - з діагнозом позаматкової вагітності. Оперувалися ці хворі найчастіше з діагнозом позаматкової вагітності. У ряді випадків поставлений перед операцією діагноз гострого апендициту не мав достатньо об`єктивного обґрунтування. У той же час у половини хворих з діагнозом гострого апендициту при операції виявлялося значне внутрішньочеревна кровотеча.
З іншого боку, при так званій анемічній формі, при якій перед операцією ставився діагноз позаматкової вагітності, у 60% хворих на операції було встановлено нікчемне внутрішньочеревна кровотеча. Велика і помірна крововтрата була тільки у 40% таких хворих. У той же час навіть при значному внутрішньочеревна кровотеча при апоплексії яєчника не завжди визначається клінічна анемія. Отже, і при невеликій кровотечі клінічна картина апоплексії яєчника може нагадувати позаматкову вагітність і, навпаки, при великій кровотечі вона може бути схожа з картиною апендициту, а при вираженому больовому синдромі апоплексія яєчників в ряді випадків симулює як картину апендициту, так і картину інших захворювань, зокрема тієї ж позаматкової вагітності.
